声带麻痹是甲状腺手术常见的并发症之一，调查^[1]显示，甲状腺手术中喉返神经损伤的发生率为0.8%~7.4%, 而喉返神经损伤常会引起声带麻痹，影响患者的生活质量。目前，声带麻痹术后患者大多进行常规发声训练，具有一定康复效果，但仍有待改进^[2]。自我管理是一种新型的健康管理和教育模式，可通过提升自我管理能力而改善健康行为，促进康复^[3-4]。自我管理可提高患者的健康行为水平，改善康复效果^[5]，但自我管理结合发声训练是否可改善声带麻痹术后患者的康复效果尚未明确。本研究观察自我管理结合发声训练在声带麻痹患者术后康复中的应用效果，以期为此类患者提供更行之有效的康复干预模式。

1.   资料与方法

1.1   一般资料

选取徐州市中心医院2019年1月—2021年2月收治的接受等离子杓状软骨切除术治疗的84例声带麻痹患者作为研究对象。纳入标准: ①双侧声带麻痹，符合等离子杓状软骨切除术指征并采用该术式治疗者; ②声带麻痹病程 < 1年，等离子杓状软骨切除术后≤3 d者; ③自愿签署知情同意书者。排除标准: ①先天性发声障碍者; ②口腔功能障碍等原因导致的声嘶者; ③脑卒中后语言或吞咽功能障碍者; ④需配合实施机械通气者; ⑤有精神或沟通障碍者; ⑥合并严重器质性疾病或创伤者; ⑦有严重颈椎疾病者。

采用随机数字表法将患者分为常规组与研究组，每组42例。常规组男18例，女24例; 年龄34~75岁，平均(60.25±11.28)岁; 病因包括甲状腺术后27例、脑外伤术后6例、颈部外伤后4例、食管癌术后3例、未明原因2例; 声带麻痹病程1~10个月，平均(4.63±0.85)个月，均为双侧声带不完全麻痹; 术前症状为呼吸困难17例、声嘶42例; 术后症状为呼吸困难1例(使用无创通气后缓解)、声嘶2例。研究组男16例，女26例; 年龄38~73岁，平均(61.53±10.95)岁; 病因包括甲状腺术后29例、脑外伤术后5例、颈部外伤后3例、食管癌术后3例、未明原因2例; 声带麻痹病程1~11个月，平均(4.72±0.81)个月，均为双侧声带不完全麻痹; 术前症状为呼吸困难19例、声嘶42例; 术后症状为呼吸困难2例(使用无创通气后缓解)、声嘶3例。2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2   方法

常规组术后康复期间实施常规发声训练(干预3个月): ①凸腹凹腹气息练习，患者自然站立，双目平视，肢体放松，双手重叠，掌心放置于脐下10 cm, 呼气时脐及下方用力凹腹，吸气时再用力凸腹，每分钟呼气、吸气各16回, 10 min/次, 3次/d; ②凸腹控制膈肌练习，方法同凸腹练习，然后保持凸腹缓慢、清晰发“嘶”声，待气息用完再做凸腹练习继续发“嘶”声，每回发声至少30 s, 10 min/次, 3次/d; ③快速呼吸练习，自然站立后快速练习凸腹凹腹，每分钟吸气、呼气各50回, 1 min/次, 3次/d; ④舌根喉部肌肉功能练习，自然站立，上身前倾，双手掐腰，嘴张大，舌头向外伸出，以颈椎为中心摆动头部并带动舌头甩动，以舌头边缘碰到嘴角为宜, 1 min/次, 5次/d; ⑤发声练习，包括用力咳嗽，发单音、硬起音发短音、硬起音发长音，诵读五言唐诗、七言唐诗、散文、报刊文章等，并逐渐加快语速, 20 min/次, 3次/d。

研究组术后康复期间实施自我管理结合发声训练(干预3个月，其中发声训练内容同常规组): ①准备和教育，成立自我管理教育小组，小组成员包括著名专家、主治医师、责任护士，帮助患者掌握康复知识，首先评估患者的整体健康状况、康复知识认知情况、患者本人与家属的配合情况等，然后根据评估情况对患者本人及家属实施个体化的康复健康教育，教育主题包括改善康复知识认知、提高配合度和依从性等，在此期间应了解患者对康复训练的态度，对认知不正确或态度不端正者及时纠正，使其能够保持正确的康复训练观念和充足的动力; ②考核，对患者本人与家属进行考核，以了解其对康复知识的掌握情况和康复训练动作的标准性、依从性等，对于考核不合格者再次有针对性地实施健康教育和指导，直至考核合格; ③自我管理，患者住院期间由其本人根据健康教育内容进行发声训练，家属从旁协助和监督，若有疑问可随时与自我管理教育小组成员沟通，小组成员引导患者严格遵医嘱且独立自主地完成康复训练计划; 出院前指导患者添加微信公众号，每天由患者本人通过微信平台发送发声训练情况，患者可通过微信平台提问，小组成员负责答疑解惑，另外小组成员协力录制发声训练指导视频，通过微信平台推送，供患者自由下载和学习。

1.3   观察指标

干预期间依从性: 依从性项目包括坚持避免诱发因素、坚持遵医嘱用药、坚持正确用嗓、坚持遵医嘱复查，分别包括5、4、5、1个条目。每个条目均以0分表示不依从，以1分表示偶尔依从，以2分表示部分依从，以3分表示完全依从。

干预前后最长发声时间、嗓音障碍程度、语音听感知一致性和喉镜分析评分: 最长发声时间采用美国Kay Pentax公司言语空气动力学系统检测，要求患者尽可能吸气，带上面罩后发“a”音节直至气量排尽，记录发声时间，重复测量3次取最大值; 嗓音障碍程度采用嗓音障碍指数-10(VHI-10)评价，总分40分，得分越高表示嗓音障碍越严重; 语音听感知一致性采用语音听感知一致性评估量表(VAPE-V)评估，总分为0~10分，评分越高表示语音听感知一致性越差; 喉镜分析评分采用美国Clarus公司可视喉镜系统检查和评价，对弓形声带动态、双侧声带垂直高度差、声门闭合情况进行评价，总分9分，评分越低表示喉镜下恢复效果越好。

康复效果: 声带功能完全恢复, VHI-10评分≤10分, VAPE-V评分≤3分，喉镜分析评分≤2分，且能与他人顺利交流，记为优; 声带功能基本恢复, VHI-10评分、VAPE-V评分、喉镜分析评分均下降但有1~2项未达到优，能与他人交流，记为良; 声带功能改善, VHI-10评分、VAPE-V评分、喉镜分析评分均下降但均未达到优，能与他人进行基本交流，记为可; 声带功能无改善甚至恶化, VHI-10评分、VAPE-V评分、喉镜分析评分有至少1项未下降甚至升高，无法与他人交流，记为差^[6]。计算2组患者的康复优良率。

1.4   统计学分析

采用SPSS 24.0统计学软件分析数据，年龄、声带麻痹病程、干预期间依从性、最长发声时间及相关评分为符合正态分布的计量资料，以(x±s)描述, 2组间差异比较采用成组t检验，组内差异比较采用配对t检验，性别、病因、康复效果为计数资料，以[n(%)]描述, 2组间差异比较采用χ²检验, 2组间等级分布差异采用非参数秩和检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2.   结果

2.1   干预期间依从性比较

研究组无脱落病例，常规组有2例失访脱落。研究组干预期间各项依从性评分均高于常规组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 1。

表  1  2组患者干预期间依从性比较(x±s) 分

组别	n	坚持避免诱发因素	坚持遵医嘱用药	坚持正确用嗓	坚持遵医嘱复查
常规组	40	10.18±2.04	8.23±1.38	11.00±2.01	1.95±0.41
研究组	42	13.24±2.10*	10.05±1.76*	13.05±2.05*	2.26±0.48*
与常规组比较, * P < 0.05。

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2.2   干预前后最长发声时间、嗓音障碍程度、语音听感知一致性和喉镜分析评分比较

干预后, 2组最长发声时间均较干预前延长，且研究组长于常规组，差异有统计学意义(P < 0.05); 干预后, 2组嗓音障碍程度、语音听感知一致性和喉镜分析评分均较干预前下降，且研究组均低于常规组，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 2。

表  2  2组干预前后最长发声时间、嗓音障碍程度、语音听感知一致性和喉镜分析评分比较(x±s)

组别	n	最长发声时间/s			VHI-10评分/分			VAPE-V评分/分			喉镜分析评分/分
		干预前	干预后		干预前	干预后		干预前	干预后		干预前	干预后
常规组	40	6.42±1.11	10.26±1.94*		20.78±5.19	14.25±3.08*		6.25±1.08	4.95±0.83*		5.73±0.81	3.15±0.70*
研究组	42	6.35±1.04	13.38±2.09*#		22.95±5.34	8.76±1.99*#		6.48±1.05	3.05±0.54*#		5.88±0.78	2.71±0.58*#
VHI-10: 嗓音障碍指数-10; VAPE-V: 语音听感知一致性评估量表。与干预前比较, * P < 0.05; 与常规组比较, # P < 0.05。

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2.3   康复效果比较

2组康复优良率比较，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 3。

表  3  2组患者康复效果比较[n(%)]

组别	n	优	良	可	差	优良
常规组	40	0	22(55.00)	14(35.00)	4(10.00)	22(55.00)
研究组	42	1(2.38)	31(73.81)	10(23.81)	0	32(76.19)*
与常规组比较, * P < 0.05。

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3.   讨论

声带麻痹主要为喉的运动神经受损所致，等离子杓状软骨切除术是双侧声带麻痹患者常用的治疗方法，术后康复期间需配合合理的干预^[7-8]。然而常规发声训练在声带麻痹术后康复中的应用效果欠佳，这可能是因为患者发声训练动作不标准、强度不足、时间短和依从性差等^{[6, 9]}。目前，中国的医疗服务机构人力资源紧缺，无法实现患者一对一管理，且对患者出院后的康复训练不够重视^[10-11]。因此，探讨合理的自我管理策略对于促进患者声带麻痹术后发声恢复有重要意义。

对于声带麻痹手术患者而言，术后康复是必经、漫长且艰难的过程，患者需全程高度配合，遵医嘱积极主动地进行发声训练，才能获得理想的康复效果^[12]。相关研究^[13]显示，提高患者依从性是保证康复效果的重要条件。本研究结果显示，相较于单纯发声训练，自我管理结合发声训练能够提高声带麻痹术后患者在坚持避免诱发因素、坚持遵医嘱用药、坚持正确用嗓和坚持遵医嘱复查方面的依从性。分析原因，自我管理教育小组可通过了解声带麻痹术后患者各方面情况(包括康复知识认知情况等)和向其传输正确的康复知识，端正患者对发声训练的态度，使其养成正确的康复训练观念并保持充足动力，提高患者进行发声训练的积极性与主动性，进而提升依从性。

本研究结果还显示，自我管理结合发声训练应用于声带麻痹术后患者康复期可延长其最长发声时间，减轻嗓音障碍，改善语音听感知一致性和喉镜下表现，并提升康复效果，较单纯发声训练的效果更理想。自我管理是从内因出发，使患者能够深刻认识到自我管理的重要性和必要性，从而增强康复训练的信心^[14-15]。本研究中，研究组住院期间除实施一对一健康指导外，还引入考核制度，确保患者在深刻了解发声训练必要性的同时，能保证发声训练动作的标准性和对康复知识理解的正确性，而家属从旁协助和监督也是患者坚持发声训练的动力; 出院后，小组成员通过微信公众号平台了解患者发声训练情况并为其答疑解惑，同时推送发声训练指导视频供患者学习等，从而确保患者发声训练的依从性和持续性。相关报道^[16]指出，将自我管理模式应用在康复训练中，能够提升患者自控力、康复训练依从性和配合度，与本研究结论一致。

综上所述，声带麻痹术后患者进行自我管理结合发声训练，有助于提高依从性，延长最长发声时间，减轻嗓音障碍，改善语音听感知一致性和喉镜下表现，从而促进康复。