Value of two indicators in predicting lateral cervical lymph node metastasis in patients with papillary thyroid carcinoma
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摘要:目的 探讨超声引导下细针穿刺洗脱液甲状腺球蛋白(FNA-Tg)及甲状腺球蛋白抗体(FNA-TgAb)的表达与甲状腺乳头状癌颈侧区淋巴结转移间的关系。方法 回顾性分析114例甲状腺乳头状癌伴超声可疑淋巴结转移患者的临床资料，将经手术病理检查确诊合并淋巴结转移的患者41例纳入转移组，其余73例纳入未转移组，同时收集37例甲状腺乳头状癌且经超声检查及手术病理检查确诊未伴淋巴结转移患者的临床资料，将其纳入阴性对照组。入组患者均经超声检查及超声引导下FNA-Tg及FNA-TgAb检测，比较超声引导下FNA-Tg及FNA-TgAb的表达，并绘制受试者工作特征(ROC)曲线。比较超声引导下FNA-Tg、FNA-TgAb单独检测和联合检测预测甲状腺乳头状癌患者颈侧区淋巴结转移的价值。结果 转移组FNA-Tg、FNA-TgAb水平高于未转移组、阴性对照组，未转移组FNA-Tg、FNA-TgAb水平高于阴性对照组，差异有统计学意义(P <0.05)。将甲状腺乳头状癌患者单独FNA-Tg、FNA-TgAb检测及FNA-Tg联合FNA-TgAb检测作为检验变量，甲状腺乳头状癌患者颈侧区淋巴结转移与否作为状态变量(1=淋巴结转移, 0=未转移)绘制ROC曲线，结果显示，单独FNA-Tg、FNA-TgAb水平检测及FNA-Tg联合FNA-TgAb检测预测甲状腺乳头状癌患者颈侧区淋巴结转移的曲线下面积(AUC)均大于0.80, 预测价值均较理想。依据ROC曲线得出单独FNA-Tg、FNA-TgAb检测的Cut-off值分别为115.959 ng/mL、9.715 IU/mL。结论 超声引导下FNA-Tg、FNA-TgAb表达与甲状腺乳头状癌患者颈侧区淋巴结转移密切相关。甲状腺乳头状癌患者术前可通过超声引导下检测FNA-Tg、FNA-TgAb水平指导甲状腺癌根治术中是否需要行淋巴结清扫术。Abstract:Objective To explore the relationships between the expressions of thyroglobulin (Tg) measurement in fine-needle aspirates(FNA-Tg), thyroglobulin antibody measurement in fine-needle aspirates (FNA-TgAb) and lymph node metastasis in cervical area of papillary thyroid carcinoma under ultrasound guidance.Methods Retrospective analysis was performed to collect the clinical data of 114 patients with papillary thyroid cancer accompanying with lymph node metastasis, among whom forty-one patients with lymph node metastasis confirmed by ultrasonography and surgical pathology were included in the metastatic group, and the remaining 73 patients were included in the non-metastatic group. Meanwhile, clinical data of 37 patients with papillary thyroid carcinoma without lymph node metastasis by ultrasonography and surgical pathology were collected and included in the negative control group. All patients included in the study were examined by ultrasound and ultrasound-guided detection of FNA-Tg and FNA-TgAb were performed. The expressions of FNA-Tg and FNA-TgAb under ultrasound guidance were compared, and receiver operator characteristic (ROC) curve was plotted. The value of ultrasound-guided detection of FNA-Tg or FNA-TgAb alone and their combined detection in predicting cervical lymph node metastasis in patients with papillary thyroid carcinoma were compared.Results The levels of FNA-Tg and FNA-TgAb in the metastatic group were higher than those in the non-metastatic group and the negative control group, and their levels in the non-metastatic group were higher than those in the negative control group (P <0.05). FNA-Tg or FNA-TgAb detection alone and FNA-TG combined with FNA-TgAb detection in patients with papillary thyroid cancer were taken as test variables, while conditions of lymph node metastasis in the cervical region of patients with papillary thyroid cancer were taken as the status variables (1=lymph node metastasis, 0=non-metastasis), the ROC curve of the subjects was drawn. ROC curve results showed that values of the area under the curve(AUC) were both higher than 0.80 by FNA-Tg or FNA-TgAb detection alone and FNA-TG combined with FNA-TgAb detection in predicting cervical lymph node metastasis in patients with papillary thyroidcancer, and the predictive values were both satisfactory. The Cut-off values of FNA-Tg or FNA-TgAb detection alone were 115.959 ng/mL and 9.715 IU/mL, respectively based on the ROC curve.Conclusion Ultrasound-guided FNA-Tg and FNA-TgAb expressions are closely related with lymph node metastasis in the cervical area in patients with papillary thyroid cancer, and the preoperative detection of FNA-Tg and FNA-TgAb levels under ultrasound guidance in patients with papillary thyroid cancer is considered to be a guidance for determining whether lymph node dissection is needed or not during radical thyroid cancer surgery.
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颈后路全椎板切除减压术常被用于治疗多节段脊髓型颈椎病(MCSM)及各种原因引起的颈椎管狭窄症等疾病。颈后路手术需行颈后部正中纵行切口，沿着棘突从两侧剥离颈后部肌肉群，该入路需剥离的肌肉较多，且静脉丛分布密集，出血多，同时椎管内操作及松质骨断面渗血等因素会使得术中出血增加，增大手术风险，并可能引起围术期出血增多，既影响患者伤口恢复，又可能造成硬膜外血肿而导致脊髓受压[1]。颈后路手术患者术后引流量较多, 常需输血来维持血红蛋白水平及血流动力学稳定，但输血可能造成病毒感染、免疫抑制、过敏及溶血等不良反应，故控制术中及术后出血非常重要。目前，临床常采用止血纱局部填塞和静脉应用氨甲环酸来控制颈后路手术围术期出血问题。氨甲环酸是一种抗纤维蛋白溶解的氨基酸，也称凝血酸，能够与纤溶酶及纤溶酶原上的赖氨酸结合部位吸附而组织纤溶酶及纤溶酶原与纤维蛋白结合，进而起到止血作用[2]。强生止血纱是由再生氧化纤维素制成，能够迅速收缩血管并吸收渗出的血液和分泌物，同时还能释放大量负离子，促进凝血酶的加速形成和激活Ⅻ因子及其他相关凝血因子，加速伤口止血及愈合[3]。本研究比较了静脉滴注氨甲环酸或局部应用止血纱对颈后路全椎板切除减压术患者围术期出血及安全性的影响效果, 现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选取2018年3月—2021年2月因脊髓型颈椎病行颈后路全椎板切除减压术的患者106例作为研究对象。纳入标准: ①临床诊断符合多节段脊髓型颈椎病, CT和MRI检查显示至少3个节段以上脊髓受压并伴有相应临床症状者; ②非手术治疗至少3个月且无效者; ③术前血红蛋白、血小板及凝血功能指标均正常者; ④无明显心、肝、肺、肾等器官功能不全者。排除标准: ①既往存在血栓病史者; ②长期服用抗凝药物者; ③伴有恶性肿瘤者; ④贫血者; ⑤伴有出血性疾病者; ⑥伴有颈椎畸形者。采用随机数字表法将患者分为氨甲环酸组(n=35)、止血纱组(n=35)和对照组(n=36)。3组患者在性别、年龄、病程、体质量指数(BMI)、Autar深静脉血栓形成风险评分、手术固定节段数、吸烟史、饮酒史、高血压病史及糖尿病病史和手术时间方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05), 具有可比性，见表 1。
表 1 3组患者一般资料比较(x±s)[n(%)]指标 对照组(n=36) 氨甲环酸组(n=35) 止血纱组(n=35) 性别 男 23(63.9) 22(62.9) 20(57.1) 女 13(36.1) 13(37.1) 15(42.9) 年龄/岁 61.1±6.5 60.7±6.9 59.5±7.1 病程/年 3.6±1.4 3.6±1.3 3.8±1.0 BMI/(kg/m2) 23.4±1.3 23.3±1.5 23.5±1.6 Autar深静脉血栓形成风险评分/分 9.3±0.9 9.3±0.9 9.2±0.6 手术固定节段数 3 12(33.3) 13(37.1) 12(34.3) 4 21(58.3) 18(51.4) 20(57.1) 5 3(8.3) 4(11.4) 3(8.6) 吸烟史 14(38.9) 13(37.1) 11(31.4) 饮酒史 20(55.6) 16(45.7) 14(40.0) 高血压病史 9(25.0) 7(20.0) 8(22.9) 糖尿病病史 7(19.4) 5(14.3) 6(17.1) 手术时间/min 165.8±26.1 168.7±27.9 169.9±25.5 BMI: 体质量指数。 1.2 方法
3组患者均行全身麻醉，气管插管后取俯卧位，头部固定于支架上。常规消毒铺巾后，于颈后部正中行纵行切口，逐层分离皮肤及皮下软组织。显露手术节段的颈椎棘突尖部，沿着棘突两侧及椎板分离两侧椎旁肌。不剥离C3头侧椎板和棘突，保留C6/C7椎板上缘的肌肉韧带复合体。用咬骨钳去除手术节段颈椎棘突，采用磨钻去除椎管内侧缘的背侧部分皮质，采用超薄枪钳切除手术节段的颈椎全椎板, C3及C6/C7仅切除部分椎板，保留棘突。采用Magerl技术进行侧块螺钉固定，螺钉进点在侧块中点内上2~3 mm, 向上倾斜与上关节突关节面平行，向外倾斜25°, 螺钉贯穿前后骨皮质，尖端位于关节突前面的上外侧。选择合适长度的螺钉进行固定。两侧植入合适长度的预弯连接棒并用螺帽固定，矫正至正常颈椎生理曲度。用抗生素盐水冲洗伤口，放置引流管1根，逐层缝合并关闭伤口。
氨甲环酸组术后静脉滴注氨甲环酸氯化钠注射液100 mL(含氨甲环酸0.5 g), 1次/d, 治疗3 d。止血纱组术中冲洗结束后将止血纱放置于松质骨表面、肌肉断面等部位。对照组围术期不进行任何特殊止血处理。3组患者术后常规接受补液、抗感染、脱水等对症治疗，术后指导患者行双下肢肌肉等长收缩锻炼，引流管拔除前每天进行1次双下肢气压治疗。当患者引流量少于每日50 mL时，拔除引流管。颈托固定4周。
1.3 观察指标
1.3.1 一般资料
性别、年龄、病程、BMI、Autar深静脉血栓形成风险评分、手术固定节段数、吸烟史、饮酒史、高血压病史、糖尿病病史和手术时间。
1.3.2 失血量及引流量
① 总失血量，根据Gross方程和Nadler方程，通过患者身高、体质量及红细胞压积计算。②显性失血量，为术后总引流量与术中失血量之和。③隐性失血量，为总失血量与显性失血量之差。④术中失血量，根据负压吸引桶中的净血液量加带血纱布共同统计得出，每块带血纱布浸透计50 mL。
1.3.3 血常规及凝血功能指标
检测并记录术前及术后3 d时患者血红蛋白、红细胞压积、血小板、凝血酶原时间(PT)、D-二聚体、部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(Fib)水平。
1.3.4 血清炎性指标及输血情况
检测并记录3组患者术前及术后3 d时的白细胞、中性粒细胞百分比、C反应蛋白水平。记录术中及术后输入悬浮红细胞的总量。
1.3.5 并发症
观察患者术后下肢静脉血栓、肺栓塞、心肌缺血、缺血性脑病、伤口感染、脑脊液漏等并发症发生情况。
1.4 统计学处理
采用SPSS 20.0统计学软件分析数据，计量资料以(x±s)表示, 2组间比较采用t检验，多组间比较采用方差分析，计数资料以[n(%)]表示，比较采用卡方检验, P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 失血量和引流量比较
止血纱组、氨甲环酸组的总失血量、显性失血量、隐性失血量和术后总引流量均少于对照组，且止血纱组的总失血量、显性失血量、隐性失血量和术后总引流量少于氨甲环酸组，差异有统计学意义(P < 0.05)。3组患者术中失血量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表 2。
表 2 3组患者失血量和引流量比较(x±s)mL 指标 对照组(n=36) 氨甲环酸组(n=35) 止血纱组(n=35) 总失血量 590.4±32.4 512.5±19.2* 404.2±32.3*# 显性失血量 503.6±27.1 436.9±18.6* 352.7±32.4*# 隐性失血量 86.9±9.3 75.7±6.3* 51.5±4.3*# 术中失血量 228.1±18.6 230.1±17.1 231.8±23.6 术后总引流量 275.6±17.1 206.8±19.3* 120.8±18.6*# 与对照组比较, * P < 0.05; 与氨甲环酸组比较, #P < 0.05。 2.2 术前及术后血常规及凝血功能指标比较
术前, 3组血红蛋白、红细胞压积、血小板、D-二聚体、PT、APTT、Fib水平比较, 差异无统计学意义(P>0.05)。术后3 d时, 3组患者血红蛋白水平均低于术前，差异有统计学意义(P < 0.05), 但3组血红蛋白水平差异无统计学意义(P>0.05)。术后3 d时，对照组红细胞压积水平低于术前，差异有统计学意义(P < 0.05), 3组红细胞压积水平差异无统计学意义(P>0.05)。术后3 d时, 3组患者血小板水平均低于术前，但氨甲环酸组、止血纱组血小板水平高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。术后3 d时, 3组D-二聚体、Fib水平高于术前，且氨甲环酸组D-二聚体、纤维蛋白原水平高于对照组、止血纱组，差异有统计学意义(P < 0.05)。术后3 d时，对照组、止血纱组APTT均长于术前且长于氨甲环酸组，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 3。
表 3 3组患者术前及术后血常规及凝血功能指标比较(x±s)指标 时点 对照组(n=36) 氨甲环酸组(n=35) 止血纱组(n=35) 血红蛋白/(g/L) 术前 126.5±9.4 125.4±8.6 127.0±8.8 术后3 d 112.9±6.1* 110.8±7.4* 116.7±8.5* 红细胞压积/% 术前 37.8±4.2 37.5±3.9 37.3±4.3 术后3 d 33.4±3.8* 34.6±4.5 35.9±3.7 血小板/(×109/L) 术前 178.4±20.9 180.6±22.7 179.2±23.4 术后3 d 146.6±17.3* 160.3±19.7*# 161.7±20.2*# D-二聚体/(mg/mL) 术前 0.2±0.1 0.1±0.1 0.2±0.1 术后3 d 0.4±0.1* 0.9±0.2*# 0.4±0.1*△ PT/s 术前 13.1±1.7 13.2±1.9 13.0±1.8 术后3 d 13.9±1.8 13.4±1.6 13.7±1.7 APTT/s 术前 27.8±2.2 27.1±1.9 28.1±2.1 术后3 d 32.4±2.1* 27.5±1.6# 30.7±1.8* Fib/(g/L) 术前 2.9±0.3 3.0±0.3 2.9±0.4 术后3 d 4.5±0.8* 5.5±1.3*# 4.6±0.9*△ PT: 凝血酶原时间; APTT: 部分凝血活酶时间; Fib: 纤维蛋白原。
与术前比较, * P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05; 与氨甲环酸组比较, △P < 0.05。2.3 血清炎性指标及输血情况比较
术后3 d时, 3组白细胞、中性粒细胞百分比、C反应蛋白水平均高于术前，差异有统计学意义(P < 0.05), 但3组间差异均无统计学意义(P>0.05)。3组输血情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表 4。
表 4 3组血清炎性指标及输血情况比较(x±s)[n(%)]指标 时点 对照组(n=36) 氨甲环酸组(n=35) 止血纱组(n=35) 白细胞/×109/L 术前 7.9±1.3 8.2±1.4 7.9±1.4 术后3 d 12.8±2.1* 12.7±2.4* 13.0±2.2* 中性粒细胞百分比/% 术前 61.4±6.8 60.7±6.2 62.6±6.3 术后3 d 77.2±5.9* 79.4±6.1* 78.0±5.7* C反应蛋白/(mg/L) 术前 0.7±0.1 0.8±0.2 0.7±0.2 术后3 d 9.8±1.6* 10.5±1.7* 10.4±1.6* 输血 12(33.3) 8(22.9) 4(11.4) 与术前比较, * P < 0.05。 2.4 并发症发生情况比较
3组患者术后至出院期间均未出现下肢静脉血栓、肺栓塞和心肌缺血等并发症。氨甲环酸组有2例患者出现腔隙性脑梗塞，经吸氧、补液及应用活血药物等对症治疗后症状好转。
3. 讨论
颈后路全椎板切除减压术是治疗多节段脊髓型颈椎病及各类原因引起的颈椎管狭窄症的常用术式。颈后路手术与颈前路手术的入路截然不同, 颈前路手术仅需通过肌肉间隙即可暴露术区，而颈后路手术需剥离的肌肉软组织则较多[4]。颈后路手术出血较多的主要原因为: ①颈椎后面的椎旁肌及软组织丰富，需剥离两侧椎旁肌，肌肉断面面积较大，渗血较多; ②切除椎板后松质骨面渗血较多; ③颈椎椎管内减压后静脉压力得到释放，静脉丛出血较为凶猛。颈后路手术围术期出血量增多会增大感染风险，延长卧床时间和住院时间，进而增高血栓形成等相关并发症发生率[5]。氨甲环酸的临床应用较为广泛, 其在脊柱外科手术中的止血效果已被证实。止血纱作为一种局部使用的新型止血材料，其止血效果及安全性则尚未完全明确。
氨甲环酸能够与纤溶酶及纤溶酶原上的赖氨酸结合部位吸附而组织纤溶酶及纤溶酶原与纤维蛋白结合，起到止血作用[6]。研究[7-8]表明, 氨甲环酸能够减少约30%的脊柱外科手术围术期失血和异体输血需要。止血纱由再生氧化纤维素制成，其可迅速收缩血管并吸收渗出的血液和分泌物，同时可释放大量负离子，促进凝血酶的加速形成，达到快速止血和加速伤口愈合的效果[9-11]。止血纱还具有一定的抗菌和抗感染作用，置入体内后可被体内生物酶快速分解为单糖，并在2~3周后被人体完全吸收，无细胞毒性。本研究结果显示，止血纱组和氨甲环酸组术后白细胞、中性粒细胞比例及C反应蛋白水平与对照组比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。由此表明，止血纱及氨甲环酸均未升高全身炎症因子水平。本研究还发现，止血纱组和氨甲环酸组的总失血量、显性失血量、隐性失血量及术后总引流量均少于对照组，且止血纱组的总失血量、显性失血量、隐性失血量和术后总引流量少于氨甲环酸组，差异有统计学意义(P < 0.05), 提示止血纱在术后控制止血方面优于氨甲环酸。分析原因，可能由于止血纱局部应用能够直接作用于肌肉断面血管、松质骨以及椎管内静脉丛，促使血管收缩，并可在局部直接促进凝血酶生成，激活多种凝血因子，作用方式及作用靶点较氨甲环酸更多更直接。本研究中，氨甲环酸组D-二聚体及纤维蛋白原水平高于止血纱组和对照组，差异有统计学意义(P < 0.05), 提示氨甲环酸发挥止血作用时也会带来一定的血栓风险，可加重血液的高凝状态。本研究中，氨甲环酸组2例患者出现头晕、头痛等表现，经MRI及CT检查诊断为腔隙性脑梗塞，提示临床对于血液高凝风险的患者应谨慎使用氨甲环酸[12-13]。
综上所述，止血纱应用于颈后路全椎板切除术中的止血作用及安全性均优于氨甲环酸静脉滴注，能有效减少围术期总失血量及总引流量，且不增加血栓形成风险。
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表 1 3组FNA-Tg及FNA-TgAb水平比较(x±s)
组别 FNA-Tg/(ng/mL) FNA-TgAb/(IU/mL) 转移组(n=41) 1 244.24±385.12 285.82±52.63 未转移组(n=73) 256.54±158.46*# 17.52±10.23*# 阴性对照组(n=17) 14.27±2.15* 13.36±2.05* FNA-Tg: 细针穿刺洗脱液甲状腺球蛋白; FNA-TgAb: 细针穿刺洗脱液甲状腺球蛋白抗体。
与转移组比较, *P <0.05; 与阴性对照组比较, #P <0.05。
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表 2 各指标预测甲状腺乳头状癌患者颈侧区淋巴结转移的效能分析结果
指标 AUC AUC的95%CI 标准误 p Cut-off值 特异度 敏感度 约登指数 FNA-Tg/(ng/mL) 0.893 0.815~0.971 0.040 < 0.001 115.959 0.945 0.976 0.921 FNA-TgAb/(IU/mL) 0.924 0.865~0.983 0.030 < 0.001 9.715 0.918 0.976 0.894 FNA-Tg联合FNA-TgAb 0.947 0.897~0.997 0.025 < 0.001 - 0.849 0.976 0.825 AUC: 曲线下面积; FNA-Tg: 细针穿刺洗脱液甲状腺球蛋白; FNA-TgAb: 细针穿刺洗脱液甲状腺球蛋白抗体。
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