Effect of high-frequency chest wall oscillation combined with bronchoscope lavage in treatment of ischemic stroke associated pneumonia
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摘要:目的 探讨高频胸壁震荡（HFCWO）联合支气管镜灌洗治疗缺血性脑卒中相关性肺炎的临床效果。方法 选择60例缺血性脑卒中相关性肺炎患者，随机分为观察组和对照组，每组30例。在常规治疗的基础上，对照组采用支气管镜灌洗治疗，观察组采用支气管镜灌洗联合HFCWO治疗。比较2组疗效、血气指标、炎性因子、痰液量、肺部感染评分（CPIS）和Barthel指数（BI）变化情况。结果 观察组治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。治疗第7、14、21天时，观察组动脉血氧分压[pa（O2）]、氧合指数[pa（O2）/FiO2]、BI评分高于对照组，动脉血二氧化碳分压[pa（CO2）]、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、降钙素原（PCT）、C反应蛋白（CRP）和CPIS评分低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.001）。结论 HFCWO联合支气管镜灌洗治疗缺血性脑卒中相关性肺炎，可优化呼吸道管理，有效控制肺部感染和炎症反应，改善氧合指数，提高患者临床疗效和生活能力。Abstract:Objective To investigate the clinical effect of high-frequency chest wall oscillation (HFCWO) combined with bronchoscopy lavage in treatment of ischemic stroke associated pneumonia.Methods Sixty patients with ischemic stroke associated pneumonia were randomly divided into observation group and control group, with 30 cases in each group. On basics of the usual treatment, the control group was treated with bronchoscopy lavage, while the observation group was treated with bronchoscopy lavage combined with HFCWO. The curative effect, blood gas index, inflammatory factors, sputum volume, pulmonary infection score (CPIS) and Barthel index (BI) were compared between the two groups.Results The total effective rate of the observation group was significantly higher than that of the control group (P < 0.05). On the 7th, 14th and 21st day of treatment, arterial partial pressure of oxygen[pa(O2)], oxygenation index[pa(O2)/FiO2] and BI scores in observation group were significantly higher than those in the control group, arterial partial pressure of carbon dioxide[pa(CO2)], tumor necrosis factor-α (TNF-α), procalcitonin (PCT), C-reactive protein (CRP) and CPIS scores were significantly lower than those in the control group.Conclusion HFCWO combined with bronchoscopy lavage in the treatment of ischemic stroke associated pneumonia can optimize respiratory tract management, effectively control pulmonary infection and inflammatory response, improve oxygenation index, and enhance clinical efficacy and living ability of patients.
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Keywords:
- bronchoscopy lavage /
- chest wall concussion /
- ischemic stroke /
- pneumonia
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前列腺癌是老年男性患者常见的恶性肿瘤，欧美国家前列腺癌的发病率居男性实体恶性肿瘤的首位，而中国前列腺癌的发病率也呈显著升高趋势[1]。根治性前列腺切除术是治疗局限性前列腺癌最有效的方法，与传统腹腔镜手术相比[2-4],机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术(RLRP)具有解剖细致，可保护前列腺周围血管及神经，减少术后尿失禁的发生以及恢复患者术后性功能等优势。为了达到术后充分镇痛、快速康复的目的,RLRP术后会留置静脉自控镇痛(PCIA)泵。PCIA中常用的阿片类药物会引发恶心、呕吐及中枢抑制[5],同时带泵期间可能导致患者离床活动失败或者活动量不能达到快速康复的要求。本研究探讨术后PCIA的最佳留置时间，现将结果报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选取2020年1月—2021年3月在江苏省苏北人民医院泌尿外科行第4代达芬奇机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术的患者101例为研究对象，将2020年1—7月手术的49例患者设为对照组，2020年8月—2021年3月手术的52例患者设为观察组,2组患者术前均行经会阴前列腺穿刺活检术且病理诊断为前列腺癌。排除标准: ①下肢活动障碍者; ②有严重心脑血管疾病史或凝血功能异常者。本研究获得医院伦理委员的批准，且所有纳入患者均签署了知情同意书。对照组患者年龄56~81岁，平均(70.5±5.4)岁，术中出血量(55.3±16.6) mL; 观察组患者年龄50~80岁，平均(68.5±6.2)岁，术中出血量(59.0±17.2) mL。2组患者基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2 方法
围术期全程实施加速康复外科理念(ERAS),包括术前宣教、麻醉访视与评估、营养支持及肠道准备，术中预防性抗生素的使用、输液、体温及循环系统的管理，术后充分镇痛及早期下床活动等。
1.2.1 镇痛方案
2组患者术后均留置PCIA,实施镇痛方案，将舒芬太尼2.5 μg/kg、氟哌利多3 mg、地佐辛10 mg加入氯化钠注射液中稀释至100 mL,以2 mL/h的速度匀速泵入，每次按压2 mL,锁定时间15 min,预计48 h泵完。
1.2.2 早期活动方案
① 患者术后清醒，护士床边给予健康宣教，再次介绍术后早期活动的意义及首次离床活动的注意事项，取得患者的配合。②指导患者卧床行舒适角度下的踝泵主动、被动运动[6]; 术后6 h,每2 h抬高床头1次，协助更换体位。③评估四肢肌力≥4级及快速血糖检测>3.9 mmol/L者，在排除肌力下降、低血糖等因素后，做好离床准备。④使用长海痛尺[7]，医护共同评估，评分≤3分。⑤准备离床前，妥善固定引流管，避免折叠、牵拉、落地，腹带腹部固定，穿有后跟的防滑鞋。⑥双下肢下垂坐位观察5~10 min无不适，床边站立位1~2 min无不适，遵循“起床三步曲”的原则，在护士协助下离床活动。
1.2.3 镇痛泵留置时间
观察组在术后镇痛泵留置24 h后拔除，对照组在术后镇痛泵留置48 h泵完后拔除。
1.2.4 成功离床活动标准
患者离床后评估血压、心率、呼吸与卧位时无明显差异，患者无头晕、心慌等不适，在护士陪伴下离床行走20 m为离床活动成功。
1.3 观察指标
统计2组患者首次离床活动出现头晕症状例数及成功离床时间。使用长海痛尺评估2组患者术后24、48、72 h的疼痛评分,0分为无痛,1~3分为轻度疼痛,4~6分为中度疼痛,7~10分为重度疼痛。比较2组患者术后24、48、72 h加用止痛剂的例数。比较2组患者术后平均住院时间。
1.4 统计学方法
采用SPSS 23.0软件进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用(x±s)表示，年龄、术中出血量、术后平均住院时间、不同时间疼痛评分的比较采用方差分析,P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2组患者术后首次离床活动时出现头晕症状、成功离床活动的患者例数比较，差异有统计学意义(P < 0.05),见表 1。2组患者术后24、48、72 h疼痛评分比较，差异无统计学意义(P>0.05),见表 2。2组患者术后72 h内加用止痛剂的例数比较，差异无统计学意义(P>0.05),见表 3。观察组术后平均住院时间为(5.2±0.8) d,短于对照组的(6.9±1.0) d,差异有统计学意义(P < 0.05)。
表 1 2组患者术后首次离床活动头晕和成功离床例数比较组别 n 头晕 24 h离床 48 h离床 72 h离床 观察组 52 7* 45* 5* 2* 对照组 49 23 26 13 10 与对照组比较,*P < 0.05。 表 2 2组患者术后24、48、72 h疼痛评分比较(x±s)分 组别 n 术后24 h 术后48 h 术后72 h 观察组 52 1.9±0.6 1.7±0.8 1.8±1.0 对照组 49 1.8±0.7 1.6±0.6 1.7±1.1 表 3 2组患者术后72 h内加用止痛剂的例数比较组别 n < 24 h 24~48 h >48~72 h 观察组 52 7 6 8 对照组 49 5 5 11 3. 讨论
近年来,ERAS理念及其路径在中国有了较为迅速的普及和应用。研究[8-9]表明，应用ERAS后，前列腺癌患者术后排气时间、首次下床时间、引流管拔除时间均短于常规护理模式。有效的镇痛是ERAS成功实施的重要条件。姜波等[10]研究表明，静脉镇痛泵较硬膜外镇痛泵更具疗效，能有效抑制膀胱痉挛，减少再出血，降低二次手术率。孙茗等[5]研究表明，镇痛泵中的地佐辛为阿片受体的混合性激动拮抗药，具有一定的镇静作用，是导致患者头晕的主要因素。临床护理安全管理中，头晕是导致患者跌倒、影响患者活动的重要因素。因此,RLRP术后患者携带镇痛泵下床活动，一方面是因为镇痛剂头晕的副作用导致患者不愿意离床活动; 另一方面是有发生跌倒的风险，影响患者术后安全。本研究中，对照组患者在术后24 h未拔除镇痛泵，有23例患者在离床活动时发生了不同程度的头晕，而观察组在术后24 h拔除了镇痛泵，仅有7例患者发生头晕，证明镇痛药物与患者术后头晕的发生存在相关性。该结果提示医护人员在临床工作中应优化阿片类药物用量，减少术后头晕的发生，医护人员应该动态评估患者术后疼痛评分，当评分≤3分时，及时拔除镇痛泵，减少并发症的发生。
缩短术后镇痛泵留置时间可以使患者早期成功离床活动，达到快速康复的目的。ERAS理念倡导在无特殊原因情况下，患者术后第1天离床活动。因携泵期间部分患者出现头晕症状，患者会拒绝离床，或者不能成功离床活动。对照组中只有26例患者在术后24 h首次离床活动成功，观察组患者在术后24 h拔除了自控镇痛泵，消除了阿片类药物的作用,45例患者在术后24 h成功离床活动，顺利落实了术后第1天离床活动的目标，为快速康复打下基础。对照组13例患者以及观察组5例患者在术后48 h首次离床活动成功; 对照组10例患者以及观察组2例患者在术后72 h首次离床活动成功，差异均有统计学意义(P < 0.05)。本研究提示在临床实际工作中，此类患者术后离床活动前要加强相关因素的评估与控制，如在2组患者术后首次离床前行快速血糖检测以排除低血糖因素引起的离床失败[11],在离床前评估下肢肌力≥4级以排除肢力异常导致的离床失败。
减少术后镇痛泵留置时间并不影响患者术后疼痛感受。疼痛容易使患者出现应激反应，不利于患者术后康复。本研究显示，观察组在术后24 h拔除镇痛泵与对照组镇痛剂泵完后拔除比较，术后24、48、72 h的疼痛评分差异无统计学意义(P>0.05),证明术后镇痛泵留置24 h拔除并不影响患者疼痛感受和术后康复。手术患者术后可能会出现暴发痛，比较2组患者术后24、48、72 h内追加使用止痛剂的次数可以发现，术后24 h拔除镇痛泵的观察组较留置48 h拔除的对照组，并未增加止痛剂的使用，差异无统计学意义(P>0.05),且术后镇痛泵留置24 h拔除不会因额外使用止痛剂而增加患者的住院费用。
减少镇痛泵术后留置时间可以促进患者康复，缩短术后平均住院时间。患者离床活动有利于全身的血液循环，可防止压力性损伤、便秘、肺部并发症、下肢静脉血栓等的发生; 同时，可提高患者的舒适度，促进患者的身心愉悦。观察组术后平均住院时间为(5.2±0.8) d,短于对照组的(6.9±1.0) d,差异有统计学意义(P < 0.05),实现了快速康复的目的。
综上所述,RLRP术后PCIA最佳留置时间为24 h,术后缩短不必要的留置时间可以减少因镇痛剂造成的头晕等症状的发生，有利于患者早期成功离床活动。
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表 1 2组基线资料(x±s)[M(Q1, Q3)][n(%)]
一般资料 观察组(n=30) 对照组(n=30) 年龄/岁 68.25±8.46 69.94±7.08 性别 男 19(63.33) 16(53.33) 女 11(36.67) 14(46.67) 脑卒中病程/d 13.26(9.00, 16.00) 12.91(8.00, 16.00) 治疗前肺炎病程/d 3.26(1.00, 6.00) 3.16(1.00, 5.00) 治疗前CPIS/分 7.91±3.65 7.95±3.93 肺炎治疗疗程/d 15.01±3.34 15.13±3.26 NHISS评分/分 12.32±3.42 12.09±3.27 感染病原菌种类 肺炎链球菌 23(76.77) 20(66.67) 肺炎克雷伯杆菌 15(50.00) 13(43.33) 大肠埃希菌 17(56.67) 14(46.67) 其它 2(6.67) 5(16.67) 抗生素 β-内酰胺类 26(86.67) 23(76.67) 头霉素类 10(33.33) 8(26.67) 氧头孢烯类 15(50.00) 17(56.67) 其它 6(20.00) 3(10.00) 合并症 糖尿病 19(63.33) 17(56.67) 高血压 20(66.67) 17(56.67) 高脂血症 16(53.33) 14(46.67) CPIS: 肺部感染评分; NIHSS: 美国国立卫生院神经功能缺损。 
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表 2 2组治疗期间痰液量变化和差异(x±s)
mL 组别 n 治疗前 治疗第7天 治疗第14天 治疗第21天 观察组 30 32.15±6.29 24.12±5.11**▲▲ 15.32±3.56**##▲▲ 6.35±2.02**##△△▲▲ 对照组 30 32.51±6.95 28.15±6.59** 20.35±5.49**## 12.35±3.11**##△△ 与治疗前比较, **P < 0.01; 与治疗第7天比较, ##P < 0.01; 与治疗第14天比较, △△P < 0.01; 与对照组比较, ▲▲P < 0.01。
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表 3-1 2组血气指标变化(x±s)
mmHg 组别 时点 pa(CO2) pa(O2) pa(O2)/FiO2 观察组(n=30) 治疗前 58.41±6.98 63.35±6.15 151.65±36.73 治疗第7天 48.26±4.16***▲▲▲ 73.26±7.19***▲▲▲ 189.35±45.02***▲▲▲ 治疗第14天 42.24±3.59***###▲▲▲ 82.35±8.46***###▲▲▲ 223.52±58.07***###▲▲▲ 治疗第21天 36.24±3.03***###△△△▲▲▲ 92.42±9.57***###△△△▲▲▲ 243.15±63.84***###△△△▲▲▲ 对照组(n=30) 治疗前 58.63±6.72 63.91±6.08 152.44±37.92 治疗第7天 52.31±5.07*** 67.02±7.52*** 165.02±42.73*** 治疗第4天 47.26±4.76***### 75.32±7.95***### 185.02±49.24***### 治疗第21天 43.25±3.59***###△△△ 80.24±8.32***###△△△ 211.35±53.47***###△△△ pa(CO2): 动脉血二氧化碳分压; pa(O2): 动脉血氧分压; pa(O2)/FiO2: 氧合指数。
与治疗前比较, ***P < 0.001; 与治疗第7天比较, ###P < 0.001; 与治疗第14天比较, △△△P < 0.001; 与对照组比较, ▲▲▲P < 0.001。
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表 3-2 2组炎性因子变化(x±s)
组别 时点 TNF-α/(ng/mL) PCT/(μg/L) CRP/(mg/L) 观察组(n=30) 治疗前 9.35±2.96 4.21±0.68 73.26±6.25 治疗第7天 7.26±2.32***▲▲▲ 2.11±0.54***▲▲▲ 50.12±3.01***▲▲▲ 治疗第14天 5.74±2.23***###▲▲▲ 1.03±0.41***###▲▲▲ 30.86±2.64***###▲▲▲ 治疗第21天 4.92±2.15***###△△△▲▲▲ 0.76±0.22***###△△△▲▲▲ 6.42±2.13***###△△△▲▲▲ 对照组(n=30) 治疗前 9.42±2.87 4.25±0.81 73.35±6.46 治疗第7天 8.52±2.05*** 2.82±0.62*** 52.85±3.05*** 治疗第4天 7.82±1.96***### 1.11±0.47***### 30.94±2.93***### 治疗第21天 6.83±1.63***###△△△ 0.90±0.31***###△△△ 8.02±2.17***###△△△ TNF-α: 肿瘤坏死因子-α; PCT: 降钙素原; CRP: C反应蛋白。
与治疗前比较, ***P < 0.001; 与治疗第7天比较, ###P < 0.001; 与治疗第14天比较, △△△P < 0.001; 与对照组比较, ▲▲▲P < 0.001。
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表 4 2组治疗期间CPIS、BI评分变化和差异(x±s)
分 组别 时点 肺部感染评分 Barthel指数 观察组(n=30) 治疗前 7.91±3.65 51.42±7.19 治疗第7天 5.24±1.97***▲▲▲ 62.35±8.46***▲▲▲ 治疗第14天 4.91±1.80***###▲▲▲ 73.42±9.22***###▲▲▲ 治疗第21天 4.68±1.72***###△△△▲▲▲ 76.05±9.42***###△△△▲▲▲ 对照组(n=30) 治疗前 7.95±3.93 52.42±7.91 治疗第7天 6.75±2.42*** 56.02±8.19*** 治疗第14天 6.31±2.39***### 61.24±8.33***### 治疗第21天 6.06±2.06***###△△△ 65.81±8.45***###△△△ 与治疗前比较, ***P < 0.001; 与治疗第7天比较, ### P < 0.001; 与治疗第14天比较，△△△P < 0.001;
与对照组比较, ▲▲▲P < 0.001。
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