静脉血栓栓塞症(VTE)包括深静脉血栓(DVT)和肺血栓栓塞症(PE)。研究^[1-2]显示，早期识别VTE高危患者，及时落实相关预防措施，可显著减少医院内VTE的发生。但研究^[3]结果显示只有20.20%的ICU和CCU患者接受了美国胸科医师学会(ACCP)推荐的预防方案。如何及时有效落实住院患者VTE防治策略，降低发生率，显得尤为重要。PDSA循环由PDCA循环演进而来，将质量管理分为计划、执行、学习、处理4个阶段^[4-5]。PDSA循环过程不仅注重对问题根源的追溯，更强调通过一系列研究和实验达到质量持续改进的目的。本研究通过PDSA循环管理改进住院患者静脉血栓栓塞症防治质量管理，现报告如下。

1.   资料与方法

1.1   一般资料

将2019年1月—2020年12月江苏大学附属昆山医院住院患者116 254例作为研究对象。纳入标准: 年龄≥18岁者; 住院时间≥48 h者。排除标准: 入院时即诊断为VTE者, VTE诊断严格按照深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第三版)^[6]; 有DVT或PE病史的患者。剔除标准: ①试验中途其他原因退出者; ②数据不完整者。将2019年1—12月住院患者61 136例为对照组; 2020年1—12月住院患者55 118例为观察组。对照组患者年龄(45.03±22.5)岁, VTE评估中高危患者占比42.47%; 观察组患者年龄(46.12±21.71)岁, VTE评估中高危患者占比45.60%。2组患者年龄、风险评估等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2   干预方法

对照组采用常规管理方法，包括护士工作站VTE风险评估，汇报医生，医生根据患者情况开超声单筛查，开具药物防治，根据患者情况实施物理防控措施。观察组采用PDSA循环管理模式进行VTE防治管理。

1.2.1   计划阶段

⑴分析VTE预防措施落实不到位相关原因。成立PDSA管理小组，由护理部主任作为组长，组员包括护理部副主任、120护士长、脊柱外科护士长、血管外科护士长、重症医学科护士，全体成员采用小组讨论、头脑风暴等方法，分析住院患者VTE预防措施落实不到位相关原因，列出各项可能造成住院患者预防VTE措施落实不到位的原因，运用80/20原则得出主要原因包括: ① VTE风险评估不全面; ②医护人员VTE标准化防治流程不熟悉; ③ VTE中高危患者物理预防措施落实不及时; ④仪器设备不足; ⑤护士健康宣教不到位; ⑥患者VTE防治措施落实依从性差。⑵制定整改措施。小组针对上述问题查阅相关指南，绘制住院患者VTE预防流程图，了解造成住院患者VTE预防措施落实不到位主要因素，提炼出重要的最佳实践结合临床改善，最终确定4个有效对策: ①改进信息预警联动系统，加快预防措施落实时间节点; ②探索构建多学科合作体系，将多学科合作模式标准化; ③修订、细化流程，培训考核，将VTE防治规范纳入科室督查重点; ④查检表结合数据分析，闭环管理。

1.2.2   实施阶段

① 循证修订院内VTE防治流程，信息化联动预警。PDSA实施前, VTE防控无中高危信息预警联动、无血栓超声专项筛查项目、无物理防控措施规范字段、无信息化数据抓取及完善的多学科联动方案。PDSA实施后建立以“评估筛查干预、信息联动预警、落实措施后再评估”为核心的行为干预体系，加快措施落实时间节点。责任护士在患者入院2 h内、术后2 h内、转科及病情变化时PDA移动端完成VTE风险评估。中国中华医学会老年医学分会及中华医学会呼吸病学分会等多个学术组织均推荐使用Caprini血栓风险评估模型来评估住院患者的血栓风险^[7-8], 评分直接联动到医生工作站，跳出预警框，设置重复预警时间节点, 2 min重复提醒一次，提醒医生开具防控措施医嘱，同时跳出出血风险评估表; 中高危患者医生立即开具VTE超声筛查专项医嘱，筛查无血栓立即开具物理预防措施医嘱，医嘱开具后要求护士10 min内落实相关措施，每班进行再评估; 药剂师负责抗凝药物使用规范及监测; VTE小组网络成员负责数据收集分析。②规范院内VTE防治培训。医务科牵头，护理部配合，院部分院区、科室、护理小组等多层面多院区宣教，通过宣教展板、健康教育临床路径、血栓防治宣教手册、床边VTE健教视频及二维码等多途径线上线下培训，采用医院微信公众号及掌医课堂推广开展VTE防治宣教。申办省级及市级继续教育培训班，邀请国内外VTE防治专家进行专场交流，提高医护人员认知水平和防控意识。③多学科合作模式有效联动。成立了VTE防治管理委员会、快速反应小组、VTE护理小组，多学科包括护理部、医务科、药学部、影像科、设备科、信息科等科室人员，启动多学科一体化平台，分管护理副院长为领导小组组长，负责统筹工作，护理部主任及医务科科长为领导小组组员，负责制定成员职责和工作流程。工作小组由每个科室、部门派1人作为联络员，同时VTE护理小组分为指南组、课程开发组、数据组、质控组、宣传组及筛查组，每2个月召开多学科会议，微信群随时沟通无障碍。④建立查检表，追踪质量。医务处、护理部联合临床督查，护理专科小组成员每周督查，每月汇总，上报发生病例及随访工作，护理部每季度督查，督查结果与各科室绩效挂钩。

1.2.3   学习阶段

既重视短期的质量持续改进，也重视长期的组织学习。PDSA小组在不断学习讨论过程中，针对术中物理防控措施未开展情况，通过改良手麻系统，制定术中防控措施确认单和交接单，达到闭环管理。此方法的改进，有效提高了术中物理防控措施落实率从而提高护理质量。

1.2.4   处理阶段

PDSA管理小组每月进行汇总与分析，总结和改进，形成相应的标准化文件(包括制度、流程、规范等)。①住院患者VTE防控标准化流程; ②住院患者静脉血栓栓塞症风险评估与防范制度; ③住院患者静脉血栓栓塞症预防护理流程及应急预案; ④手术室气压泵使用流程; ⑤肢体观察标准化流程; ⑥常用抗凝药物观察和护理要点; ⑦静脉血栓栓塞症患者出院随访管理标准。循环实施过程中的新问题纳入下一轮PDSA。

1.3   评价指标

① 住院患者VTE预防措施落实率=住院患者VTE预防措施落实例数/住院患者总人次数×100%。②中高危住院患者VTE物理预防措施落实率=中高危住院患者VTE物理预防措施落实例数/VTE中高危住院患者总人次数×100%。③ VTE发生率=单位时间内发生VTE的病例总数/单位时间内全院收治患者总人数×1 000‰。

1.4   统计学方法

采用SPSS 22.0软件对数据进行处理，计量数据以(x±s)表示，采用t检验进行差异性分析，计数资料采用卡方检验, P < 0.05为差异有统计学意义。

2.   结果

VTE预防措施落实率、中高位患者物理预防措施落实率、VTE发生率比较，实施PDSA循环后VTE预防措施落实率76.21%, 中高危患者物理预防措施落实率70.26%, VTE发生率2.99‰, 优于PDSA循环管理实施前，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 1。

表  1  2组VTE预防措施落实率、中高危患者物理预防措施落实率、VTE发生率比较

组别	预防措施落实率/%	中高危患者物理预防措施落实率/%	VTE发生率/‰
对照组	42.26(25 836/61 136)	38.24(9 051/23 664)	4.04(247/61 136)
观察组	76.21(42 066/55 118)*	70.26(16 218/23 083)*	2.99(165/55 118)*
与对照组比较, *P < 0.05。

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3.   讨论

PDSA循环管理有效提高了VTE防治质量的量化与过程管理。住院患者VTE的发生已经成为医院内非预期死亡及围术期死亡的重要原因之一，已成为医院管理者和临床医务人员面临的严峻问题^[9]。VTE发生与患者高龄、遗传性倾向、手术治疗等危险因素有关，其发生、发展涉及临床诸多学科^[10]。目前VTE防治质量管理中存在多部门多学科合作职责不明确，具体防治措施落实无法下沉，不能追踪防治措施落实的全过程等问题。因此，寻找科学的方法提升VTE预防措施落实率是需要解决的问题。而PDSA循环管理目前已经广泛应用于医院质量管理中^[11-12], 贯穿于各项医疗护理活动，按照计划、实施、学习、处理的思路为管理、教育、科研、临床等各个领域提供科学、合理的工作模式和研究方法，使工作质量在循环中不断提高。本研究应用PDSA循环有效改善住院患者VTE防治管理质量，结果显示, PDSA循环管理前后VTE预防措施落实率、中高危患者物理预防措施落实率、VTE发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05), 与已有研究^[13]结果一致。分析原因主要是实施循环管理后，护士严格执行入院、术后2 h内等时间节点完成VTE风险评估，信息科完成中高危信息预警联动，设立血管超声专项筛查项目，物理防控措施规范开具医嘱字段，加快了防治措施落实时间节点，加快了快速康复时间点。同时通过信息化抓取各项指标和数据，明确多学科联动职责和要求, VTE网络小组成员进行质量查检和追踪随访，达到闭环管理。

PDSA循环管理有利于医护人员VTE防治意识的养成，达到了较好的效果维持。PDSA每个循环周期均会促进起点升高至新的水平，且具有连续性，从而达到了提高干预质量的目的。通过开展PDSA循环管理，医务处、护理部联合临床督查，每周由VTE护理专科小组成员督查，每月汇总，护理部VTE质控组通过《VTE防治管理护理质量考核表》每季度督查，结合医疗组督查后形成书面汇报，持续改进，形成长效机制。同时通过建立考核和奖惩制度，驱动VTE防治管理。

综上所述，基于PDSA循环，建立了住院患者VTE标准化防治流程，提高了VTE预防措施及中高危患者物理预防措施落实率，降低了VTE发生率。