Influencing factors of systemic inflammatory response syndrome after transurethral resection of prostate in elderly patients
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摘要:目的 分析老年经尿道前列腺电切术（TURP）后发生全身炎症反应综合征（SIRS）的影响因素。方法 将TURP后未发生SIRS的30例前列腺病变患者设为无SIRS组，TURP后发生SIRS的30例前列腺病变患者设为SIRS组。比较2组患者的基线资料。采用单因素及多因素回归分析探讨前列腺病变患者TURP后发生SIRS的影响因素。结果 SIRS组与无SIRS组的年龄、糖尿病情况、术前尿亚硝酸盐阳性、留置导尿管时间、手术时间比较，差异均有统计学意义（P < 0.05）。单因素和多因素回归分析结果显示，老年前列腺病变患者年龄高、合并糖尿病、术前尿亚硝酸盐阳性、手术时间长、留置导尿管时间>3 d均是TURP后发生SIRS的影响因素（OR>1，P < 0.05）。结论 老年TURP后SIRS的发生受患者年龄、合并糖尿病、术前尿亚硝酸盐、手术时间、留置导尿管时间的影响，可针对各项危险因素实施针对性的SIRS防治措施。Abstract:Objective To analyze the influencing factors of systemic inflammatory response syndrome (SIRS) after transurethral resection of the prostate (TURP) in the elderly patients.Methods A total of 30 prostatic lesion patients without SIRS after TURP were selected as non-SIRS group, and 30 prostatic lesion patients with SIRS after TURP were selected as SIRS group. The baseline materials of the two groups were compared. Univariate and multivariate regression analyses were used to explore the influencing factors of SIRS after TURP in patients with prostate lesions.Results There were significant differences in age, diabetes, positive result of preoperative urinary nitrite, indwelling time of catheter and operation time between the SIRS group and the non-SIRS group (P < 0.05). Univariate and multivariate regression analyses showed that older age, diabetes, positive result of preoperative urinary nitrite, long operation time and indwelling time of catheter more than 3 days were the influencing factors of SIRS after TURP (OR>1, P < 0.05).Conclusion The occurrence of SIRS after TURP in elderly patients is affected by age, diabetes, preoperative urinary nitrite, operation time and indwelling time of catheter. Targeted SIRS prevention and treatment measures can be carried out according to various risk factors.
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经尿道前列腺电切术(TURP)在前列腺增生、前列腺结石、前列腺癌等前列腺疾病的治疗中广泛应用且疗效确切，但术后仍存在发生多种并发症的风险。研究[1]指出，因手术可造成一定的创伤，加之术后存在感染风险，患者易发生全身炎症反应综合征(SIRS)。SIRS可造成全身器官组织损伤，有一定的致残率[2], 尤其是对老年患者而言，因器官、组织衰退、免疫功能低下, SIRS可诱发菌血症及多器官功能障碍，危及患者生命[3-4]。本研究分析老年患者TURP后发生SIRS的影响因素，报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2017年1月—2020年1月TURP后未发生SIRS的30例前列腺病变患者的临床资料，并设为无SIRS组。回顾性分析同期TURP后发生SIRS的30例前列腺病变患者的临床资料，并设为SIRS组。本研究符合伦理学有关规定，患者的临床资料均完整，包括就诊资料、手术相关情况、实验室检查指标等。
纳入标准: ①符合《泌尿外科学》[5]中有关前列腺增生或慢性前列腺炎的诊断标准者，或符合《前列腺癌诊断治疗指南》[6]中前列腺癌诊断标准者; ②术前前列腺触诊、彩超结合术后病理学检查确诊为前列腺病变者; ③合并尿潴留、尿路积水症状患者。排除标准: ①术前接受药物治疗的患者; ②尿道狭窄患者; ③有膀胱颈部病变的患者; ④既往有尿道手术史的患者。
1.2 方法
1.2.1 TURP
所有患者均行腰麻，取截石位，探查膀胱及前列腺体，实施TURP; 术中根据患者病灶部位选择切除点，采用电切环标记，汽化电切病灶，病灶完整切除后留置导尿管; 术后采用导尿管冲洗膀胱，应用抗生素治疗。针对患者原发病实施治疗，对前列腺癌患者实施化疗、内分泌治疗等。
1.2.2 收集资料
① 年龄。②发病类型，划分为前列腺良性增生症、慢性前列腺炎及前列腺癌，参照纳入标准及术后病理学检查结果划分。③病程。④合并糖尿病情况，分为合并与未合并。⑤合并高血压情况，分为合并与未合并; ⑤术前尿亚硝酸盐水平，分为阳性和阴性。采集患者清晨中段尿10 mL, 以1 500转/min离心5 min, 取沉淀物，采用自动尿液分析仪(贝克曼库尔特iQ200系列)检测尿亚硝酸盐水平，尿亚硝酸盐≥13 μmol/L为阳性。⑥术前尿细菌培养，操作同尿亚硝酸盐检测，根据仪器分析结果判定尿细菌阳性或阴性。⑦术前尿白细胞计数，操作同尿亚硝酸盐检测，行尿沉渣涂片镜检。⑧术前C反应蛋白(CRP)。抽取患者空腹肘静脉血3 mL, 以3 500转/min的速度、8.5 cm的离心半径离心10 min, 取血清，采用全自动生化分析仪(贝克曼库尔特AU系列)检测血清CRP水平，检测方法为免疫比浊法。⑨记录手术时间、术中出血量(采用称重法及容积法计算)、留置导尿管时间(>3 d和≤3 d)、抗生素使用时间(根据切口愈合情况决定抗生素使用时间)。
1.2.3 术后SIRS诊断
① 患者心率>90次/min; ②外周血未成熟细胞比率≥10%; ③外周血白细胞计数 < 4×109/L或>12×109/L; ④动脉血二氧化碳分压 < 32 mmHg; ⑤呼吸频率>20次/min; ⑥体温 < 36 ℃或>38 ℃。符合以上至少2项即可确诊为SIRS。
1.3 统计学方法
采用SPSS 24.0软件处理数据，全部计量资料经Shapiro-Wilk正态性检验，符合正态分布时以(x±s)表示，组间比较采用独立样本t检验; 计数资料以[n(%)]表示，比较采用χ2检验，若期望值< 5, 采用连续校正卡方检验; 采用Logistic回归分析探讨前列腺病变患者TURP后发生STRS的影响因素。P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 SIRS组与无SIRS组基线资料比较
SIRS组与无SIRS组的年龄、糖尿病情况、术前尿亚硝酸盐阳性、留置导尿管时间、手术时间比较，差异均有统计学意义(P < 0.05)。2组发病类型、病程、高血压情况、尿细菌培养、尿白细胞计数、CRP、术中出血量及抗生素使用时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表 1。
表 1 SIRS组与无SIRS组基线资料比较(x±s)[n(%)]基线资料 SIRS组(n=30) 无SIRS组(n=30) t/χ2 P 年龄/岁 72.15±5.82 67.63±5.36 3.129 0.003 发病类型 前列腺良性增生症 16(53.33) 13(43.33) 1.394 0.498 慢性前列腺炎 13(43.33) 14(46.67) - - 前列腺癌 1(3.33) 3(10.00) - - 病程/年 1.79±0.41 1.92±0.37 1.289 0.202 糖尿病 合并 8(26.67) 1(3.33) 4.706 0.030 未合并 22(73.33) 29(96.67) - - 高血压 合并 4(13.33) 8(26.67) 1.667 0.197 未合并 26(86.67) 22(73.33) - - 术前尿亚硝酸盐 阳性 10(33.33) 2(6.67) 6.667 0.010 阴性 20(66.67) 28(93.33) - - 尿细菌培养 阳性 13(43.33) 10(33.33) 0.635 0.426 阴性 17(56.67) 20(66.67) - - 尿白细胞计数/(个/HP) 33.14±2.59 31.95±2.71 1.739 0.087 C反应蛋白/(mg/L) 58.42±7.61 55.24±5.15 1.562 0.124 手术时间/min 138.74±27.59 115.62±20.83 3.663 0.001 术中出血量/mL 124.51±39.84 131.96±38.47 0.737 0.464 留置导尿管时间 >3 d 11(36.67) 3(10.00) 5.963 0.015 ≤3 d 19(63.33) 27(90.00) - - 抗生素使用时间/d 49.64±6.81 48.15±5.73 0.917 0.363 发病类型、合并糖尿病采用连续校正卡方检验。 2.2 前列腺病变患者TURP后发生SIRS的影响因素的单项Logistic回归分析
将年龄、糖尿病情况、术前尿亚硝酸盐、手术时间、留置导尿管时间作为自变量，以患者TURP后SIRS发生情况为因变量，赋值情况见表 2。单项Logistic回归分析结果显示，前列腺病变患者年龄较高、合并糖尿病、术前尿亚硝酸盐阳性、手术时间长、留置导尿管时间>3 d是TURP后发生SIRS的影响因素(OR>1, P < 0.05)。见表 3。
表 2 自变量赋值表自变量 变量说明 赋值情况 年龄 连续变量 - 糖尿病 分类变量 合并=1, 未合并=0 术前尿亚硝酸盐 分类变量 阳性=1, 阴性=0 手术时间 连续变量 - 留置导尿管时间 分类变量 >3 d=1, ≤3 d=0 表 3 前列腺病变患者TURP后发生SIRS的影响因素的单项Logistic回归分析因素 B SE Wald P OR 95%CI 年龄 0.146 0.053 7.668 0.006 1.157 1.044~1.283 合并糖尿病 2.356 1.098 4.605 0.032 10.545 1.227~90.662 术前尿亚硝酸盐 1.946 0.828 5.522 0.019 7.000 1.381~35.478 手术时间 0.044 0.014 9.227 0.002 1.045 1.016~1.075 留置导尿管时间 1.651 0.717 5.302 0.021 5.211 1.278~21.237 2.3 前列腺病变患者TURP后发生SIRS的影响因素的多元Logistic回归分析
将纳入单因素分析得到的影响因素纳入其他基线资料进行校正，建立多元Logistic回归模型，多因素分析结果显示，前列腺病变患者年龄较高、合并糖尿病、术前尿亚硝酸盐阳性、手术时间长、留置导尿管时间>3 d均是TURP后发生SIRS的影响因素(OR>1, P < 0.05)。见表 4。
表 4 前列腺病变患者TURP后发生SIRS的影响因素的多元Logistic回归分析因素 B SE Wald P OR 95%CI 常量 14.054 6.434 4.771 0.027 - - 年龄 0.151 0.066 5.236 0.022 1.163 1.022~1.323 发病类型 0.245 0.590 0.173 0.678 1.278 0.402~4.065 病程 0.390 1.049 0.138 0.710 0.677 0.087~5.292 合并糖尿病 2.485 1.160 4.586 0.032 11.997 1.234~116.605 合并高血压 0.191 3.173 0.004 0.952 0.826 0.002~415.009 术前尿亚硝酸盐 2.041 0.881 5.369 0.020 7.700 1.370~43.282 尿细菌培养 0.515 0.569 0.819 0.366 1.674 0.548~5.111 尿白细胞计数 0.157 0.110 2.029 0.154 0.854 0.688~1.061 C反应蛋白 0.062 0.044 1.993 0.158 0.940 0.862~1.024 手术时间 0.050 0.017 8.319 0.004 1.051 1.016~1.087 术中出血量 0.014 0.010 1.913 0.167 1.015 0.994~1.036 留置导尿管时间 1.710 0.760 5.059 0.024 5.531 1.246~24.548 抗生素使用时间 0.055 0.057 0.944 0.331 0.946 0.846~1.058 3. 讨论
目前，药物治疗、手术治疗均被应用于前列腺病变的治疗中，对于存在尿潴留、尿路积水的患者，药物治疗见效较慢，为及时改善患者症状，主张对患者实施手术治疗[7]。TURP治疗安全性好、创伤小，但手术操作对患者前列腺组织及尿路系统仍有一定损伤，加之多种因素影响，患者术后SIRS发生风险未能得到有效控制[8]。研究[9-10]指出，SIRS发生与组织损伤、感染、免疫紊乱、炎症失控有关，并可引起多器官功能障碍综合征，目前临床尚缺乏SIRS的有效防治手段。本研究单因素及多因素分析结果显示，前列腺病变患者年龄较高、合并糖尿病、术前尿亚硝酸盐阳性、手术时间长、留置导尿管时间>3 d均是TURP后发生SIRS的影响因素。
对各项影响因素进行分析发现，随着年龄增长，患者免疫系统发生退行性改变，机体免疫力逐渐降低，受病原菌侵害的风险增高[11]。此外，年龄高的患者的器官、组织衰退程度较为严重，代谢功能较差，术后创伤愈合速度较慢，易发生炎症[12], 因此更易发生SIRS。糖尿病患者切口局部血液循环较差，切口愈合速度较慢，且高糖环境易使细菌繁殖，是手术后感染的独立危险因素，部分患者可进展为严重感染，进而导致SIRS的发生[13]。此外，在糖代谢紊乱的影响下，白细胞趋化性和吞噬功能降低，尿液中白细胞功能减弱，患者的抗感染能力较差，加之糖尿病患者尿液中葡萄糖含量较高，为病原菌繁殖提供有利条件，易发生术后尿路感染，而尿路感染可导致尿路损伤，增高SIRS发生风险[14-15]。
正常情况下，人体尿液中存在日常新陈代谢产生的硝酸盐，而在患者存在克雷伯菌、大肠埃希菌等病原菌感染时，尿液中硝酸盐可进一步转换为亚硝酸盐[16]。因此尿亚硝酸盐阳性说明患者存在术前尿路感染，行手术治疗的风险较高，易激活炎症反应，并诱发SIRS。临床可对TURP术前尿亚硝酸盐阳性患者应用抗生素治疗，待患者尿亚硝酸盐转阴后，再行手术治疗，以减少术后SIRS发生风险。受患者病变位置、病灶数量、医师对穿刺部位的选择及实施手术各项操作的熟练程度影响，患者手术时间可存在较大差异[17]。术中进行高压冲洗时，手术时间长可造成灌注压力较高，加重黏膜、淋巴及静脉窦损伤，并可增加灌注液吸收量，细菌及内毒素反流，随灌注液逆流入血，可释放大量内毒素，内毒素在进入循环系统后，可激活炎症因子释放，造成炎症免疫系统失控，进而引发SIRS[18]。此外，手术时间长还可造成术中器官、组织暴露时间延长，增加患者感染风险，而感染可进一步导致术后SIRS的发生[19]。留置导尿管可预防急性尿潴留，但留置导尿管操作可破坏患者尿道生理解剖结构，造成一定的创伤，且病原菌可沿导尿管侵入患者机体，激活机体炎症反应，增加SIRS发生风险。
本研究仍存在一定的局限性，如纳入患者资料较少、未观察患者预后情况、结论尚有局限，后续研究时应增加患者慢性炎症及急性炎症病史、术后膀胱冲洗时间等资料，进一步分析TURP后SIRS发生的危险因素，并观察患者预后，进一步完善SIRS的防治措施。
综上所述，老年TURP后SIRS的发生受患者年龄、合并糖尿病、术前尿亚硝酸盐和手术时间、留置导尿管时间影响，可针对各项危险因素，实施全面的SIRS预防措施。
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表 1 SIRS组与无SIRS组基线资料比较(x±s)[n(%)]
基线资料 SIRS组(n=30) 无SIRS组(n=30) t/χ2 P 年龄/岁 72.15±5.82 67.63±5.36 3.129 0.003 发病类型 前列腺良性增生症 16(53.33) 13(43.33) 1.394 0.498 慢性前列腺炎 13(43.33) 14(46.67) - - 前列腺癌 1(3.33) 3(10.00) - - 病程/年 1.79±0.41 1.92±0.37 1.289 0.202 糖尿病 合并 8(26.67) 1(3.33) 4.706 0.030 未合并 22(73.33) 29(96.67) - - 高血压 合并 4(13.33) 8(26.67) 1.667 0.197 未合并 26(86.67) 22(73.33) - - 术前尿亚硝酸盐 阳性 10(33.33) 2(6.67) 6.667 0.010 阴性 20(66.67) 28(93.33) - - 尿细菌培养 阳性 13(43.33) 10(33.33) 0.635 0.426 阴性 17(56.67) 20(66.67) - - 尿白细胞计数/(个/HP) 33.14±2.59 31.95±2.71 1.739 0.087 C反应蛋白/(mg/L) 58.42±7.61 55.24±5.15 1.562 0.124 手术时间/min 138.74±27.59 115.62±20.83 3.663 0.001 术中出血量/mL 124.51±39.84 131.96±38.47 0.737 0.464 留置导尿管时间 >3 d 11(36.67) 3(10.00) 5.963 0.015 ≤3 d 19(63.33) 27(90.00) - - 抗生素使用时间/d 49.64±6.81 48.15±5.73 0.917 0.363 发病类型、合并糖尿病采用连续校正卡方检验。 
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表 2 自变量赋值表
自变量 变量说明 赋值情况 年龄 连续变量 - 糖尿病 分类变量 合并=1, 未合并=0 术前尿亚硝酸盐 分类变量 阳性=1, 阴性=0 手术时间 连续变量 - 留置导尿管时间 分类变量 >3 d=1, ≤3 d=0
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表 3 前列腺病变患者TURP后发生SIRS的影响因素的单项Logistic回归分析
因素 B SE Wald P OR 95%CI 年龄 0.146 0.053 7.668 0.006 1.157 1.044~1.283 合并糖尿病 2.356 1.098 4.605 0.032 10.545 1.227~90.662 术前尿亚硝酸盐 1.946 0.828 5.522 0.019 7.000 1.381~35.478 手术时间 0.044 0.014 9.227 0.002 1.045 1.016~1.075 留置导尿管时间 1.651 0.717 5.302 0.021 5.211 1.278~21.237
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表 4 前列腺病变患者TURP后发生SIRS的影响因素的多元Logistic回归分析
因素 B SE Wald P OR 95%CI 常量 14.054 6.434 4.771 0.027 - - 年龄 0.151 0.066 5.236 0.022 1.163 1.022~1.323 发病类型 0.245 0.590 0.173 0.678 1.278 0.402~4.065 病程 0.390 1.049 0.138 0.710 0.677 0.087~5.292 合并糖尿病 2.485 1.160 4.586 0.032 11.997 1.234~116.605 合并高血压 0.191 3.173 0.004 0.952 0.826 0.002~415.009 术前尿亚硝酸盐 2.041 0.881 5.369 0.020 7.700 1.370~43.282 尿细菌培养 0.515 0.569 0.819 0.366 1.674 0.548~5.111 尿白细胞计数 0.157 0.110 2.029 0.154 0.854 0.688~1.061 C反应蛋白 0.062 0.044 1.993 0.158 0.940 0.862~1.024 手术时间 0.050 0.017 8.319 0.004 1.051 1.016~1.087 术中出血量 0.014 0.010 1.913 0.167 1.015 0.994~1.036 留置导尿管时间 1.710 0.760 5.059 0.024 5.531 1.246~24.548 抗生素使用时间 0.055 0.057 0.944 0.331 0.946 0.846~1.058
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