Value of serum free prostate specific antigen in predicting prognosis in patients with benign prostatic hyperplasia
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摘要:目的 探讨良性前列腺增生（BPH）患者经尿道前列腺剜除术（TUERP）后血清游离前列腺特异性抗原（fPSA）水平变化及其与前列腺体积、预后的关系。方法 将105例行TUERP的BPH患者根据术前的前列腺体积分为小体积组（n=49）、中体积组（n=36）和大体积组（n=20）。比较3组患者术前及术后1、3、7 d时血清fPSA水平。Pearson法分析术前血清fPSA水平与前列腺体积的关系。比较不同预后BPH患者临床资料及术后7 d血清fPSA水平。采用Logistic回归分析探讨BPH患者不良预后的影响因素。结果 术前及术后1 d时，小体积组、中体积组、大体积组患者血清fPSA水平呈增高趋势，组间比较差异均有统计学意义（P < 0.05）。Pearson法分析结果显示，BPH患者术前血清fPSA水平与前列腺体积呈正相关（r=0.598，P < 0.05）。与预后良好组（n=79）相比，预后不良组（n=26）高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、血糖、术后7 d血清fPSA水平及合并高血压比率均升高，差异有统计学意义（P < 0.05）。Logistic回归分析，结果显示HDL-C、血糖、合并高血压、术后7 d血清fPSA均为BPH患者预后的危险因素（P < 0.05）。结论 BPH患者血清fPSA呈高水平表现，其可能参与影响BPH发病过程。术后7 d血清fPSA水平可评估BPH患者TUERP后的预后情况。
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关键词:
- 经尿道前列腺增生剜除术 /
- 良性前列腺增生 /
- 游离前列腺特异性抗原 /
- 前列腺体积 /
- 预后
Abstract:Objective To investigate the change of serum free prostate specific antigen (fPSA) in patients with benign prostatic hyperplasia (BPH) after transurethral enucleative resection of prostate (TUERP) and its relationships with prostate volume and prognosis.Methods A total of 105 BPH patients with TUERP were divided into small volume group (n=49), medium volume group (n=36) and large volume group (n=20) according to preoperative prostate volume. The levels of serum fPSA were compared among three groups before operation and 1 day, 3 and 7 days after operation. The relationship between preoperative serum fPSA level and prostate volume was analyzed by Pearson method. The clinical materials and the level of serum fPSA at 7 days after operation were compared among BPH patients with different prognosis. Logistic regression analysis was used to explore the influencing factors of poor prognosis in BPH patients.Results Before operation and 1 day after operation, the levels of serum fPSA in the small volume group, the medium volume group and the large volume group increased significantly (P < 0.05). Pearson analysis showed that there was a positive correlation between preoperative serum fPSA level and prostate volume in patients with BPH (r=0.598, P < 0.05). Compared with the good prognosis group (n=79), the high density lipoprotein cholesterol (HDL-C), blood glucose, serum fPSA level at 7 days after operation and the ratio of cases with hypertension in the poor prognosis group (n=26) were significantly higher (P < 0.05). Logistic regression analysis showed that HDL-C, blood glucose, hypertension and serum fPSA at 7 days after operation were the risk factors for the prognosis of BPH patients (P < 0.05).Conclusion The serum fPSA level is highly expressed in BPH patients, which may be involved in the pathogenesis of BPH. The serum fPSA level at 7 days after operation can be used to evaluate the prognosis of BPH patients after TUERP. -
良性前列腺增生(BPH)是因前列腺组织良性增大引发的下尿路梗阻的泌尿系统疾病，多发于中老年男性，严重影响患者身心健康[1-2]。目前, BPH发病相关因素尚未完全阐明，研究[3-4]认为BPH发病与高水平雄激素、年龄、高血糖、高血压、高脂血症及炎症相关。既往研究[5-7]显示，前列腺特异性抗原(PSA)水平异常与前列腺癌、前列腺炎、前列腺良性增生等发生发展密切相关。游离前列腺特异性抗原(fPSA)是总前列腺特异性抗原(tPSA)游离形式，约占血液tPSA的30%, 其在BPH患者血清中呈高水平表现，可能参与并影响BPH发病过程[8]。经尿道前列腺电切术是BPH患者手术治疗的金标准，但术后可引起尿失禁、电切综合征等并发症[9-10], 且手术切除不彻底，临床应用受到限制。斯钦布和等[11]发现经尿道前列腺剜除术(TUERP)的术后并发症较少，可有效清除良性前列腺增生组织，恢复尿道功能，改善前列腺增生症状。TUERP虽可改善BPH患者生存质量，但治疗后仍存在复发和预后不良的情况[12]。本研究检测BPH患者TUERP术后血清fPSA的水平，分析fPSA与前列腺体积的关系，探讨BPH患者术后预后情况，现将结果报告如下。
1. 资料与方法
1.1 临床资料
选取2017年1月—2020年6月行TUERP的BPH患者105例为研究对象。参考直肠超声所得前列腺体积将BPH患者分为小体积组(n=49)、中体积组(n=36)、大体积组(n=20)。小体积组年龄54~70岁，平均(61.45±6.78)岁; 前列腺体积 < 40 mL, 平均体积(31.22±8.63) mL。中体积组年龄53~71岁，平均(61.89±6.90)岁; 前列腺体积40~80 mL, 平均体积(60.13±9.25) mL。大体积组年龄54~72岁，平均(62.52±6.97)岁; 前列腺体积>80 mL, 平均体积(90.56±9.78) mL。3组年龄比较，差异无统计学意义(P>0.05)。收集BPH患者甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、血糖、高血压病、吸烟史、饮酒史等临床资料。
诊断标准: 参考《良性前列腺增生诊断治疗指南》[13]有关BPH判定标准进行诊断。纳入标准: ①患者均符合BPH相关诊断标准，结合尿常规检查、影像学检查、病史、内镜检查、尿动力学检查确诊; ②患者均自愿参与本研究。排除标准: ①合并凝血功能异常者; ②复发BPH者; ③手术治疗不能耐受者; ④随访资料不全者。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关要求，获得伦理委员会批准。
1.2 方法
采用人fPSA化学发光检测试剂盒(货号314381)以及全自动化学发光免疫分析仪(型号LIAISON-XL), 均购自意大利索灵公司。采集所有患者术前及术后1、3、7 d的静脉血4~5 mL, 静置25~35 min, 4 450转/min离心6 min, 取上清液，保存于-80 ℃冰箱中待检。取出冻存血清样本并解冻，严格按照fPSA ELISA试剂盒说明书检测3组受试者血清fPSA水平[14]。
105例BPH患者均接受TUERP, 进行6个月随访，应用国际前列腺症状评分(IPSS)评估患者症状改善情况[7]。IPSS评分为0~35分，其中0~7分、8~19分、20~35分依次表示轻、中、重度症状，将IPSS评分≥8分及BPH复发患者设为预后不良组, IPSS评分 < 8分患者设为预后良好组。
1.3 统计学方法
本研究所有数据采用SPSS 25.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量数据以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用独立样本t检验; 计数资料以(n)表示，行卡方检验。Pearson法分析BPH患者术前血清fPSA水平与前列腺体积的相关性。Logistic回归分析法分析BPH患者预后的影响因素。P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 不同前列腺体积组患者血清fPSA水平比较
术前及术后1 d时，小体积组、中体积组、大体积组患者血清fPSA水平呈增高趋势，组间比较差异均有统计学意义(P < 0.05), 见表 1。
表 1 不同前列腺体积组患者血清fPSA水平比较(x±s)ng/mL 组别 n 术前 术后1 d 术后3 d 术后7 d 小体积组 49 1.37±0.56 2.49±1.05 2.14±1.01 2.05±0.87 中体积组 36 4.68±1.93* 6.54±2.37* 2.60±1.16 1.97±0.83 大体积组 20 7.06±2.67*# 8.42±3.65*# 2.61±1.18 1.99±0.84 fPSA: 游离前列腺特异性抗原。与小体积组比较, *P < 0.05; 与中体积组比较, #P < 0.05。 2.2 BPH患者术前血清fPSA水平与前列腺体积的关系
Pearson法分析结果显示, BPH患者术前血清fPSA水平与前列腺体积呈正相关(r=0.598, P < 0.05)。见图 1。
2.3 BPH患者复发和预后不良的情况
105例BPH患者均随访6个月，复发患者5例(4.76%)。中体积组复发4例，其中1例于术后3个月复发, 3例于术后4个月复发; 3例患者当月再次接受手术治疗，预后良好, 1例患者在随访期间未接受再次治疗。大体积组复发1例，该例患者于术后4个月复发，当月再次进行手术治疗，预后良好。5例复发患者均不统计其在随访6个月时IPSS得分，但将其纳入不良预后组。其余100例BPH患者术后6个月IPSS得分为(4.72±1.68)分，其中21例IPSS得分≥8分，故预后不良组患者共26例(24.76%)。与预后良好组(n=79)相比，预后不良组患者HDL-C、血糖、术后7 d血清fPSA水平及合并高血压比率均升高，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 2。
表 2 不同预后BPH患者临床资料及术后7 d血清fPSA水平比较(x±s)指标 预后良好组(n=79) 预后不良组(n=26) χ2/t P 年龄/岁 61.86±9.63 62.28±9.92 0.191 0.849 TG ≥1.7 mmol/L 28 9 0.006 0.939 < 1.7 mmol/L 51 17 HDL-C ≥1.03 mmol/L 8 7 4.507 0.034 < 1.03 mmol/L 71 19 血糖 ≥6.2 mmol/L 20 15 7.635 0.006 < 6.2 mmol/L 59 11 合并高血压 是 19 14 8.058 0.005 否 60 12 吸烟史 是 40 13 0.003 0.955 否 39 13 饮酒史 是 42 14 0.004 0.952 否 37 12 术后7 d血清fPSA水平/(ng/mL) 1.66±0.77 3.38±1.45 7.767 < 0.001 TG: 甘油三酯; HDL-C: 高密度脂蛋白胆固醇; fPSA: 游离前列腺特异性抗原。 2.4 Logistic回归分析BPH患者预后的影响因素
以BPH患者预后为因变量，以BPH患者HDL-C、血糖水平、合并高血压、术后7 d血清fPSA水平为自变量，进行Logistic回归分析，结果显示HDL-C、血糖、合并高血压、术后7 d血清fPSA均为BPH患者预后的危险因素(P < 0.05)。见表 3。
表 3 BPH患者预后的影响因素的Logistic回归分析指标 B SE Wald P OR 95%CI HDL-C 0.579 0.218 7.051 0.008 1.784 1.164~2.735 血糖 0.516 0.212 5.934 0.015 1.676 1.106~2.539 合并高血压 0.692 0.231 8.965 0.003 1.997 1.270~3.141 术后7 d血清fPSA 0.616 0.224 7.569 0.006 1.852 1.194~2.873 HDL-C: 高密度脂蛋白胆固醇; fPSA: 游离前列腺特异性抗原。 3. 讨论
随着全球人口老龄化的加剧, BPH发病率呈上升趋势，其以尿急、尿频、夜尿频繁及排尿困难为主要临床表现，可引起血尿、膀胱结石、泌尿系统感染等并发症，部分患者可发生恶变，严重影响患者生活质量[15-17]。有学者[18-19]根据前列腺开放摘除术原理，在前列腺分隔式切除基础上创建了TUERP, 该术式在内镜下从外科包膜剥离前列腺，利用组织粉碎器取出增生组织，从而达到治疗BPH的目的。TUERP是临床治疗BPH的常用术式，但TUERP后因初次手术时增生腺体切除不彻底，易导致术后残余的腺体再次增生，并引发膀胱出口梗阻，导致BPH复发。
PSA是由前列腺上皮细胞分泌产生的一种特异性糖蛋白，存在于精液和前列腺组织中，多数PSA产生后随精液排出体外，且前列腺泡、导管腔和血液系统间存在组织屏障，在正常情况下，血清PSA含量较低[20-21]。当处于病理状态下时，淋巴系统与前列腺泡组织间的屏障被破坏，外周血PSA水平异常升高，有助于筛查前列腺疾病[22]。研究[23]显示, PSA在前列腺癌中表达水平明显升高，其可辅助诊断和评估前列腺癌。尿液PSA水平可诊断并预测BPH的严重程度，且其水平随炎症分级升高及侵袭程度加重而呈上升趋势[24-25], 表明异常水平的PSA与BPH类前列腺疾病关系密切。蒋团建等[26]对92例经尿道前列腺等离子双极电切术的BPH患者进行研究，结果显示，术后7 d血清PSA水平预测BPH患者不良预后的曲线下面积为0.823, 灵敏度、特异度分别为83.3%、66.2%。
COBAN S等[27]对1 000例BPH患者进行回顾性研究，结果显示, BPH患者的年龄、tPSA、fPSA与前列腺体积显著相关，其中fPSA预测前列腺体积的价值更高。本研究结果显示，术后1 d时，不同前列腺体积患者的fPSA均处于较高水平，提示fPSA可能与BPH疾病进展密切相关，原因可能是TUERP破坏了前列腺，使PSA释放入血，引起血清fPSA水平升高。本研究还显示，术前及术后1 d时，小体积组、中体积组、大体积组患者血清fPSA水平呈增高趋势，组间比较差异均有统计学意义(P < 0.05), 原因可能是TUERP彻底清除前列腺增生中央带和移行带，仅前列腺外周带被保留，故所有BPH患者的fPSA生成源体积相似，因此fPSA生成量及释放入血量大致相同。此外，小体积组BPH患者接受TUERP前，其前列腺组织损伤相对较轻，引发PSA释放入血量相应较少，术后7 d时因手术引起前列腺损伤，导致PSA释放入血量较高，故小体积组BPH患者在术后7 d时血清fPSA水平较术前升高。
本研究结果显示, BPH患者术前血清fPSA水平与前列腺体积呈正相关，与COBAN S等[27]研究结果相似，提示fPSA可能与前列腺体积相互影响，进而影响BPH发生发展。本研究中BPH患者术后血清fPSA水平逐渐下降并趋于稳定，提示血清fPSA水平在术后早期存在一个较稳定的低值，如果血清fPSA超过该值，提示增生腺体切除不彻底或患者合并其他引起fPSA升高的疾病。本研究还显示，术后7 d的血清fPSA水平低于术后3 d时，表明术后3~7 d的血清fPSA水平呈下降趋势，故选择术后7 d血清fPSA水平评估BPH患者预后情况。本研究只选取了术后3个时间点，无法确定术后7 d是最佳检测及预测BPH患者预后的时间点，有待后续研究证实。本研究中BPH患者复发率、预后不良率分别为4.76%、24.76%, 且预后不良组患者HDL-C、血糖、术后7 d血清fPSA水平及合并高血压比率均显著高于预后良好组，提示BPH患者TUERP后存在复发和预后不良的情况。进一步研究发现, HDL-C、血糖、合并高血压、术后7 d血清fPSA均是BPH患者预后的危险因素，提示HDL-C、血糖、术后7 d血清fPSA水平升高均会增高BPH患者发生不良预后的风险。
综上所述, fPSA在BPH患者血清中呈高水平表现，其可能参与影响BPH发病过程，术后7 d血清fPSA水平可评估BPH患者TUERP后的预后情况。
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表 1 不同前列腺体积组患者血清fPSA水平比较(x±s)
ng/mL 组别 n 术前 术后1 d 术后3 d 术后7 d 小体积组 49 1.37±0.56 2.49±1.05 2.14±1.01 2.05±0.87 中体积组 36 4.68±1.93* 6.54±2.37* 2.60±1.16 1.97±0.83 大体积组 20 7.06±2.67*# 8.42±3.65*# 2.61±1.18 1.99±0.84 fPSA: 游离前列腺特异性抗原。与小体积组比较, *P < 0.05; 与中体积组比较, #P < 0.05。 
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表 2 不同预后BPH患者临床资料及术后7 d血清fPSA水平比较(x±s)
指标 预后良好组(n=79) 预后不良组(n=26) χ2/t P 年龄/岁 61.86±9.63 62.28±9.92 0.191 0.849 TG ≥1.7 mmol/L 28 9 0.006 0.939 < 1.7 mmol/L 51 17 HDL-C ≥1.03 mmol/L 8 7 4.507 0.034 < 1.03 mmol/L 71 19 血糖 ≥6.2 mmol/L 20 15 7.635 0.006 < 6.2 mmol/L 59 11 合并高血压 是 19 14 8.058 0.005 否 60 12 吸烟史 是 40 13 0.003 0.955 否 39 13 饮酒史 是 42 14 0.004 0.952 否 37 12 术后7 d血清fPSA水平/(ng/mL) 1.66±0.77 3.38±1.45 7.767 < 0.001 TG: 甘油三酯; HDL-C: 高密度脂蛋白胆固醇; fPSA: 游离前列腺特异性抗原。
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表 3 BPH患者预后的影响因素的Logistic回归分析
指标 B SE Wald P OR 95%CI HDL-C 0.579 0.218 7.051 0.008 1.784 1.164~2.735 血糖 0.516 0.212 5.934 0.015 1.676 1.106~2.539 合并高血压 0.692 0.231 8.965 0.003 1.997 1.270~3.141 术后7 d血清fPSA 0.616 0.224 7.569 0.006 1.852 1.194~2.873 HDL-C: 高密度脂蛋白胆固醇; fPSA: 游离前列腺特异性抗原。
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