目前，脑卒中已成为中国居民首位死亡原因^[1], 其最常见的病因为颈动脉粥样硬化。颈动脉内膜切除术(CEA)作为治疗颈动脉狭窄的金标准^[2-4], 可有效预防脑卒中、降低病死率并提高生活质量^[5]。在国家卫生健康委脑卒中防治工程委员会的指导下，颈动脉狭窄的诊治工作已越来越被重视^[6], 许多地区正逐渐开展CEA推广工作。经颅多普勒超声(TCD)可在术中对脑血流动力学变化进行实时监测，对于提高CEA的安全性和成功率具有重要的意义^[7]。随着CEA的管理模式逐渐科学规范^[1], CEA术中的TCD监测越来越被重视，然而该技术目前尚未成熟。本研究总结了本院初次开展CEA术中TCD监测的经验，旨在为CEA术中TCD监测的开展提供参考依据。

1.   资料与方法

1.1   一般资料

连续选取本院2016年5月—2021年2月收治的34例CEA手术患者作为研究对象，术中均实施TCD监测。此前本院超声科医师均未独立实施过CEA术中TCD监测。首次监测由1名具有首都医科大学宣武医院超声科进修经验的副主任医师实施。实施前2例患者的TCD监测前，负责TCD监测的超声医师应邀参与神经外科组织的多学科讨论，做好TCD监测预案。

1.2   监测方法

CEA手术TCD监测前，相关人员设计并打印好自制监测用表。患者全身麻醉下气管插管后取仰卧位，监测采用EME公司的便携式TC2021-Companion Ⅲ型彩色经颅多普勒超声诊断仪、2 MHz脉冲多普勒探头。将头架套于头部，妥善固定头架，调整探头方向与深度直至频谱图形满意。检测头架及探头稳定性。监测人员根据术前自制的监测用表填写患者信息，记录术中不同操作节点双侧大脑中动脉M1段的血流情况，术中及时向手术医师及麻醉师通报TCD血流变化情况，术后做好监测记录。

2.   结果

2.1   监测结果

本组CEA术中TCD监测患者共34例，平均年龄(57.3±13.8)岁，男27例(79.4%)、女7例(20.6%)。监测结果显示，本组监测失败2例(5.9%)，均为消毒铺巾后TCD图像消失，其他32例均能及时向手术医师及麻醉师通报颅内血流情况。32例患者中，阻断颈内动脉后同侧大脑中动脉平均流速下降超过50%者11例(34.4%); 开放颈内动脉后同侧大脑中动脉平均流速超过基础值1倍者1例(3.1%); 开放颈内动脉时TCD监测显示颅内微栓子事件者9例(28.1%)。

2.2   典型病例CEA术中TCD频谱变化

该典型病例为双侧颈动脉重度狭窄患者，术前麻醉后术侧TCD波形低平，术侧大脑中动脉基础值平均流速31 cm/s; 阻断术侧颈内动脉后升高血压20%, 患者TCD波形明显好转，平均流速35 cm/s, 未出现平均流速下降超过50%现象，手术医师决定不使用转流管; 术中持续监测患者术侧大脑中动脉TCD情况，术侧大脑中动脉平均流速24 cm/s, 均未出现平均流速下降超过50%现象; 术后开放阻断的颈内动脉，TCD检查未探及微栓子信号，术后术侧大脑中动脉平均流速42 cm/s, 平均流速较术前加快，但未超过50%甚至1倍以上，提示术后高灌注风险可能性低。患者双侧颈动脉重度狭窄，术中血压波动大，对侧脑灌注亦可能明显波动，本例同时监测对侧大脑中动脉血流，未见大幅度灌注改变。见图 1。

图  1  1例双侧颈内动脉重度狭窄患者CEA术中不同阶段TCD监测图像

A: 麻醉后基础血流状态; B: 阻断颈内动脉前升高血压后血流状态; C: 阻断颈内动脉后状态; D: 颈动脉内膜切除后开放颈内动脉后状态。

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3.   讨论

CEA术中超声监测工作应由从事超声专业技术工作并经过专业培训的医师承担，特别是CEA术中负责脑血流监测的医师，术前要再次对患者进行评估，以掌握患者的超声检查结果^[8]。初次开展CEA术中血流监测，医师应预习CEA的手术流程，了解术中阻断血流、升高血压、放置转流管及开放血流等关键步骤对颅内血流的影响，对每例拟行CEA手术的患者均应仔细评估术前影像。通过术前颈动脉彩色多普勒血流显像(CDFI)、经颅彩色多普勒超声(TCCS)和TCD对颅内外血管病变局部结构和血流动力学(包括侧支循环代偿情况)进行综合评估，可客观准确地评估手术风险，对预防术后并发症发生和保障CEA手术安全性等均具有重要价值^[9]。参与CEA手术监测的超声医师应评估患者颈部血管超声所见的狭窄程度、斑块性质、原始内径及残留内径、狭窄程度等信息，评估基础血压下TCD的血流信息，也要阅读CT血管造影(CTA)、CT灌注成像(CTP)及数字减影血管造影(DSA)的影像结果，评估患者的血流代偿、脑灌注及侧支循环等情况。医师术前还应评估患者双侧是否有颞窗，尤其是术侧，对于无颞窗的患者，可根据临床需求，尝试经眼窗术中间断多次探测血流情况。因眼球软且活动度大，将探头固定于头架持续经眼窗监测，难以获取长时间的良好信号，且长时间持续经眼窗监测有损伤眼球的风险，故不建议将探头固定于眼球监测。拟行CEA的患者可在术前TCD检查时，记录好TCD的探测深度及角度，或用记号笔于探测点标记以便术中缩小探测范围^[10]，减少手术监测时不必要的反复探测时间。初次开展CEA术中TCD监测，可结合手术流程与患者术前影像资料，做好手术监测预案，为手术的顺利进行提供准确有效的血流信息。

通常患者麻醉气管插管后再开始安装固定TCD监测设备，以防止麻醉插管过程中探头位移。确定头架稳定固定于头部后，再根据TCD监测波形固定探头。本院开展CEA术中TCD监测过程中遇到的最棘手情况是头架移动导致监测过程中探测图形消失，这主要由消毒铺巾引起。头架固定既要牢固，又不能导致皮肤压伤。头架固定最好选在吸汗带周围，即前方与眉弓齐平、后方固定于枕骨粗隆上，此范围头部曲率小且有骨性结构，固定后不容易滑脱。不同厂家、不同型号头架的松紧度不一，初次使用前应熟悉头架性能及固定技巧。术中需要调整探头时，超声医师应与手术医师提前沟通，以防影响手术操作。

TCD监测医师需记录不同血压情况下的颅内血流数值，尤其是基础血压下的大脑中动脉平均流速，这将直接决定颈内动脉阻断后是否需要升高血压或应用转流技术; 要记录麻醉后颅内血流各指标的基础值，包括收缩期血流速度(PSV)、舒张末期血流速度(EDV)、平均血流速度(MV)及搏动指数(PI); 也要记录阻断颈内动脉前后、升高血压前后、分流管开放前后及颈内动脉开放后等关键操作的时间及上述各指标的变化。TCD监测医师术中要与手术医师及麻醉医师保持沟通，当阻断颈内动脉后，流速降低至基础值50%时，要及时提醒手术医师及麻醉医师，考虑升高血压或安放转流装置，以降低脑梗死发生率。术后开放颈内动脉时, TCD监测医师要向临床医师通报栓子脱落情况，以利于临床医师评估术后脑梗死发生率，并总结经验。开放阻断的颈内动脉后，为防止高灌注发生，麻醉医师会适当降低血压以减少脑灌注，此时要评估双侧大脑中动脉流速改变情况，尤其是双侧颈内动脉狭窄患者，既要关注术侧大脑中动脉流速以防高灌注损伤发生，又要关注对侧脑血流情况以防低灌注缺血事件发生。

CEA术后应书写详细的监测报告，记录术中不同时刻TCD的各项数据，同时要记录该时刻对应的血压情况，这对临床医师控制患者术后血压具有参考意义。CEA术后可能发生高灌注脑损伤、颈动脉夹层及急性血栓等事件，术前基础血压下的大脑中动脉流速是术后判断是否合并脑灌注异常的重要参考指标。

开展CEA术中TCD监测，需要TCD监测医师与临床医师、麻醉师及手术室护士共同协作。由于专业领域的差异，大部分临床医师并不能完全理解TCD的影像特点及各项参数的意义，而大部分TCD监测医师对CEA手术流程及围术期并发症亦缺乏足够认识。初次开展CEA术中TCD监测，TCD监测医师、手术医师及麻醉师等在术前进行多学科讨论，可确保手术安全流畅。部分超声医师未做过术中超声工作，对手术室布局及无菌管理缺乏充分认识，初次开展CEA术中TCD监测，应与手术医师、巡回护士加强沟通，征询工作站的合理放置方案，同时配合手术室的无菌管理。

综上所述，术前做好个性化评估，术中妥善固定头架并做好实时监测记录，与手术医师及麻醉医师保持良好沟通，是确保初次开展CEA术中TCD监测顺利进行的关键。