Analysis in clinical features of acute pontine infarction patients with imaging manifestation as "pontine hemisection sign"
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摘要:目的 探讨影像学表现为“脑桥半切征”的急性脑桥梗死患者的临床特征、病因及预后。方法 收集影像学表现为“脑桥半切征”的11例急性脑桥梗死患者的临床资料，结合文献回顾性分析其临床表现、影像学特征、病因以及预后。结果 11例急性脑桥梗死患者核磁共振成像(MRI)形态学均表现为“脑桥半切征”。患者均为急性起病，平均年龄(72.64±8.26)岁，危险因素以高血压病、糖尿病及高脂血症为主。11例患者临床症状均表现为病灶对侧肢体瘫痪和构音障碍，伴有对侧偏身感觉减退5例，中枢性面瘫8例，中枢性舌瘫7例，眩晕或头晕5例，眼震4例以及共济失调3例。11例患者出院时美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分为(4.91±2.54)分。所有患者MRI检查均显示病灶累及脑桥腹前内侧区，其中3例合并累及前外侧区。3例患者磁共振血管造影(MRA)检查发现存在椎基底动脉重度狭窄或闭塞。结论 “脑桥半切征”是急性脑桥梗死的一种特殊影像学征象，典型临床表现为突发起病的对侧肢体瘫痪、构音障碍及中枢性面瘫，可伴有眩晕和眼震等症状，其主要病因机制为基底动脉分支病变和大动脉闭塞性疾病，多数患者临床预后较好。Abstract:Objective To investigate the clinical features, etiology and outcomes of acute pontine infarction patients with imaging manifestation as "pontine hemisection sign".Methods Clinical materials of 11 acute pontine infarction patients with imaging manifestation as "pontine hemisection sign" were collected, and their clinical manifestations, imaging features, etiology and outcomes were retrospectively analyzed based on literature review.Results The morphology of magnetic resonance imaging (MRI) in 11 patients with acute pontine infarction showed "pontine hemisection sign". All the patients were acute onset, with an average age of (72.64±8.26) years old, and the main risk factors were hypertension, diabetes and hyperlipidemia. The clinical symptoms of 11 patients were contralateral limb paralysis and dysarthria, accompanied by contralateral hemiparesis in 5 cases, central facial paralysis in 8 cases, central lingual paralysis in 7 cases, vertigo or dizziness in 5 cases, nystagmus in 4 cases and ataxia in 3 cases. The mean National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) score of 11 patients at discharge was (4.91±2.54) points. MRI examination of all patients showed that the lesions involved the ventral, medial and medial areas of pons, of which 3 cases involved the anterolateral area. Severe stenosis or occlusion of vertebrobasilar artery was found in 3 patients by magnetic resonance angiography (MRA).Conclusion "Pontine hemisection sign" is a special imaging sign of acute pontine infarction, the typical clinical manifestations are sudden onset contralateral limb paralysis, dysarthria and central facial paralysis, which can be accompanied by symptoms such as vertigo and nystagmus. Its main etiological mechanism is basilar artery branch degeneration and large artery occlusive disease, and most patients have a good clinical prognosis.
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近年来, 随着新生儿抢救技术水平的不断提高，新生儿窒息发生率有所下降，但是新生儿窒息后持续性肺动脉高压(PPHN)的发生率却有所上升。全面分析新生儿窒息复苏后发生PPHN的影响因素，可为制定合理的预防措施提供依据[1-2]。本研究探讨新生儿窒息复苏后发生PPHN的相关因素及预防措施，现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选取2013年10月—2018年10月本院接收的63例新生儿窒息患儿。纳入标准: 所有患儿均为窒息复苏的新生儿。排除标准: ①严重肝功能或者肾功能损害的患儿; ②严重心脑疾病的患儿; ③其他先天性畸形患儿; ④日龄超过33 d的患儿。排除13例患儿，共有50例窒息患儿纳入本研究。将新生儿窒息复苏后动脉导管前(右桡动脉)与动脉导管后(左桡动脉)的血氧分压[p(O2)]差值>15 mmHg者设为肺动脉高压组，共16例; 差值< 15 mmHg者为非肺动脉高压组，共34例。肺动脉高血压组中男9例，女7例; 平均日龄(18.90±0.80) d; 出生体质量1 276~3 964 g, 平均(2 621.50±10.30) g。非肺动脉高压组中p(O2)差值为5~15 mmHg者20例, p(O2)差值< 5 mmHg者14例; 男18例，女16例; 平均日龄(18.20±0.60) d; 出生体质量1 241~3 987 g, 平均(2 614.40±10.20) g。2组患儿性别、日龄和出生体质量等基础资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2 方法
对所有患儿的基本资料进行回顾性分析，包括日龄、性别、出生体质量、低血压、低血糖、低体温、复苏抢救方式和血气pH值等情况，进行综合的整理与归纳。50例窒息患儿入院后均密切监测生命体征及动脉导管前(右桡动脉)与动脉导管后(左桡动脉)的p(O2)差值，直至痊愈出院，维持心率、呼吸、血压、体温等生命体征的稳定，及时监测血糖、血气分析，保持内环境的稳定，肠内外营养保证热卡供给。
1.3 观察指标
1.3.1 PPHN的诊断
彩色多普勒超声心动图是诊断PPHN的最重要手段，也广泛用于PPHN治疗效果的评估。临床上也可以根据患儿动脉导管前(右桡动脉)与动脉导管后(左桡动脉)的p(O2)差值超过15 mmHg诊断为PPHN[3]。由于本院条件的限制，作者根据患儿动脉导管前(右桡动脉)与动脉导管后(左桡动脉)的p(O2)差值超过15 mmHg及临床上有症状即诊断为PPHN。
1.3.2 PPHN的相关因素
包括患儿的日龄、性别、出生体质量、复苏抢救方式、血气pH值、低血压、低血糖、低体温。对上述因素详细记录及对相应的检测结果进行整理与归纳。
1.3.3 PPHN的预防效果评价
将20例动脉导管前(右桡动脉)与动脉导管后(左桡动脉)的p(O2)差值在5~15 mmHg但未达到PPHN诊断标准且有青紫、呼吸急促的患儿随机分为常规治疗组10例与干预组10例。前者给予限制液量、高浓度吸氧等常规处理; 后者在常规处理的基础上预防性应用米力农扩张肺动脉，其中6例动脉导管前(右桡动脉)与动脉导管后(左桡动脉)的p(O2)差值基本消失(< 5 mmHg), 且临床症状消失; 3例仍有动脉导管前(右桡动脉)与动脉导管后(左桡动脉)的p(O2)差值，但差值变小; 1例患儿经治疗后动脉导管前(右桡动脉)与动脉导管后(左桡动脉)的p(O2)差值>15 mmHg, 临床症状明显。预防效果评价: 十分有效: 动脉导管前(右桡动脉)与动脉导管后(左桡动脉)的p(O2)差值基本消失(< 5 mmHg), 患儿青紫消失、呼吸平稳; 有效: 动脉导管前(右桡动脉)与动脉导管后(左桡动脉)的p(O2)差值变小但仍有差异，患儿青紫及呼吸急促有好转; 无效: 动脉导管前(右桡动脉)与动脉导管后(左桡动脉)的p(O2)差值>15 mmHg, 患儿青紫严重，呼吸费力，需高频机械通气、口服西地那非和或吸入一氧化氮(NO)。以十分有效+有效计算总有效率。
1.4 统计学处理
使用SPSS 19.0统计软件对统计数据进行处理，计数资料使用χ2检验，计量资料使用配对t检验, P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 新生儿窒息复苏后发生PPHN的单因素分析
性别不是新生儿窒息复苏后发生PPHN的影响因素(P>0.05), 而日龄、出生体质量、血糖、血压、体温、复苏抢救方式和血气pH值是新生儿窒息复苏后发生PPHN的影响因素(P < 0.05)。见表 1。
表 1 新生儿窒息复苏后发生PPHN的单因素分析(x±s)[n(%)]因素 肺动脉高压组(n=16) 非肺动脉高压组(n=34) 性别 男 9(56.25) 18(52.94) 女 7(43.75) 16(47.06) 日龄 < 5 d 15(93.75)* 19(55.88) ≥5 d 1(6.25)* 15(44.12) 低血压 是 12(75.00)* 9(26.47) 否 4(25.00)* 25(73.53) 低血糖 是 12(75.00)* 14(41.18) 否 4(25.00)* 20(58.82) 低体温 是 10(62.50)* 7(20.59) 否 6(37.50)* 27(79.41) 复苏抢救方式 鼻导管吸氧 2(12.50)* 21(61.76) 气囊加压给氧 14(87.50)* 13(38.24) 平均出生体质量/g 2 614.39±10.24* 2 621.46±10.27 平均血气pH值 6.92±0.27* 7.05±0.32 与非肺动脉高压组比较, *P < 0.05。 2.2 20例非肺动脉高压组患儿预防PPHN治疗措施的总有效率比较
10例干预组患儿在限制液量、高浓度吸氧等常规处理基础上预防性应用米力农扩张肺动脉，与常规组比较，总有效率差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 2。
表 2 干预组与常规组患儿预防治疗措施的总有效率比较[n(%)]组别 n 十分有效 有效 无效 总有效 干预组 10 6(60.00) 3(30.00) 1(10.00) 9(90.00)* 常规组 10 2(20.0) 4(40.00) 4(40.00) 6(60.00) 与常规组比较, *P < 0.05。 3. 讨论
新生儿窒息是临床产科妊娠期间的常见现象。通常情况下，新生儿窒息是指在产妇生产前、生产时或生产后，在多种病因的影响下导致患儿出现宫内、分娩过程中的呼吸障碍和循环障碍现象[4-5]。临床中对新生儿窒息的处理普遍采用复苏抢救，即快速对患儿窒息状态进行评估，初步对患儿进行保暖、体位和吸引呼吸道及擦干、刺激复苏，然后根据患儿的情况对其进行正压通气、胸外心脏按压及药物等进一步复苏治疗。然而，受诸多外在因素与客观因素的影响，新生儿窒息复苏后的PPHN发生率偏高[6-7]。有研究[8-9]指出，新生儿窒息后发生PPHN的影响因素包括患儿的出生体质量、血气pH值、血压与体温等。
一般来说，新生儿窒息复苏后，可能会受诸多因素的影响，导致患儿出现PPHN现象[10-11]。本研究结果显示, 16例窒息复苏后发生PPHN的患儿中，男性占56.25%, 与34例窒息复苏后未发生PPHN的男性患儿占比(52.94%)差异不大，说明性别并不会影响新生儿持续性肺动脉高压的发生。日龄方面，肺动脉高压组日龄未超过5 d的患儿占比高达93.75%, 非肺动脉高压组日龄未超过5 d的患儿占比55.88%, 表明日龄越短的患儿发生PPHN的概率越高。血压方面，肺动脉高压组低血压患儿占比75.00%, 非肺动脉高压组低血压患儿占比26.47%, 表明低血压可增加PPHN的发生风险。血糖方面，肺动脉高压组低血糖患儿占比75.00%, 非肺动脉高压组低血糖患儿占比41.18%, 表明低血糖可增加PPHN的概率。复苏抢救方式方面，肺动脉高压组采用普通鼻导管吸氧达到治疗效果的患儿占比仅12.50%, 非肺动脉高压组采用普通鼻导管吸氧达到治疗效果的患儿占比61.76%, 表明普通鼻导管吸氧治疗效果具有局限性，将气囊加压给氧方式应用到患儿窒息复苏中，可能在气囊加压的影响下，增加PPHN的发生风险。本研究结果显示，日龄、血压、血糖、复苏抢救方式等是新生儿窒息复苏后发生PPHN的影响因素。
结合上述影响因素，需严密观察生命体征[12-13], 保证患儿生命体征稳定。新生儿窒息实施复苏后，将新生儿放置在适宜温度的保温箱中，维持呼吸、心率、血压、血糖稳定。针对新生儿日龄短、体质量低及病情危重等问题，为其实施肠内外营养治疗[14-16]。定期监测新生儿的血气pH值[17-20], 及时处理代谢性酸中毒，避免患儿因酸中毒出现PPHN。另外根据病情给予高浓度吸氧、限制液量及预防性应用米力农扩张肺动脉等预防性治疗。本研究结果显示，对10例干预组患儿预防性应用米力农扩张肺动脉治疗，干预组总有效率明显高于常规组。
综上所述，新生儿窒息复苏后发生PPHN的相关因素较多，包括日龄、体质量、血糖、血压、体温、平均血气pH值、复苏抢救方式等。根据PPHN的相关因素，给予患儿针对性的预防措施，可有效降低PPHN的发生率。
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图 3 急性脑桥梗死患者影像学检查结果
A: 大动脉闭塞性疾病(LAOD)型脑桥梗死, A1为DWI序列梗死灶呈“脑桥半切征象”, A2为MRA显示基底动脉重度狭窄; B: 基底动脉分支病变(BABD)型脑桥梗死, B1为DWI序列梗死灶呈“脑桥半切征”, B2为MRA基底动脉未见狭窄。
表 1 11例表现为“脑桥半切征”的急性脑桥梗死患者临床资料
序号 年龄 性别 危险因素 梗死部位 MRA检查结果 神经系统症状 入院时
NIHSS评分/分出院时
NIHSS评分/分1 64岁 男 糖尿病 右侧脑桥 未见异常 构音障碍、口角歪斜、左侧偏瘫及左侧肢体共济失调 5 4 2 79岁 女 高血压病、卒中史、高同型半胱氨酸 右侧脑桥 未见异常 头晕、构音障碍、口角歪斜及左侧偏瘫 7 4 3 60岁 男 高血压病、吸烟、高同型半胱氨酸 右侧脑桥 基底动脉重度狭窄 构音障碍、口角歪斜及左侧偏瘫 4 7 4 80岁 男 高血压病、糖尿病、高同型半胱氨酸、高脂血症 左侧脑桥 未见异常 构音障碍、口角歪斜、右侧偏瘫及偏身感觉减退 4 4 5 70岁 男 高血压、高脂血症、卒中史、吸烟及饮酒 左侧脑桥 右侧椎动脉发育不良 眩晕、构音障碍、右侧偏瘫及偏身感觉减退 6 5 6 78岁 女 糖尿病、高脂血症 左侧脑桥 左侧椎动脉发育不良 构音障碍、右侧偏瘫及右侧肢体共济失调 4 4 7 79岁 男 高血压病、高同型半胱氨酸、高脂血症 右侧脑桥 基底动脉及左侧椎动脉V4段重度狭窄 头晕、构音障碍、口角歪斜、左侧偏瘫及偏身感觉减退 9 12 8 62 女 高血压病 左侧脑桥 未见异常 构音障碍、右侧偏瘫及右侧偏身感觉减退 5 4 9 81岁 男 高血压病、糖尿病 左侧脑桥 未见异常 头晕、构音障碍、口角歪斜、右侧偏瘫及感觉减退 6 3 10 82 女 高血压病、糖尿病、高脂血症 左侧脑桥 基底动脉重度狭窄，左侧椎动脉V4段闭塞 头晕、构音障碍、口角歪斜、右侧偏瘫 5 5 11 64 女 糖尿病 左侧脑桥 未见异常 构音障碍、口角歪斜、右侧偏瘫及右侧肢体共济失调 5 2 
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表 2 11例急性脑桥梗死患者具体梗死部位和病灶纵深比
序号 梗死部位 纵深比/% 1 腹前内侧 74.5 2 腹前内侧+前外侧 78.6 3 腹前内侧 73.3 4 腹前内侧 73.0 5 腹前内侧 72.3 6 腹前内侧 67.1 7 腹前内侧+前外侧 80.9 8 腹前内侧 73.8 9 腹前内侧 73.5 10 腹前内侧+前外侧 75.3 11 腹前内侧 76.2
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