Relationships between serum high mobility group protein B1, soluble triggering receptor expressed on myeloid cells-like transcript 1 and acute lung injury induced by sepsis
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摘要:目的 探讨血清高迁移率族蛋白B1（HMGB1）、可溶性髓样细胞触发受体样转录因子-1（sTLT-1）水平与脓毒症患者急性肺损伤（ALI）的关系。方法 选取脓毒症患者160例为研究对象，根据住院期间是否出现ALI分为ALI组（47例）和非ALI组（113例）。收集患者一般资料，采用酶联免疫吸附法检测血清HMGB1、sTLT-1水平。采用Pearson法分析脓毒症ALI患者血清HMGB1、sTLT-1水平与相关指标的关系，采用多因素Logistic回归分析观察探讨脓毒症ALI的危险因素，采用受试者工作特征曲线（ROC）分析观察HMGB1、sTLT-1水平对脓毒症患者发生ALI的预测价值。结果 ALI组氧合指数[pa（O2）/FiO2]低于非ALI组，序贯器官衰竭（SOFA）评分、C反应蛋白（CRP）、N-端脑利钠肽前体（NT-proBNP）及血清HMGB1、sTLT-1水平均高于非ALI组，差异有统计学意义（P < 0.05）。脓毒症ALI患者血清HMGB1、sTLT-1水平与pa（O2）/FiO2呈负相关，与SOFA评分、CRP、NT-proBNP呈正相关（P < 0.05）。pa（O2）/FiO2、SOFA评分及血清HMGB1、sTLT-1水平均是影响脓毒症ALI发生的危险因素（P < 0.05）。血清HMGB1、sTLT-1水平联合预测脓毒症患者发生ALI的曲线下面积为0.910，联合预测的敏感度和特异度高于血清HMGB1、sTLT-1水平单独预测。结论 脓毒症ALI患者血清HMGB1、sTLT-1水平升高，可作为判断ALI发生的潜在血清指标。
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关键词:
- 脓毒症 /
- 急性肺损伤 /
- 高迁移率族蛋白B1 /
- 可溶性髓样细胞触发受体样转录因子-1
Abstract:Objective To investigate relationships between the levels of high mobility group protein B1 (HMGB1), soluble triggering receptor expressed on myeloid cells (TREM)-like transcript 1 (sTLT-1) and acute lung injury (ALI) induced by sepsis.Methods A total of 160 patients with sepsis were selected as research objects, according to whether ALI occurred during hospitalization, they were divided into ALI group (47 cases) and non-ALI group (113 cases). General information was collected, and HMGB1 as well as sTLT-1 levels were measured by enzyme-linked immunosorbent assay. Pearson method was used to analyze the relationships between serum HMGB1, sTLT-1 levels and related indicators in patients with ALI induced by sepsis. Multivariate Logistic regression analysis was used to explore the risk factors of ALI induced by sepsis; receiver operator characteristic (ROC) curve was used to analyze the predictive value of serum HMGB1 and sTLT-1 levels for ALI in sepsis patients.Results The oxygenation index[pa(O2)/FiO2] of the ALI group was significantly lower than that of the non-ALI group, and the levels of sequential organ failure assessment (SOFA), C-reactive protein (CRP), N-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP), serum HMGB1 and sTLT-1 were significantly higher than those of the non-ALI group (P < 0.05). The levels of HMGB1 and sTLT-1 were negatively correlated with pa(O2)/FiO2, and positively correlated with SOFA score, CRP and NT-proBNP (P < 0.05). The level of pa(O2)/FiO2, SOFA score and serum levels of HMGB1 and sTLT-1 were risk factors for ALI induced by sepsis (P < 0.05). The area under the curve of serum HMGB1 and sTLT-1 levels in predicting the occurrence of ALI in sepsis patients was 0.910. The sensitivity and specificity of combined prediction were higher than that of serum HMGB1 or STT-1 alone.Conclusion The serum levels of HMGB1 and sTLT-1 are increased in patients with sepsis ALI, and they can be used as potential serum markers to judge the occurrence of ALI. -
宫颈癌是女性生殖系统最常见的恶性肿瘤，且近年来中国年轻女性宫颈癌的发病率呈上升趋势[1]。手术是早期宫颈癌最主要的治疗手段，宫颈癌ⅠA~ⅡA2期患者多行宫颈癌根治术，即广泛/次广泛子宫切除联合盆腔淋巴结清扫术。因手术范围广、对周围组织创伤大、可影响支配膀胱及输尿管的神经以及术后留置尿管时间长等原因，宫颈癌患者术后尿潴留发生率高达44.9%[2]。赋能又名授权、赋权，是一个能够提高自我效能的过程，其以患者为核心，通过为患者提供知识、技能、资源，激发患者自我管理责任感，提高参与护理的积极性，最终实现患者内在行为改变、满足健康需求的目标[3]。本研究探讨基于赋能理论的互联网型延续护理对宫颈癌术后带尿管出院患者尿潴留发生率的影响，现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选取2019年11月—2020年12月宫颈癌术后带尿管出院的81例患者为研究对象，将2019年11月—2020年5月出院的40例患者设为对照组, 2020年6—12月出院的41例患者设为研究组，患者对分组情况不知晓。纳入标准: ①经病理检查确诊为宫颈癌者; ②宫颈癌为首发癌症，首次行广泛/次广泛子宫切除联合盆腔淋巴结清扫术者; ③出院前尿常规结果及尿培养结果正常，携带尿管出院者; ④年龄30~65岁者; ⑤神志清楚、思维正常、识字并能进行正常沟通者; ⑥患者自愿参与本研究，并签署知情同意书。排除标准: ①泌尿系统手术史者; ②泌尿生殖道瘘者; ③合并严重心、肝、肾及神经系统疾病者; ④认知及沟通障碍或合并精神病者。剔除标准: 不配合治疗的患者; 中途退出研究者。本研究2组患者在年龄、文化程度、收入情况、医疗付费方式、配偶健康状况、宗教信仰等方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。本研究经本院伦理委员会审批，患者及家属签署知情同意书。
1.2 方法
对照组采用宫颈癌手术护理常规。术前指导并教会患者凯格尔运动(盆底功能锻炼)，让患者做收缩肛门及尿道运动并维持5~10 s, 放松10 s, 即为1次凯格尔运动，连续做15~30 min, 3次/d, 或每日150~200次凯格尔运动，确保每例患者掌握运动要领。科室制订《宫颈癌根治术后康复锻炼计划表》，术后第5天由责任护士根据计划表的内容对患者进行凯格尔运动、每日饮水计划、定期夹管、个性化放尿、观察尿量等方面的指导，并确保患者或家属掌握相关内容。出院前，由责任护士进行出院指导，嘱咐患者及家属按照计划表内容完成每日锻炼量。出院后第3、5天电话随访患者居家休养、管道护理及凯格尔运动情况。遵医嘱患者出院1周来院拔管，1个月门诊复诊。
研究组在对照组基础上实施基于赋能理论的互联网型延续护理。科室成立互联网型延续护理小组，成员包括护士长1名、责任护士2名、主治医生1名、信息科人员1名。小组成员进行赋能知识培训及考核，考核合格后开展工作。①确立问题: 术后第5天，责任护士与患者在病员活动室进行开放式交流。建立患者疾病档案，对患者身心状况、凯格尔运动及尿管护理等进行评估，明确患者存在的护理问题及康复需求。②表达感情: 明确患者问题后，采用鼓励、聆听等方式引导患者表述带尿管回家的态度和想法。责任护士耐心倾听，观察患者表情及非语言动作，对患者消极负面想法不予评价，采用积极正性的方式引导患者，强化其心理赋能，增强早期康复的信心。患者微信扫码进入“苏北宫颈病变病友群”，出院后赋能小组每日通过微信视频形式与患者保持沟通，让患者进一步表达出院后进行日常休养、管道护理及凯格尔运动的想法，针对后续出现的问题给予专业化的建议，并采用微信群内同伴激励方法增强患者康复动机。③目标设立: 赋能小组与患者交流，帮助患者明确自己在自我康复中所承担的责任，强化责任心，协助患者制订尿管拔管前目标。④制订计划: 由患者根据自身情况提出凯格尔运动计划和步骤，小组成员进行适当指导。在计划落实期间，家属将患者尿管护理及每日锻炼的情况录制成视频，让其观察到每日的进步，增强信心。小组成员每日在线回答患者及家属提出的问题，群内定期推送康复锻炼知识教育，协助患者进行自我疾病管理。⑤评价效果。赋能小组成员与患者共同针对录制的视频进行评价，鼓励患者表达居家期间休养与锻炼的体会，总结经验。对积极配合完成每日任务的患者给予肯定评价; 对于任务未完成的患者，小组成员引导其查找原因，及时调整，提出存在问题，确立新目标，顺利完成康复计划。干预时间为1个月。
1.3 观察指标
① 尿潴留发生率。患者出院1周拔除尿管后小便不能自解或B超残余尿测定≥100 mL者为尿潴留。②尿管重置率。患者一旦出现尿潴留后需重新留置尿管辅助排尿。③自我效能感。采用一般自我效能感量表(GSES)评估2组患者的自我效能状况。GSES由德国心理学家Schwarzer于1981年编制[4], 中国学者王才康进行汉化[5]。该量表Cronbachα系数为0.871, 包括10个条目，采用Likert 5点计分的方法，从不正确到完全正确分别赋值1~4分，总分10~40分。分数越高表示自我效能感越强。
1.4 统计学分析
采用SPSS 20.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，采用两独立样本t检验比较2组间差异性，采用配对t检验比较组内不同时间点差异; 计数资料以[n(%)]表示，分类资料分析比较采用χ2检验，等级资料采用秩和检验, P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
干预前, 2组GSES评分的差异无统计学意义(P>0.05); 干预后, 2组患者GSES评分均高于干预前，且研究组GSES评分高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 1。研究组尿潴留发生率为24.4%(10/41), 低于对照组的47.5%(19/40), 差异有统计学意义(P < 0.05)。研究组患者尿管重置率低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 2。
表 1 2组干预前后GSES评分比较(x±s)分 组别 n 干预前 干预后 对照组 40 24.0±5.2 25.0±4.7* 研究组 41 24.1±4.6 29.6±4.8*# 与干预前比较, *P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。 表 2 2组患者尿管重置率比较[n(%)]组别 n 0次 1次 2次 3次及以上 对照组 40 21(52.5) 12(30.0) 5(12.5) 2(5.0) 研究组 41 31(75.6) 8(19.5)* 2(4.9)* 0* 与对照组比较, *P < 0.05。 3. 讨论
女性盆底肌肉与耻骨、尾椎等连接在一起，围绕在尿道、阴道和直肠周围，如同一张“吊床”将尿道、膀胱、阴道、子宫、直肠等紧紧吊住，从而维持其正常位置和功能[6]。宫颈癌根治术中损伤了盆腔自主神经，术后易出现膀胱、直肠功能障碍等。张宏等[7]研究发现，间歇性夹尿管训练联合盆底功能训练有助于宫颈癌根治术后患者膀胱功能的康复。由于患者出院后医、护、患三方固定治疗合作关系消失，没有医护专业指导，患者居家锻炼运动多散漫，缺乏计划性、持续性、有效性。本研究运用赋能5步法，以互联网为基础，对患者实施计划性、连续性、综合性的延续护理干预。通过微信平台将医、护、患三方的合作关系得以维持; 帮助患者掌握术后康复知识、尿管护理及凯格尔运动技巧; 利用视频为患者进行面对面解惑与指导，协助建立健康的生活方式; 病友是中国宫颈癌患者在整个疾病周期中关键的社会支持资源之一[8], 通过微信群中病友间饮食、运动等经验分享以及成功病友康复经验介绍等可增强患者治疗信心，有效执行拟定的计划，实现目标。
赋能是“使患者能够”的过程，改变了既往以医护工作者为主体，患者被动配合治疗的模式，赋予患者康复主动权，发挥患者自身潜能，明确其在疾病自我管理中的职责，激发内在动力，积极应对疾病[9-10]。信息和教育支持能够提高患者对自身疾病健康管理水平，医护人员利用微信视频加强了与患者的沟通，了解患者康复需求及动机。通过提出问题、表达情感、明确目标、制订计划、及时评价5个步骤来反复增强患者发现问题、解决问题的能力，使患者能主动掌控自己的生活，激发自我效能感。医患双方根据患者自身情况共同制订康复计划，设定可实现目标，通过微信视频观察患者每日计划完成情况，共同分析并评估效果。若患者完成目标，则给予一定奖励，增强治疗信心; 若患者未完成目标，则与患者一起寻找原因，调整锻炼计划，循序渐进，将被动功能锻炼变为主动锻炼，由患者自我主导康复治疗过程。本研究发现2组患者干预后的自我效能感优于干预前，且研究组患者干预后的自我效能感优于对照组。
综上所述，基于赋能理论的互联网型延续护理实现了患者从入院至出院后全程、全方面的护理，拓宽了服务领域，同时也激发了患者健康自我管理能力，实现了患者自我健康管理。
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表 1 非ALI组和ALI组患者一般资料比较(x±s)[n(%)]
项目 非ALI组(n=113) ALI组(n=47) 年龄/岁 61.07±7.94 61.43±9.82 体质量指数/(kg/m2) 23.42±2.17 23.16±2.04 男性 60(53.10) 27(57.45) 高血压史 66(58.41) 30(63.83) 糖尿病史 20(17.70) 11(23.40) 冠心病史 39(34.51) 18(38.30) 吸烟史 26(23.01) 15(31.91) 气管插管 9(7.96) 8(17.02) 心率/(次/min) 103.51±12.94 107.14±11.88 氧合指数/mmHg 346.92±40.83 259.30±38.67* 序贯器官衰竭评分/分 3.74±0.95 5.20±1.33* 血小板计数/(×109/L) 108.39±25.85 102.44±26.93 白细胞计数/(×109/L) 12.27±3.10 12.98±3.26 血肌酐/(μmol/L) 135.61±34.00 140.15±38.21 C反应蛋白/(mg/L) 82.91±21.72 97.54±25.38* NT-proBNP/(ng/L) 2 036.09±668.34 3 195.47±1 006.52* NT-proBNP: N-端脑利钠肽前体。与非ALI组比较, *P < 0.05。 
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表 2 非ALI组和ALI组患者血清HMGB1、sTLT-1水平比较(x±s)
pg/mL 组别 n HMGB1 sTLT-1 非ALI组 113 56.60±15.77 531.24±138.21 ALI组 47 72.19±20.08* 601.85±162.49* HMGB1: 高迁移率族蛋白B1;
sTLT-1: 可溶性髓样细胞触发受体样转录因子-1。
与非ALI组比较, *P < 0.05。
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表 3 脓毒症ALI患者血清HMGB1、sTLT-1水平与相关指标的关系
指标 HMGB1 sTLT-1 r P r P 氧合指数 -0.533 < 0.001 -0.409 < 0.001 序贯器官衰竭评分 0.401 < 0.001 0.536 < 0.001 C反应蛋白 0.367 0.007 0.512 < 0.001 N-端脑利钠肽前体 0.548 < 0.001 0.380 0.002 HMGB1: 高迁移率族蛋白B1;
sTLT-1: 可溶性髓样细胞触发受体样转录因子-1。
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表 4 多因素Logistic回归分析影响脓毒症ALI的危险因素
变量 β SE Wald P OR 95%CI pa(O2)/FiO2 0.454 0.169 7.205 0.007 1.574 1.130~2.192 SOFA评分 0.553 0.202 7.487 0.006 1.738 1.170~2.582 CRP 0.087 0.126 0.478 0.489 1.091 0.852~1.397 NT-proBNP 0.152 0.153 0.985 0.321 1.164 0.862~1.571 HMGB1 0.766 0.228 11.285 0.001 2.151 1.376~3.363 sTLT-1 0.604 0.197 9.393 0.002 1.829 1.243~2.691 pa(O2)/FiO2: 氧合指数; SOFA: 序贯器官衰竭; CRP: C反应蛋白; NT-proBNP: N-端脑利钠肽前体;
HMGB1: 高迁移率族蛋白B1; sTLT-1: 可溶性髓样细胞触发受体样转录因子-1。
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表 5 血清HMGB1、sTLT-1水平对脓毒症患者发生ALI的预测价值
指标 曲线下面积 最佳临界值/(pg/mL) 敏感度/% 特异度/% P 95%CI HMGB1 0.823 64.74 80.90 72.60 < 0.001 0.756~0.890 sTLT-1 0.786 575.51 87.20 62.80 < 0.001 0.713~0.859 两者联合 0.910 — 78.70 89.40 < 0.001 0.865~0.955
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