Effect of enhanced recovery after surgery model for on prognosis of elderly patients with femoral neck fracture during perioperative period
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摘要:目的 分析围术期加速康复外科（ERAS）模式对超高龄患者应用人工股骨头置换术治疗股骨颈骨折预后的效果。方法 选取行人工股骨头置换术治疗股骨颈骨折的超高龄患者118例为研究对象，随机分为对照组（n=59）和试验组（n=59）。对照组进行常规手术评估及术前准备，试验组围术期以ERAS模式干预。比较2组围术期相关指标及术后并发症发生情况。采用视觉模拟评分法（VAS）、Harris髋关节功能评分及欧洲五维健康量表（EQ-5D）评估患者疼痛程度和术后1、3个月髋关节功能及生活质量。结果 试验组患者48 h内手术率高于对照组，输血率、住院费用低于对照组，术后进食时间、离床活动时间、住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。术后3 d，试验组VAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）；术后1个月，试验组Harris评分高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。试验组并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。结论 ERAS模式应用于超高龄患者股骨颈骨折人工股骨头置换术效果较好，可降低术后并发症发生率，有效促进患者术后恢复。Abstract:Objective To analyze the effect of enhanced recovery after surgery (ERAS) model on prognosis of elderly patients with femoral neck fracture undergoing artificial femoral head replacement during perioperative period.Methods A total of 118 elderly patients who underwent artificial femoral head replacement for femoral neck fracture were selected as research objects. They were randomly divided into control group (n=59) and experimental group (n=59). Routine surgical evaluation and preoperative preparation were performed in the control group, while ERAS mode intervention was performed in the experimental group during perioperative period. Perioperative indicators and postoperative complications were compared between the two groups. Visual Analogue Scale (VAS), Harris Hip Function Scale and European Five-dimension Health Scale (EQ-5D) were used to evaluate the pain degree, hip function at 1 month and 3 months after operation as well as quality of life.Results The operation rate within 48 h in the experimental group was significantly higher, the blood transfusion rate and hospitalization cost were significantly lower, and the postoperative feeding time, bed-free activity time and hospitalization time were significantly shorter than those in the control group (P < 0.05). Three days after surgery, VAS score of the experimental group was significantly lower than that of the control group (P < 0.05). One month after surgery, Harris score of the experimental group was significantly higher than that of the control group (P < 0.05). The total incidence of complications in the experimental group was significantly lower than that in the control group (P < 0.05).Conclusion ERAS model has a good effect in artificial femoral head replacement for elderly patients with femoral neck fracture, which can reduce the incidence of postoperative complications and effectively promote postoperative recovery of patients.
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股骨颈骨折为中老年人最常见的髋部骨折之一，约占全身骨折的3.58%[1], 目前多通过人工股骨头置换手术完成治疗。但术后患者易发生下肢深静脉血栓、感染等并发症，加之该类患者各项生理机能发生退化，导致术后恢复期较长[2]。加速康复外科(ERAS)是临床应用较为广泛的一种围术期干预模式，其目的是使患者尽快康复。本研究探讨围术期应用ERAS模式对超高龄患者人工股骨头置换治疗股骨颈骨折预后的效果，现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选择2018年6月—2020年6月收治的行人工股骨头置换治疗的118例超高龄(年龄均超过75岁)单侧股骨颈骨折患者作为研究对象。纳入标准: 伤前可独立行走，伤后72 h内入院，骨Garden分型为Ⅱ型或Ⅲ型; 行人工股骨头置换术者; 患者临床资料完整，本次研究取得患者同意并经医院伦理会批准。排除标准: 合并其他部位骨折或既往髋部疾病、髋部手术治疗者; 合并严重器官功能障碍及认知障碍者; 无法耐受手术治疗者; 术前肺部、尿路感染或下肢存在深静脉血栓者。采用随机数字表法将受试者分为对照组(n=59)和试验组(n=59)。2组年龄等基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。见表 1。
表 1 2组患者一般资料比较(x±s)[n(%)]基线资料 试验组(n=59) 对照组(n=59) 年龄/岁 86.3±7.8 86.1±6.9 性别 男 15(25.4) 12(20.3) 女 44(74.6) 47(79.7) 体质量指数/(kg/m2) 21.1±3.4 20.8±3.0 伤前Harris评分/分 87.3±8.2 88.1±6.9 伤前EQ-5D指数 0.89±0.10 0.90±0.11 白细胞/(×1012/L) 4.9±1.3 5.0±1.5 血尿素氮/(×1012/L) 6.8±2.2 7.0±2.1 格拉斯哥昏迷指数评分法 13.5±4.6 13.8±5.1 手术部位 左 26(44.1) 29(49.2) 右 33(55.9) 30(50.8) 术前血红蛋白/(g/L) 120.4±12.9 122.4±13.3 Garden分型 Ⅱ型 35(59.3) 37(62.7) Ⅲ型 24(40.7) 22(37.3) EQ-5D: 欧洲五维健康量表。 1.2 方法
1.2.1 围术期处理
所有患者均行人工股骨头置换手术，手术入路采用改良后外侧入路，人工股骨头假体为双动金属头。完成股骨头置换术后10 h或腰椎镇痛泵拔出后10 h, 开始使用低分子肝素或利伐沙班片，预防下肢静脉血栓形成。1次/d, 直至出院。围术期均进行呼吸功能锻炼，促进排痰，保持呼吸道通畅。
1.2.2 试验组
采用ERAS模式进行干预，为老年髋部骨折患者开通“优先通道”，完成常规化验、检查，联系关节骨科、麻醉科及内科医生共同完成病情评估，并由麻醉医师术前为患者镇痛，优先安排手术，术后联合康复医师指导功能锻炼。具体措施为: (1) 术前。①利用多媒体及现场讲解对患者及家属进行健康教育、疼痛宣教，使患者充分知晓手术流程及ERAS理念，减少或消除患者恐惧及心理创伤、应激反应; ②加强营养支持，进行踝泵练习; ③给予患者足底经络按摩，改善其血液循环，预防下肢深静脉血栓形成; ④采用超前镇痛及多模式镇痛，联合非甾体药物及阿片类药物止痛; ⑤中医疼痛管理，耳针耳穴压豆治疗(取穴: 神门、交感、皮质下、大肠、小肠、十二指肠)。(2) 术中。①常规使用蛛网膜下腔麻醉和脊柱麻醉; ②不放置导尿管; ③切皮前静注氨甲环酸(15~20 mg/kg), 关闭切口时局部创腔灌注氨甲环酸; ④术中注意保暖，输入液体加温; ⑤术中必要时局部使用镇痛药物。(3) 术后。①术后6 h指导患者行下肢肌肉等长收缩及踝泵锻炼，强调主动功能锻炼的重要性，鼓励患者尽早下床活动; ②术后多模式镇痛，必要时给予镇静药物、抗抑郁药物; ③中医治疗，为缓解患者肢体肿胀使用透骨草、艾叶、红花进行熏蒸治疗，同时为使患者腹脏通畅选择神阙、中脘、天枢、大横等穴位进行按揉。
1.2.3 对照组
进行常规手术评估及术前准备，阿片类药物止痛，术前禁饮6 h, 禁食12 h。术中使用蛛网膜下腔麻醉和脊柱麻醉，输入液体不加温，术后于手术切口内置入负压吸引引流管，术后1 d开始行患肢主动功能锻炼，口服止痛药物镇痛。
1.3 观察指标
比较2组围术期相关指标，包括输血率、术后进食时间、离床活动时间、住院时间、住院费用等，并统计并发症发生情况。此外分别于术前1 d、术后3 d采用视觉模拟评分法(VAS)评估患者疼痛程度。随访3个月，通过Harris髋关节功能评分及欧洲五维健康量表(EQ-5D)分别评估术后1、3个月的髋关节功能及生活质量。最后1次随访时比较2组独立行走情况。
1.4 统计学分析
采用SPSS 21.0软件分析所得数据，其中以[n(%)]表示计数资料，行χ2检验，以(x±s)表示计量资料，行t检验。P < 0.05表示差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 围术期相关指标比较
试验组患者48 h内手术率高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。试验组输血率低于对照组，术后进食时间、离床活动时间、住院时间短于对照组，住院费用低于对照组，差异均有统计学意义(P < 0.05)。见表 2。
表 2 2组围术期相关指标比较(x±s)[n(%)]组别 48 h内手术 输血 术后进食时间/h 离床活动时间/h 住院时间/d 住院费用/元人民币 试验组(n=59) 28(47.5)* 24(40.7)* 22.7±5.2* 20.2±4.4* 7.9±1.6* 55 108±9 870* 对照组(n=59) 11(18.6) 35(59.3) 33.9±7.1 33.7±6.9 11.3±2.4 69 821±12 320 与对照组比较, *P < 0.05。 2.2 2组临床疗效比较
术后3 d, 试验组VAS评分低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05); 术后1个月，试验Harris评分高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05); 2组EQ-5D指数及独立行走情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表 3。复查发现, 2组手术均较为成功，假体位置满意，随访期间未出现假体松动、假体周围骨折及髋臼磨损等。
表 3 2组临床疗效比较(x±s)[n(%)]指标 时点 试验组(n=59) 对照组(n=59) VAS评分/分 术前1 d 5.3±1.7 5.1±1.8 术后3 d 2.0±1.3* 2.8±1.4 Harris评分/分 术后1个月 63.8±7.2* 55.5±7.1 术后3个月 72.3±6.9 70.2±7.4 EQ-5D指数 术后1个月 0.61±0.09 0.59±0.08 术后3个月 0.68±0.10 0.66±0.09 独立行走 - 18(30.5) 12(20.3) VAS: 视觉模拟评分法; EQ-5D: 欧洲五维健康量表。
与对照组比较, *P < 0.05。2.3 2组术后并发症发生情况比较
术后主要并发症为肺部感染、深静脉血栓、脑梗死及腹胀和(或)便秘，试验组并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 4。
表 4 2组术后并发症发生情况比较[n(%)]组别 肺部感染 深静脉血栓 切口感染 压疮 谵妄或烦躁 脑梗死 腹胀和(或)便秘 合计 试验组(n=59) 3(5.1) 2(3.4) 0 0 0 2(3.4) 2(3.4) 9(15.3)* 对照组(n=59) 4(6.8) 4(6.8) 1(1.7) 1(1.7) 2(3.4) 5(8.5) 4(6.8) 21(35.6) 与对照组比较, *P < 0.05。 3. 讨论
随着老龄化进程加快，髋部骨折的治疗模式由“以骨折为中心”演变为“以高龄或超高龄患者为中心”[3]。相关研究[4]提出将ERAS理念应用于骨折患者围术期。ERAS理念更强调基于循证医学多学科共同协作，其关键原则是识别患者围术期不良事件的风险因素，并通过优化干预，以期降低应激刺激，使患者尽快康复[5]。老年髋部骨折患者的最佳手术时机为伤后48 h内[6], 为满足这一要求，本院依据ERAS理念开通“优先通道”，结果显示应用ERAS模式干预后，患者伤后48 h内完成手术的情况明显更好，提示ERAS模式干预有效提高了诊疗效率。但试验组还有超过一半的患者(合并症较多)因会诊时间较长未在48 h内完成手术，说明该模式下诊疗效率还有提升空间。
影响该类患者术后康复的主要因素包括围术期应激、疼痛、恶心、呕吐、感染、深静脉血栓、脑梗死等因素，这些因素相互联系、相互促进，影响患者的预后和转归，特别是围术期应激为核心因素[7]。ERAS通过术前教育及评估，减轻患者焦虑，降低患者应激反应，术后强调主动康复锻炼，鼓励患者床翻身、叩背、咳嗽等，提升心肺功能。本研究结果显示，应用ERAS模式干预后，患者术后主要并发症(如肺部感染、深静脉血栓、脑梗死等)的发生率显著降低，此外输血率、术后进食时间、离床活动时间显著降低或缩短。
疼痛可能诱发该类患者出现谵妄或认知功能障碍等[8]。有报道[9-10]证实多模式超前镇痛较单一镇痛模式效果更佳。本研究再次证实采用多模式镇痛，术后3 d内患者的疼痛控制明显更佳，提示多模式超前镇痛可降低脊髓的痛觉敏化[11-12], 而及时评估疼痛程度、调整镇痛方案、术前疼痛宣教及心理疏导等方式，也对患者的疼痛控制起到一定促进作用。此外，根据五行、阴阳等原因对患者实施穴位按摩、中药熏蒸等方法，有效改善了患者患肢血流情况，缓解其淤血、肿胀，为提早康复创造了条件。
综上所述, ERAS模式应用于超高龄股骨颈骨折人工股骨头置换术安全、可行，可降低术后并发症发生率，促进患者术后恢复。但本研究存在一定局限性，样本量较少、随访时间较短及未统计非医疗费用，可能对结果产生一定的影响，有待后续进一步研究。
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表 1 2组患者一般资料比较(x±s)[n(%)]
基线资料 试验组(n=59) 对照组(n=59) 年龄/岁 86.3±7.8 86.1±6.9 性别 男 15(25.4) 12(20.3) 女 44(74.6) 47(79.7) 体质量指数/(kg/m2) 21.1±3.4 20.8±3.0 伤前Harris评分/分 87.3±8.2 88.1±6.9 伤前EQ-5D指数 0.89±0.10 0.90±0.11 白细胞/(×1012/L) 4.9±1.3 5.0±1.5 血尿素氮/(×1012/L) 6.8±2.2 7.0±2.1 格拉斯哥昏迷指数评分法 13.5±4.6 13.8±5.1 手术部位 左 26(44.1) 29(49.2) 右 33(55.9) 30(50.8) 术前血红蛋白/(g/L) 120.4±12.9 122.4±13.3 Garden分型 Ⅱ型 35(59.3) 37(62.7) Ⅲ型 24(40.7) 22(37.3) EQ-5D: 欧洲五维健康量表。 
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表 2 2组围术期相关指标比较(x±s)[n(%)]
组别 48 h内手术 输血 术后进食时间/h 离床活动时间/h 住院时间/d 住院费用/元人民币 试验组(n=59) 28(47.5)* 24(40.7)* 22.7±5.2* 20.2±4.4* 7.9±1.6* 55 108±9 870* 对照组(n=59) 11(18.6) 35(59.3) 33.9±7.1 33.7±6.9 11.3±2.4 69 821±12 320 与对照组比较, *P < 0.05。
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表 3 2组临床疗效比较(x±s)[n(%)]
指标 时点 试验组(n=59) 对照组(n=59) VAS评分/分 术前1 d 5.3±1.7 5.1±1.8 术后3 d 2.0±1.3* 2.8±1.4 Harris评分/分 术后1个月 63.8±7.2* 55.5±7.1 术后3个月 72.3±6.9 70.2±7.4 EQ-5D指数 术后1个月 0.61±0.09 0.59±0.08 术后3个月 0.68±0.10 0.66±0.09 独立行走 - 18(30.5) 12(20.3) VAS: 视觉模拟评分法; EQ-5D: 欧洲五维健康量表。
与对照组比较, *P < 0.05。
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表 4 2组术后并发症发生情况比较[n(%)]
组别 肺部感染 深静脉血栓 切口感染 压疮 谵妄或烦躁 脑梗死 腹胀和(或)便秘 合计 试验组(n=59) 3(5.1) 2(3.4) 0 0 0 2(3.4) 2(3.4) 9(15.3)* 对照组(n=59) 4(6.8) 4(6.8) 1(1.7) 1(1.7) 2(3.4) 5(8.5) 4(6.8) 21(35.6) 与对照组比较, *P < 0.05。
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