Analysis in correlations between thromboelastography and routine coagulation test indexes in patients with acute myocardial infarction
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摘要:目的 分析急性心肌梗死患者常规凝血试验指标与血栓弹力图参数的相关性。方法 选取100例急性心肌梗死患者为研究组，另选取同期100例健康志愿者为对照组。比较2组常规凝血试验指标及血栓弹力图参数，并分析二者间的相关性。结果 研究组凝血酶时间长于对照组，纤维蛋白原水平高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。研究组凝血反应时间（R值）、血凝块形成时间（K值）短于对照组，血凝块形成速率（α值）、血凝块形成后最大振幅（MA值）高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间与血栓弹力图R值呈正相关，与K值无相关性，与α值、MA值呈负相关；凝血酶时间、纤维蛋白原与K值呈负相关，与α值、MA值呈正相关，同时纤维蛋白原与R值呈负相关。结论 急性心肌梗死患者的常规凝血试验指标与血栓弹力图参数存在显著相关性，在血栓弹力图基础上结合常规凝血试验指标的指导效果更好。Abstract:Objective To analyze the correlations between routine coagulation test indexes and thromboelastography parameters in patients with acute myocardial infarction.Methods Totally 100 patients with acute myocardial infarction were selected as study group, while another 100 healthy volunteers in the same period were selected as control group. The routine coagulation test indexes and thromboelastography parameters were compared between two groups, and the correlation between the two methods was analyzed.Results The thrombin time of the study group was significantly longer, and fibrinogen level of the study group was significantly higher than that of the control group (P < 0.05). The coagulation reaction time (R value) and clot formation time (K value) of the study group were significantly shorter than those of the control group, while the clot formation rate (α value) and the maximum amplitude (MA) after clot formation were higher than those in the control group (P < 0.05). Prothrombin time and activated partial thromboplastin time were positively correlated with R value and negatively correlated with MA value and α value of thromboelastography, but had no correlations with K value. Thrombin time and fibrinogen were negatively correlated with K value and positively correlated with α value and MA value, and at the same time, fibrinogen was negatively correlated with R value.Conclusion There are significant correlations between routine coagulation test indexes and thromboelastography parameters in patients with acute myocardial infarction. The guidance effect of combining routine coagulation test indexes with thromboelastography is better.
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脑卒中是指多种原因导致脑血管受损，局部脑组织损伤的急性脑血管疾病，可造成机体神经功能损伤，引发肢体功能障碍[1]。经早期积极治疗后，部分患者可获得良好预后，但部分患者仍会残留不同程度和类型的后遗症，其中以偏瘫最为常见，研究指出30%~50%的患者脑卒中后3个月内存在偏瘫障碍[2]。临床以运动疗法、作业疗法、减重步行训练等常规康复训练对脑卒中后偏瘫患者进行干预，虽可在一定程度上促进患者肢体功能恢复，但康复周期较长，疗效并不十分理想[3]。针灸是中医学的康复治疗手段，对具有疏通经脉、补气养血、调和阴阳等作用，且具有低成本、操作简单等特点，随着中医理论的不断发展，其在脑卒中患者中已应用广泛且疗效显著[4]。研究[5]报道，“扶正补土”针灸法可疏经通络，还能平衡患者机体内的脏腑阴阳，有利于促进患者康复。鉴于此，本研究采用中西医结合的方法治疗脑卒中后偏瘫患者，观察临床疗效，为临床提供新的思路。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选取2019年3月—2020年3月86例脑卒中后偏瘫患者为研究对象。纳入标准: ①符合相关指南[6]中关于脑卒中的诊断标准者; ②所有患者为首次发病，发病时间为6个月内，一侧或双侧残留肢体障碍者; ③患者或家属均知情同意。排除标准: ①当前为急性昏迷患者; ②患者出现脑外伤、骨折等导致肢体障碍; ③有心、肝、肺及肾脏等疾病者; ④精神疾病者; ⑤晕针者; ⑥无法配合本研究者。按照患者入院顺序并通过计算机建立随机数字表，将患者分为观察组和对照组，每组43例。观察组男26例，女17例; 年龄(61.75±9.63)岁; 病程(2.36±0.48)个月; 左侧24例，右侧19例。对照组男28例，女15例; 年龄(62.18±10.14)岁; 病程(2.24±0.37)个月; 左侧25例，右侧18例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会审批通过。
1.2 治疗方法
2组均给予基础治疗包括抗血小板聚集、保护脑神经、营养支持、调脂等，另外根据患者具体情况采取对症处理，即降颅内压、抗感染、纠正水电解质紊乱及控制血压、血糖等。
对照组采取现代康复训练治疗。除了常规协助患者日常翻身训练、肢体摆放正确、活动关节外，给予患者坐站位静态平衡训练、改良站立位重心转移训练、核心肌群训练等。(1) 坐站位静态平衡训练: 分为3级，第1级为坐、站及单腿站立为主的静态训练，第2级为转体平衡训练、重心转移训练、伸展反应性训练等动态训练，第3级为在外力作用下，保持平衡能力的其他动态训练, 1次/d, 20 min/次。(2) 改良站立位重心转移训练: 指导患者健侧膝关节屈曲、足部平放于10 cm高的训练凳上且足底完全踩实，另外患侧膝关节伸直、足尖朝前，治疗师处于患者患侧，并使用自身膝关节对患者患侧膝关节进行控制，同时以双手对患者躯干与骨盆予以控制，通过语言指示患者将重心向患侧移动且维持数秒，然后回到中立位置; 再取患者站立位，嘱其将上肢主动朝各个方向伸展以及躯干朝各个方向旋转与倾斜，并指导患者进行肩关节屈曲、十指交叉握手等动作，且指导患者上肢带动躯干从中立位向患侧平移约30 °以及重心从中立位向患侧移动、保持10 s后回到中立位; 10 min/次, 1次/d。(3) 核心肌群训练: ①平卧位的腰背肌控制训练。指导患者双下肢屈曲，并将双脚放在治疗床面，嘱其抬臀与腰部，让身体处于一条直线且维持5 s, 然后放下，且治疗师需要根据患者具体情况而给予其辅助; ②仰卧位躯干旋转训练。指导患者双手交叉前臂伸直上举，然后将一侧肩部逐渐抬起向对侧旋转; ③仰卧位球腹部训练: 将训练球置于患者脚踝部生理弯曲的下方，并指导患者将双臂交叉放在前胸，向上抬起躯干并同地面保持一定距离，慢慢返回; ④平衡垫站立训练。指导患者双足站在平衡垫上且维持平衡状态，治疗师根据患者具体平衡状况逐渐增加难度，按照双足睁眼、闭眼及健侧单足睁眼、闭眼的顺序; 上述核心肌群训练共30 min/次, 1次/d。以上坐站位静态平衡训练、改良站立位重心转移训练、核心肌群训练每天完成1次，共1 h, 5次/周，共训练8周。
观察组采用现代康复训练联合“扶正补土”针灸法治疗。现代康复训练同对照组，“扶正补土”针灸法具体包括: ①针刺: 健侧卧位，针刺部位常规消毒，采用0.3 mm×40.0 mm华佗牌毫针(苏州医疗用品厂有限公司)选取百会穴、神庭穴及患侧肩髃、肩髎、合谷、曲池、外关、三阴交、手三里、委中、足三里、阴陵泉、太渊、悬钟等穴位，其中百会穴、神庭穴平刺0.5寸，太渊、合谷、悬钟直刺0.5寸，外关、手三里直刺1.0寸，肩髃、肩髎、曲池、三阴交、委中、足三里、阴陵泉直刺1.5寸，行提插捻转手法，直至得气，指导患者按照导气法进行呼吸，出针后按压针孔使其自然封闭, 1次/d, 每次留针30 min。②艾灸: 选取气海、关元及脾俞、肝俞、肾俞等穴位。首先，取仰卧位，采用直径1.8 cm(蕲春艾长寿中药材有限公司，规格1.8 cm×20.0 cm)的艾条及单孔艾灸盒于气海、关元穴施灸30 min, 艾灸温度以患者皮肤感觉到明显温热为宜; 然后取俯卧位，选择双侧脾俞、肝俞、肾俞穴位，灸法与之前相同。每周连续5次，休息2 d, 共治疗8周。
1.3 观察指标
美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)[7-8]评分: 治疗前1 d、治疗8周后对2组NIHSS评分进行评价, 42分为满分，分数与严重程度成正比。核心肌群功能: 2组治疗前1 d、治疗8周后采用姿势控制量表(PASS)[9]评价患者的核心肌群功能，总分36分，评分越高代表姿势控制能力越好。平衡能力: 治疗前1 d、治疗8周后，采用Berg平衡量表(BBS)[10]评估2组患者平衡能力，总得分56分，得分与平衡功能呈正比。临床疗效: 治疗8周后，参照《脑卒中的康复评定和治疗》[11]评估临床疗效，显效: 患者肌力>4级，患者症状消失或明显改善，已达到生活自理能力标准; 有效: 肌力2~4级，患者症状有一定程度改善，基本达到生活自理; 无效: 均未达到上述标准。总有效率=显效率+有效率。记录患者头晕、皮肤过敏及胃肠道反应等发生情况。
1.4 统计学分析
采用SPSS 24.0软件对数据进行统计学分析。符合正态分布、方差齐性的计量资料用均数±标准差表示，组间比较行独立样本t检验，组内比较行配对t检验; 计数资料以[n(%)]表示，组间比较行χ2检验，若有理论频数为1~5时，则采用连续校正卡方检验。P < 0.05表明差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 神经功能缺损和核心肌群功能比较
与治疗前相比, 2组治疗后的NIHSS评分均降低，且观察组较对照组更低，差异有统计学意义(P < 0.05)。2组治疗后PASS评分较治疗前高，且观察组高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 1。
表 1 2组NIHSS评分和PASS评分比较(x±s)分 组别 n NIHSS评分 PASS评分 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 观察组 43 24.30±2.23 9.35±1.49*# 21.77±2.65 31.02±2.44*# 对照组 43 23.74±2.51 11.21±1.25* 21.33±2.49 28.49±2.67* 与治疗前比较, *P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。 2.2 平衡能力比较
治疗后, 2组BBS评分较治疗前高，且观察组高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 2。
表 2 2组BBS评分比较(x±s)分 组别 n 治疗前 治疗后 观察组 43 26.14±2.26 41.35±3.72*# 对照组 43 25.86±2.33 38.28±3.35* 与治疗前比较, *P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。 2.3 疗效比较
观察组治疗总有效率较对照组高，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 3。
表 3 疗效比较[n(%)]组别 n 显效 有效 无效 总有效 观察组 43 23(53.49) 18(41.86) 2(4.65) 41(95.35) 对照组 43 19(44.19) 16(37.21) 8(18.60) 35(81.40)* 与对照组比较, *P < 0.05。 2.4 不良事件发生率比较
观察组恶心2例，不良事件发生率为4.65%; 对照组恶心呕吐1例，不良事件发生率为2.33%; 2组不良事件发生率比较，差异无统计学意义(P=1.000)。
3. 讨论
偏瘫是脑卒中最为常见的后遗症，临床采用的常规康复训练、核心肌群训练、平衡训练等现代康复训练可促进患者康复，但耗时较长，整体康复效果仍有待提升[12-13]。中医学认为，脑卒中病位在脑，主要为肝肾脾阴阳失调，肺脏功能紊乱，气血运行不畅，气逆而上，或正气亏虚、风邪入中、痰瘀阻络、气血逆乱犯于脑而致病，多为本虚标实之证，故以扶正培土、舒筋活络、通利关节、行气活血等为治疗原则[14]。针灸是中国传统中医学的特色疗法之一，具有通筋活络，调节五脏六腑之经脉、气血，调整全身阴阳平衡的功效。
本研究结果显示，观察组治疗后NIHSS评分低于对照组, PASS评分、BBS评分及治疗总有效率均高于对照组，提示对脑卒中后偏瘫患者采用“扶正补土法”针灸联合现代康复训练，能有效改善患者神经功能、核心肌群功能及平衡能力，疗效确切。本研究结果还显示，两者联合具有较高的安全性。本研究的“扶正补土”针灸疗法中，主要选取督脉、任脉、大肠经等穴位进行针刺与艾灸，其中针刺百会、神庭穴可醒脑开窍，调节全身阴阳平衡，针刺肩髃、肩髎以疏经通络、通利关节，针刺外关、合谷以舒经活络、活筋利节，针刺手三里、曲池以调气血、活络养筋、利关节，针刺三阴交以滋阴补肾、调和气血，针刺委中以利关节、通筋脉，针刺足三里穴以调补肝、脾、肾三经气血及行气活血、疏经通络。针刺以上穴位能起到疏通经脉、活血疏筋、调和脏腑及通利关节之效，而配以艾灸双侧脾俞、肝俞、肾俞穴位有健脾培元、固精壮阳、补益肝肾之效，艾灸气海、关元穴有壮元补气、温脾补肾之效，艾灸以上穴位可补益气血、平衡脏腑、健脾补肾、培元固气。“扶正补土”针灸疗法，首选针刺刺激肢体穴位，疏通患侧肢体经脉，同时联合脾胃经穴可增强机体肌肉协调能力，艾灸气海、关元、肝俞、脾俞、肾俞可振奋阳气、调和气血，针刺与艾灸结合共奏扶正驱邪、疏筋活络、调和肺腑、调气养血等功效[15-16]。
研究[17]显示，核心肌群能够把控人体运动方向，同时还能对抗外来压力，有利于人体整个脊柱的姿势维持与控制。“扶正补土”针灸法中，针刺三阴交、足三里、阴陵泉等穴位可直刺核心肌群，提高核心肌群的感觉能力和稳定性，促进肌肉力量，协调肌群运动能力的恢复，进而促进肢体功能恢复[18]。现代医学研究[19]表明，针刺肩髃、曲池、百会等穴位，可激发患侧肢体末梢神经的苏醒，进而增加感觉神经传入，机体通过刺激中枢神经细胞，进而导致轴突与树突连接再生，增大脑血流灌注量，促使脑卒中后偏瘫患者神经功能的恢复。既往研究[20]表明，针灸双侧肝俞、肾俞、脾俞穴能有效改善脑卒中偏瘫患者的平衡功能。艾灸气海、关元等穴位，能改善躯干周围循环状态和血液循环，继而提升平衡能力。
本研究创新之处在于分析了“扶正补土法”针灸在脑卒中后偏瘫患者康复中的作用，明确了其应用效果，为临床制订更加合适、高效的中西医结合治疗方案提供了选择方向。
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表 1 2组常规凝血试验指标比较(x±s)
组别 凝血酶原时间/s 活化部分凝血活酶时间/s 纤维蛋白原/(g/L) 凝血酶时间/s 研究组(n=100) 10.25±0.62 25.16±1.57 2.16±0.59* 20.11±0.52* 对照组(n=100) 10.26±0.81 25.48±1.04 1.45±0.28 17.62±1.97 与对照组比较, *P < 0.05。 
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表 2 2组血栓弹力图参数比较(x±s)
组别 R值/min K值/min α值/° MA值/mm 研究组(n=100) 4.12±0.28* 0.92±0.18* 75.25±1.69* 74.62±2.09* 对照组(n=100) 6.73±0.75 1.99±0.35 66.52±4.27 63.56±3.55 R值: 凝血反应时间; K值: 血凝块形成时间; α值: 血凝块形成速率; MA值: 血凝块形成后最大振幅。与对照组比较, *P < 0.05。
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表 3 常规凝血试验指标与血栓弹力图参数的相关性分析
项目 R值 K值 α值 MA值 r P r P r P r P 凝血酶原时间 0.142 0.001 0.215 0.305 -0.362 0.001 -0.299 0.021 活化部分凝血活酶时间 0.487 0.001 0.238 0.254 -0.298 0.001 -0.187 0.035 纤维蛋白原 -0.325 0.024 -0.541 0.001 0.625 0.002 0.788 0.001 凝血酶时间 -0.228 0.067 -0.551 0.001 0.749 0.001 0.878 0.001
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