急性中毒属于急诊科常见疾病，洗胃作为消化道摄入引起的中毒患者的首要措施，可在一定程度上清除胃肠道毒物以减少其吸收^[1]。急诊科是应对突发卫生事件与接诊急危重症患者的第一站，新型冠状病毒肺炎疫情发生以来，急诊科担负着“早发现、早报告、早隔离、早诊断、早治疗和早控制”的重要职责^[2]。在严格实施疫情防控要求，针对疫情应急处置阶段和常态化防控期间，如何在救治急性中毒患者的同时降低或规避感染传播的风险，是急诊科需要解决的问题之一^[3]。本研究在遵循疫情防控要求的同时，对急性中毒洗胃患者的护理流程进行优化，取得了较好的效果，现报告如下。

1.   资料与方法

1.1   一般资料

针对2020年的新型冠状病毒肺炎疫情，在对中毒患者进行洗胃时，本院急诊科在疫情早期兼顾疫情防控需求，基本沿用了疫情发生前的洗胃流程。本研究选取2020年2—7月急性中毒洗胃患者38例为对照组。经过不断探索和总结疫情防控经验，从2020年8月起本科室采用改进后的洗胃流程，选取2020年8月—2021年3月急性中毒洗胃患者52例为研究组。所有病例均为急诊来院的口服急性中毒患者，符合急性中毒诊断标准^[1], 均需实施洗胃治疗。毒物类型包括各类农药和药物，农药品种包括有机磷、除虫菊酯、草甘膦等，药物品种主要有降压药、抗生素、镇静催眠药、抗抑郁药和抗癫痫药等。对照组男14例、女24例，年龄(42.16±11.43)岁，服药至就诊时间(2.14±0.96) h; 研究组男18例、女34例，年龄(41.44±10.93)岁，服药至就诊时间(2.40±0.87)h。2组患者的性别、年龄、服药至就诊时间等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2   方法

1.2.1   对照组

疫情初期，本科室将防控要求和急性中毒患者洗胃流程相结合。①分诊护士除询问中毒时间、毒物名称、服用剂量等信息外，还要仔细询问患者及陪同人员有无新型冠状病毒肺炎相关的流行病学史、有无发热及呼吸道症状，并为患者及陪同人员测量体温。②分诊护士将患者指引到洗胃室，并与急诊科接诊医护人员进行交接，分诊护士为患者取分诊单，同时指引患者陪同人员至收费处挂号缴费。③接诊的医护人员会进一步采集患者急性中毒相关信息，同时评估有无流行病学史、有无发热及呼吸道症状，并要求患者或者家属签署新型冠状病毒肺炎疫情防控调查表。④医生评估患者的病情，与患者及家属沟通新型冠状病毒肺炎疫情防控要求及洗胃风险等相关内容，取得患方同意后开具相关检查，包括胸部CT、血常规等，在患者家属缴费后行相关检查。⑤医生根据检查结果评估患者有无感染新型冠状病毒肺炎的可能，并采取相应的防护措施进行洗胃。

1.2.2   研究组

在总结疫情防控和中毒洗胃相结合的各项措施基础上，进一步优化救治流程，既适应疫情防控需求，又能尽早启动洗胃，提高患者救治效率。

① 患者接诊及绿色通道准备: 实现与120信息联动，院前急救医生将患者病情、有无流行病学史及有无呼吸道症状等相关信息，通过微信群等联络手段提前告知，缩短预检分诊护士分诊评估时间，便于急诊医护人员在患者到达前做好开放绿色通道及洗胃前准备工作。对于自行来院就诊患者，分诊护士需评估急性中毒相关信息、有无新型冠状病毒肺炎流行病学史及呼吸道症状等相关信息后送入洗胃室，通知急诊科医护人员，为患者发放就诊卡并开通绿色通道。对于重症急性中毒患者实行先救治后缴费的原则。

② 严格把握洗胃的适应证: 根据服用的药物或毒物的毒性、剂量、时间以及有无消化道基础疾病等决定是否实施洗胃。洗胃越早越好，对于服毒1 h内的患者积极洗胃，某些特殊毒物或有胃排空障碍的中毒患者也可延长至4~6 h; 对无特效解毒剂的重度中毒，即使就诊时已超过6 h仍可考虑洗胃; 对于农药中毒，例如有机磷、百草枯等要积极洗胃^{[1, 4]}。对于服药时间大于6 h, 药物毒性程度低且服药量少的患者，不予洗胃，可经口给予活性炭和导泻药物，以减少近距离接触机会。

③ 清单式操作与沟通: 通过调研，选择新型冠状病毒肺炎疫情防控和急性中毒洗胃的关键环节设计清单，清单内列出评估及操作的各步骤，包括评估、检查、沟通、终末处理等环节。由护士长组织对全科护理人员进行培训，对于每个患者根据清单进行核查，提醒护士重要内容，避免遗漏，提高工作效率。制作清单式沟通宣教模板，明确列出新型冠状病毒肺炎评估内容及洗胃的优点和风险，便于患者及家属理解，提高沟通效率，缩短患者及家属知情同意的时间，使患者得以尽早洗胃。

④ 个性化护理: 洗胃前需熟悉患者中毒状况，包括中毒时间、方式、种类、就诊前是否呕吐等，在此基础上制订护理方案。可通过多种途径获知中毒的原因，掌握患者心理状况后实施更具针对性的个性化心理护理对策。采用劝导性的语言进行心理护理干预，稳定患者情绪，告知留置胃管的重要性，取得配合。同时，也有一些疑似感染新型冠状病毒肺炎的患者本就因中毒存在心理问题，对新型冠状病毒肺炎的恐惧、慌张会加重其不良心理状况。此时护理人员可多给予一些治疗成功的积极心理暗示，帮助改善患者心理状态，对自行服毒并拒绝接受治疗的患者进行心理护理，安抚情绪取得患者配合，必要时在取得家属同意的情况下对患者进行肢体约束^[5]。

⑤ 科学防护和终末处理: 疫情防控期间，所有患者及家属均需佩戴外科口罩，禁止有流行病学接触史、发热或有呼吸道症状的家属进入洗胃室陪同。对急性中毒患者实施洗胃，需严格遵照安全救援原则确保医务人员安全。遵循标准预防和分级防护的原则^[6], 对于无流行病学接触史、无呼吸道症状、无发热的患者实施一级防护，对于有流行病学接触史、有呼吸道症状或发热的患者，相关医护人员要做好隔离防护，确保防护级别在二级或以上，同时请院内新型冠状病毒肺炎的专家组参与诊治。所有疑似新型冠状病毒肺炎患者均需接受急诊胸部CT平扫、血常规检查、核酸取样。洗胃由中毒亚专科小组或经验丰富的护士操作，并尽量减少洗胃室内的工作人员数量。优化后洗胃流程见图 1。

图  1  优化后洗胃流程图

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医护人员在洗胃及抢救结束后执行规范的脱衣、消毒及清洗，患者使用过的一次性物品及医疗垃圾分别处理好，避免污染。疑似新型冠状病毒肺炎患者离开洗胃室后，关闭门窗，紫外线消毒或开启空气消毒器消毒30 min后，开窗通风。物品表面、地面等用1 000 mg/L含氯消毒液擦拭，不耐腐的仪器或物表可用75%酒精擦拭^[7-8]。

1.3   护理评价指标

比较2组患者从接诊到开始洗胃的时间; 比较2组首次置管成功率; 比较2组患者在抢救过程中的并发症发生率; 比较2组患者的护理满意度。护理满意度问卷由本院急诊科自制，由患者或家属填写，患者对于护理工作的满意度通过视觉模拟评分法进行评价，满意度=(十分满意+满意+一般满意)/患者总数×100.00%^[9]。

1.4   统计学方法

采用SPSS 22.0进行数据统计分析，计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验; 计数资料以率表示，组间比较采用卡方或连续性校正的卡方检验。P < 0.05为差异有统计学意义。

2.   结果

2.1   2组患者从接诊到开始洗胃时间和首次置管成功率

研究组患者从接诊到开始洗胃的时间短于对照组，首次置管成功率高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 1。

表  1  组患者洗胃等待时间和首次置管成功率比较(x±s)[n(%)]

组别	洗胃等待时间/min	首次置管成功
对照组(n=38)	39.42±10.14	29(76.32)
研究组(n=52)	30.24±8.24*	48(92.31)*
与对照组比较, *P < 0.05。

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2.2   2组患者洗胃相关并发症发生率

对照组患者洗胃相关并发症发生率高于研究组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 2。

表  2  2组患者并发症发生率比较[n(%)]

组别	喉头水肿	误吸	消化道出血	并发症合计
对照组(n=38)	1(2.63)	3(7.89)	3(7.89)	7(18.42)
研究组(n=52)	0	0	1(1.92)	1(1.92)*
与对照组比较, *P < 0.05。

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2.3   2组患者护理满意度

研究组患者的护理满意度高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 3。

表  3  2组患者护理满意度比较[n(%)]

满意情况	对照组(n=38)	研究组(n=52)
十分满意	9(23.68)	16(30.77)
满意	14(36.84)	21(40.38)
一般满意	9(23.68)	14(26.92)
不满意	6(15.79)	1(1.92)
总满意	32(84.21)	51(98.08)*
与对照组比较, *P < 0.05。

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3.   讨论

对于经消化道摄入引起的中毒，快速地将胃肠中残留毒物清除是治疗的关键。洗胃能有效清除经消化道吸收的毒物，洗胃越彻底，病情改善越显著，预后越好^[10]。新型冠状病毒肺炎是急性呼吸道传染病，主要的传播途径是呼吸道飞沬和密切接触传播^[11], 粪口传播也是潜在的传播途径^[12-13]。在洗胃过程中，胃管会刺激患者咽部分泌并排出黏液，引起呛咳、呕吐，呕吐物可能会喷溅到操作者周围的物品或空气环境中，临床上应注意预防新型冠状病毒肺炎患者消化道污物造成的接触或空气传播^[14-15]。加之危重症患者有时需要气管插管等，这些操作使新型冠状病毒肺炎传播的风险大大增加，因此必须加强洗胃过程中的防护工作。由于急性中毒的复杂性、紧迫性，有些患者伴有自杀倾向，往往不配合抢救，如何在短时间内对患者进行有效救治^[16], 又防止新型冠状病毒肺炎的传染，是急救流程规范化的关键环节和最终目的。

新型冠状病毒肺炎是一种新型的传染性疾病，为了减少或避免新型冠状病毒肺炎的传播，急诊科在正常急性中毒救治的基础上增加了新型冠状病毒肺炎防控的一些措施。在新型冠状病毒肺炎发生初期，分诊护士及接诊的医护人员在流调、沟通、检查等环节花费的时间较长，增加了患者的等待时间。防护用品的使用使得操作难度加大，尤其是低年资的护士，本身经验不足，操作不娴熟，在与患者的沟通交流及心理疏导方面经验欠缺，防护用品的使用也增加了抢救治疗难度。由于防护用品的使用及患者的不配合，置管成功率下降，并发症多。新型冠状病毒肺炎疫情防控中增加环节，延长了患者从接诊到洗胃开始的时间，多次置管及并发症发生增多，引起部分患者及家属的不满。

针对这些情况，科室不断总结经验，从提倡多学科合作、畅通绿色通道、严格把握洗胃指征、清单式操作与沟通、个性化护理、科学防护和终末处理等几个方面入手，优化和改进原有流程。疫情防控是工作的重点和难点，对急性中毒患者实施洗胃，需严格遵照安全救援原则确保医务人员安全，再行洗胃救治，以保证救护双方安全，对于可疑新型冠状病毒肺炎患者实施相关检查，根据患者的病情采取相应的防护措施后行洗胃，同时做好终末处理，减少或避免疾病的传播。

新的流程能够帮助急诊科减少交叉感染，避免感染人数增加，更能为急诊科洗胃中毒患者提供更加良好的救治环境，对于缩短患者接诊到开始洗胃的时间、提高患者首次置管成功率和患者满意度、减少洗胃操作并发症及防控新型冠状病毒肺炎的传播都具有重要意义。对于新型冠状病毒肺炎疫情下急诊其他病种的救治以及在新型传染性疾病的应对方面，也具有借鉴意义。