继发性甲状旁腺功能亢进症(SHPT)是指各种原因所致的低血钙或高血磷刺激甲状旁腺过度分泌甲状旁腺激素(PTH)而引发的综合征，患者常出现甲状旁腺增生等病理改变，常见于慢性肾脏病(CKD)特别是终末期肾脏病(ESRD)患者，外科治疗已成为有效的治疗方法之一，同时也可以采用超声引导下热消融术治疗。超声能清楚显示增生的甲状旁腺的位置、大小及周围组织、器官的毗邻关系，因此成为SHPT首选的筛查和术前定位手段^[1-2]。本研究检测维持性血液透析(MHD)患者甲状旁腺的常规超声特征(形态、大小、增生数目、内部回声、血供)及弹性应变率比值(SR), 探讨应变弹性成像技术在SHPT患者进行甲状旁腺检查及术前定位中的临床价值。

1.   资料与方法

1.1   一般资料

将2020年5月—2021年3月行甲状旁腺手术前常规检查的MHD患者50例纳入本研究，所有患者均接受甲状旁腺全切术(PTX), 手术指征符合2019年《中国慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指南》行PTX的标准。①规范化药物治疗无效且PTH>800 μg/L者; ②骨折或钙化防御患者; ③维生素D治疗抵抗者; ④高频超声提示直径大于1 cm的甲状旁腺增生者; ⑤肝功能及凝血指标正常者。其中男26例, 女24例, 平均年龄(48.2±10.9)岁, 平均透析龄(8.9±3.2)年。收集患者一般信息、甲状旁腺超声检查结果及术后病理等临床资料。50例患者共切除经病理证实的甲状旁腺组织190枚(左侧96枚，右侧94枚)，术后病理检查提示均为结节性增生。

1.2   超声检查方法

采用LOGIC E9 XD Clear2.0彩色超声诊断仪进行诊断，采用浅表线阵探头(频率6~ 15 MHz)进行常规超声及弹性检查，整个检查过程均由1名高年资超声医师完成且检查前对患者临床资料未知，随后由2名超声医师完成图像分析，并对结果达成共识。嘱患者仰卧，头部后仰，充分暴露颈前部，以甲状腺为透声窗进行常规超声检查和超声弹性分析。甲状旁腺的扫描范围为上至上颌骨，下达胸骨上窝，两侧至颈动脉，其中甲状腺后方、气管旁及颈总动脉内侧之间为重点扫查部位。常规超声检查过程中记录位置(以甲状腺为参考标记，将检出的甲状旁腺病灶分为左上、左下、右上、右下以及异位位置)、数目、位置、形态、回声、有无合并钙化、血供情况，并观察甲状旁腺与周围组织的关系，并进行半定量分析，具体标准如下。腺体回声分级: 0级为高回声或等回声，回声均匀; 1级为低回声，回声均匀; 2级为回声高度异质性或呈结节状; 3级为囊实性。参照Adler半定量法对腺体血流信号进行分级: 0级为无血管模式即无血流信号; 1级为少血管模式即非常少的外周或中央血流信号; 2级为中等血管模式即血流信号大于腺体周长的30%或小于其表面的30%; 3级为丰富血管模式即外周和中央的血流信号均大于腺体表面的30%。超声弹性分析: 探头轻触皮肤，勿施加压力，尽量保持探头与皮肤垂直，启动Elasto, 选择Strain模式，调节感兴趣区大小及位置。将腺体置于弹性成像感兴趣区中心位置，感兴趣区域包括肿块周围部分正常腺体或脂肪组织。嘱患者屏住呼吸，待弹性图像稳定后稍上提探头，脂肪层或腺体层将出现蓝色区域，观察压力曲线及质量反馈使之稳定变化。待图像稳定后，冻结图像，使用机器内置软件获得SR。最后，与病理检查结果对照分析后，计算超声对增生病灶的病理诊断符合率、漏诊率及术前定位准确率，观察甲状旁腺直径大小与各实验室指标的相关性，并对手术前后生化检查指标进行比较。

1.3   统计学处理

采用SPSS 22统计软件对数据进行分析，数据以均数±标准差表示。计数资料采用率表示。组间比较行χ²检验。治疗前后比较采用t检验。P < 0.05为差异有统计学意义。

2.   结果

2.1   常规超声及彩色多普勒超声检查结果在SHPT中的作用

50例患者经常规超声检查检测出病灶196枚，手术切除198枚(3枚含胸腺组织, 1枚含涎腺组织, 2枚含变性组织, 1枚淋巴结, 1枚脂肪组织未检出)，病理检查证实其中190枚为甲状旁腺增生(左上47枚、左下49枚、右上45枚、右下49枚)，诊断符合率为96.94%(190/196)。另外6枚含其他组织成分，误诊率为3.06%(6/196), 其甲状旁腺有不同程度增大，直径为4.9~40.0 mm, 平均直径(14.3±5.7) mm。将病理检查证实的190枚病灶进行分组，其中直径≥10 mm的病灶147枚纳入A组，直径 < 10 mm的病灶43枚纳入B组。增生腺体超声表现多样，可表现为等回声、稍高回声、低回声、不均质团块，边界清晰或不均匀，少数可合并囊性病变，多数呈实质性低回声，质地较硬，部分可见钙化，血流较多。多普勒检查显示，血流主要表现为点状、条状血流信号，部分表现为丰富或无血流信号。包绕周围或穿行于腺体内的病灶共计93枚，约占48.95%(93/190)。血流信号较少，整体呈现出斑片状的腺体37枚，约占19.47%(37/190), 无血流信号的腺体60枚，约占31.57%(60/190)。不同区域甲状旁腺增生病灶的常规超声检查特征见表 1。

表  1  190枚不同区域甲状旁腺增生病灶的常规超声检查特征

指标		左上(n=47)	左下(n=49)	右上(n=45)	右下(n=49)
回声	等回声或稍高回声(n=27)	8	11	6	2
	低回声(n=161)	38	38	39	46
	囊实性(n=2)	1	0	0	1
钙化	有	1	2	3	1
	无	46	47	42	48
直径/mm		12.74±5.92	14.75±5.59	15.02±5.59	14.61±5.57
纵横比		2.01±0.57	1.64±0.65	1.68±0.42	1.50±0.56
血流分级	0级	11	14	16	19
	1级	8	12	10	7
	2级	17	18	13	14
	3级	11	5	6	9

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2.2   SR与常规超声特征之间的相关性分析

50例患者术前腺体弹性成像分析显示，平均SR(2.67±1.23), 进一步将腺体最大直径与SR做相关性分析发现, SR与腺体最大直径呈正相关(r=0.20, P <0.05), 见图 1A。腺体最大直径≥10 mm为PTX手术指征之一。直径≥10 mm的A组腺体平均SR为(2.82±1.21), 而 <10 mm的B组腺体平均SR为(2.16±1.17), A组的SR高于B组，差异有统计学意义(P <0.05), 见图 1B。

图  1  SR与常规超声特征之间的相关性

A: SR与甲状旁腺腺体最大直径间的相关性; B: 直径≥10 mm和<10 mm腺体SR; C:不同回声级别腺体的SR; D: 不同血流分级腺体的SR。

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不同回声、血流分级腺体SR比较发现，低回声腺体(n=161) SR为(2.78±1.08), 等回声或高回声腺体(n=27) SR为(1.94±0.83), 低回声腺体SR高于等回声或高回声腺体，差异有统计学意义(P <0.05), 提示组织硬度增加，见图 1C。然而不同血流分级腺体SR比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见图 1D。

2.3   甲状旁腺直径和与实验室检查指标的相关性分析

50例患者术前平均血钙浓度为(2.47±0.23) mmol/L, 血磷浓度为(2.29±0.66) mmo1/L, PTH浓度为(1 691.22±722.10) pg/mL, 碱性磷酸酶浓度为(362.60± 321.74) IU/L。增生甲状旁腺直径与PTH呈正相关(r=0.21, P <0.05), 与血清钙、血清磷、碱性磷酸酶均无相关性(P>0.05)。术后平均PTH浓度为(18.33±4.33) pg/mL, 血钙浓度为(2.13±0.29) mmol/L, 血磷浓度为(1.52±0.59) mmol/L, 与术前比较均减少，差异有统计学意义(P <0.05)。

3.   讨论

既往研究^[3]表明，超声检查是SHPT首选的筛查及术前定位手段，然而常规超声技术存在以下不足。①超声检查的假阳性率高达30%; ②常规超声成像是基于声阻抗差异来区分不同组织的，因此不同严重程度的SHPT有可能表现出相似的声像图，因此对病变严重程度评估的准确性有限; ③超声检查常常无法及时、敏感地显示药物治疗后腺体形态变化，小样本数据表明，拟钙剂(西那卡塞)为主的药物治疗后12~18月后才可以出现体积缩小和回声改变^[4]。因此，精确定位、准确评估病变严重程度、实时监测药物治疗效果一直是临床亟待解决的问题。

目前，在原发性及继发性甲状旁腺疾病^[5-6]中，弹性成像技术均能够提高甲状旁腺诊断的灵敏度和精确度^[7]。此外，弹性成像技术能够术前对甲状旁腺的病理类型进行初步判断。研究^[8]发现，弹性成像技术能够鉴别腺体的不同病理类型(腺瘤和非典型腺瘤、非典型腺瘤和增生)。

然而，弹性成像技术与操作者的手法、经验关系密切，并且受到甲状旁腺内部结构的限制^[9], 特别是对于甲状旁腺发生继发性改变(囊性变、钙化)时往往会有偏差(如本研究中2例囊实性包块的SR分别为0.8和0.9)。当甲状旁腺较小或位置较深时，超声探查很难进行均匀施压，或受到颈动脉搏动的影响无法留取稳定的弹性图像从而造成测量值的缺失。本研究中8.67%(17/196)的甲状旁腺未获得SR(其中12个结节最大直径小于1 cm)。因此，弹性成像技术区分SHPT严重程度的临床效能还有待大样本的数据支持。可见, SR在一定程度上与甲状旁腺的直径、回声相关，因此评估软硬度可能是常规超声检查结果的有力补充，在一定程度上为SHPT疾病的发生、进展与药物疗效判定提供了实时可靠的影像学依据。