Effect of self-management combined with vocal training after vocal cord paralysis surgery
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摘要:目的 观察自我管理结合发声训练在声带麻痹患者术后康复中的应用效果。方法 选取84例接受等离子杓状软骨切除术治疗的声带麻痹患者作为研究对象，采用随机数字表法分为常规组与研究组，每组42例。常规组术后康复期间实施常规发声训练，研究组实施自我管理结合发声训练，均干预3个月。比较2组患者干预期间依从性、干预效果和干预前后的最长发声时间、嗓音障碍程度、语音听感知一致性、喉镜分析评分。结果 干预期间，研究组各项依从性评分均高于常规组，差异有统计学意义（P < 0.05）；干预后，研究组、常规组的最长发声时间分别为（13.38±2.09）、（10.26±1.94）s，均较干预前延长，且研究组长于常规组，差异有统计学意义（P < 0.05）；干预后，2组嗓音障碍程度、语音听感知一致性、喉镜分析评分均低于干预前，且研究组评分均低于常规组，差异有统计学意义（P < 0.05）；研究组优良率为76.19%，高于常规组的55.00%，差异有统计学意义（P < 0.05）。结论 声带麻痹患者在术后康复期间进行自我管理结合发声训练，可提高依从性，改善康复效果。Abstract:Objective To observe the application effect of self-management combined with vocal training in the rehabilitation period after vocal cord paralysis surgery.Methods A total of 84 patients with vocal cord paralysis treated by plasma arytenoidectomy were selected, and were randomly divided into routine group(n=42) and study group(n=42) according to random number table method. The routine group was given voice training during the postoperative rehabilitation, while the study group was given self-management combined with voice training, and both groups were intervened for 3 months. The compliance, intervention effect, maximum vocalation time, degree of voice disorder, consistency of perception and auditory sense and score of laryngoscopy analysis before and after intervention of two groups were compared.Results During intervention, the compliance score of in the study group was higher than that of the routine group (P < 0.05). After intervention, the longest phonation time of both groups was (13.38±2.09) s and (10.26±1.94) s, respectively, which was longer than intervention before, and the study group was longer than the routine group (P < 0.05). After intervention, the scores of degree of voice disorder, the consistency of auditory sense and perception and laryngoscope analysis in the two groups decreased, and were lower in the study group than those of the routine group (P < 0.05). The excellent and good rate of the study group was 76.19%, which was higher than 55.00% of the routine group (P < 0.05).Conclusion Self-management combined with vocal training can improve compliance of patients and enhance the rehabilitation effect in patients with vocal cord paralysis.
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Keywords:
- self-management /
- vocal training /
- vocal cord paralysis /
- laryngoscope /
- compliance
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慢性创面的形成是一个多因素作用的复杂过程，创面愈合分为局部炎症反应阶段、细胞增殖分化阶段及组织塑形重建阶段。在不同的内因及外因交叉影响下，愈合过程不断反复出现，若愈合过程不断受到负性影响，则会形成慢性难愈性创面[1]。临床上，慢性创面一般指经过1个月以上未能愈合，且无愈合倾向的创面。研究[2]证明，在慢性创面形成过程中，局部氧供不足通过再灌注损伤及炎性循环等途径会对创面愈合造成影响。在慢性创面患者的治疗过程中，使用自体皮肤移植可以较好的提高治愈率和缩短创面恢复时间。氧疗法治疗慢性创面具有一定的临床效果，其机制是及时纠正感染状态下组织内生长环境，利于机体生长因子的产生并加速创面愈合。本院采用局部氧疗针对已接受手术的患者进行辅助治疗，旨在提高细胞用氧率，加速移植的表皮细胞再生，促进上皮与真皮连接形成成熟分化的表皮组织，现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选取2015年8月—2018年8月在本院治疗接受自体表皮移植的慢性创面患者120例，按照入院先后顺序将患者分为联合治疗组与单纯治疗组，每组60例。入选标准: 年龄35~75岁; 创面未愈合超过30 d; 无明显心、肺、脑部并发症; 无氧疗史; 患者不吸烟或配合戒烟; 患者知情同意; 非妊娠期; 创面面积1.0~15.0 cm2。排除标准: 合并严重器质性疾病; 过敏体质; 孕妇; 有代谢性疾病; 重要组织如神经、血管、肌腱、骨质大面积外漏患者; 骨髓炎患者; 恶性肿瘤或者精神疾病患者。联合治疗组男41例，女19例; 年龄38~69岁，平均(51.4±2.6)岁; 创面面积1.0 cm×1.0 cm~6.0 cm×2.0 cm, 平均(4.7±0.4) cm2。对照组男39例，女21例，年龄33~68岁，平均(51.2±2.6)岁; 创面面积1.0 cm×1.0 cm~5.0 cm×1.8 cm, 平均(4.9±0.4) cm2。2组皮肤移植患者创面、年龄、性别等基线资料差异无统计学意义(P>0.05), 组间比较具有可比性。
1.2 治疗方法
2组患者均予以常规治疗，包括生理盐水清洗、清除创面分泌物、取分泌物进行细菌培养及药敏试验、合理使用抗感染药物。控制血压、血糖，观察生命体征，补充电解质，蛋白质。接受自体微粒皮肤移植手术，取0.1~0.2 mm厚自体薄断层皮片，将其手工剪成微粒皮，微粒表皮与真皮面接触，微粒皮真皮面向下，与同种异体皮面方向一致。将制备好的附有自体微粒皮的同种异体皮移植到新鲜慢性创面上[3]。联合治疗组在上述基础上，创面每日给予氧疗，将无菌一次性保鲜袋充满氧气，将患肢置于其中，封闭出口，以4 L/min的速度向保鲜袋内冲氧，每次持续90 min[4]。
1.3 评价方法
观察创面愈合时间、愈合率、治疗有效率。采用温哥华斑痕量表对患者愈合面(包括色泽、厚度、血管分布、柔软度)进行评分。所有患者均获得完整随访，平均随访时间为10个月。
1.4 统计学方法
使用SPSS 22.0软件对数据进行处理。计量资料采用均数±标准差，计数资料采用卡方检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 2组创面愈合时间及创面愈合率比较
联合治疗组愈合的时间为(19.3±3.2) d, 单纯治疗组为(28.5±6.7) d; 联合治疗组创面愈合率为(93.1±6.4)%, 单纯治疗组为(85.2±2.4)%, 差异均有统计学意义(P < 0.05)。
2.2 2组患者治愈率及温哥华瘢痕量表比较
联合治疗组治愈率为98.3%, 单纯治疗组治愈率为75.0%; 治疗6个月后随访，联合治疗组温哥华瘢痕量表评分显著优于单纯治疗组(P < 0.05)。见表 1。
表 1 2组患者治愈率、温哥华评分比较[n(%)](x±s)组别 治愈 温哥华瘢痕量表评分/分 色泽 厚度 血管分布 柔软度 联合治疗组(n=60) 59(98.3)* 2.2±0.9* 1.4±0.5* 1.7±0.9* 2.2±0.5* 单纯治疗组(n=60) 45(75.0) 3.5±1.2 2.5±0.6 3.1±1.6 3.7±0.9 与单纯治疗组比较, *P < 0.05。 3. 讨论
慢性创面发生机制较复杂，是由于在各种局部或系统因素的影响下，有序的创面修复过程被干扰而形成。打破这种平衡的因素主要为营养不良、组织灌注不良、缺血再灌注损伤、细菌负荷、感染及坏死组织残留、糖尿病和细胞衰老等因素。目前，临床上非手术治疗方法主要包括创面封闭负压引流技术、物理治疗、组织工程皮肤、生长因子及骨髓间充质干细胞等，为临床治疗各种慢性创面提供了途径，但尚无理想之选。目前，常规治疗手段主要包括去除病因、彻底清创、外科介入封闭创面、合理应用抗生素、全身营养支持治疗等，但疗效不能得到有效保障[4], 究其原因与慢性创面病因复杂多样、机制尚不确切有关[5]。慢性创面本身处于缺氧的状态[6], 组织局部氧需求增加，即便是移植术后创面局部的愈合同氧分压也具有明显的相关性，足量氧气可以显著提高创面愈合中机体所需的上皮因子的表达，从而加快创面愈合[7]。
有文献[8]报道，促进创面愈合的上皮因子主要是血管内皮生长因子(VEGF)、碱性成纤维细胞生长因子(BFGF)等，创伤后内源性BFGF含量显著减少，组织中的成纤维细胞、血管内皮细胞的增殖均需要表皮生长因子刺激。局部氧气的缺乏会造成内源性BFGF因子不能正常的表达，从而造成成纤维细胞、内皮细胞新生毛细血管形成障碍，减缓肉芽生长。另外，也有研究[9]发现，慢性创面的愈合延迟同缺氧时的低氧诱导因子(HIF-1)的表达有关，组织局部缺氧状态下容易造成HIF-1因子表达障碍，从而造成生长因子分泌不足，因此HIF-1减少是愈合延迟的重要因素。BFGF是一类具有多种调节功能的生长因子，它的分泌也可以促进HIF-1的增加，所以及时纠正创面缺氧有助于各种生长因子发挥相关作用，加速细胞再生，促进血管生成[10]。有动物实验[11-12]发现，表皮和真皮均能直接利用氧，而真皮对于氧的需求量更多，表皮细胞处于缺氧状态时，增殖趋势会明显受到抑制，相关研究[13-14]均显示皮肤的愈合同氧的供应密切相关。
采用局部氧疗针对已接受手术的患者进行辅助治疗旨在提高细胞用氧率，加速移植的表皮细胞血管再生，促进上皮与真皮连接形成成熟分化的表皮组织。虽然局部氧疗不能够深入组织间隙，细胞深处，但可以明显提高创面2 mm厚度的氧含量，同时局部氧疗操作便捷，可移动性较强，对于手术卧床患者具有较好的效果。
本研究中，联合治疗组创面愈合时间显著较对照组短，创面愈合率高，治愈率高，温哥华瘢痕量表评分优。值得注意的是，采用温哥华瘢痕量表进行评价旨在对比一般自体皮肤移植的慢性创面患者同自体皮肤移植结合局部氧疗患者瘢痕修复的情况。由于此种手术最大的局限性就在于患者愈后瘢痕较明显，创面不平整，有明显肉芽，在排除不同手术方式的差异后，本研究认为局部氧疗的确能帮助组织恢复，加速了术后创面愈合。
综上所述，局部氧疗对慢性创面患者具有辅助性治疗作用，由于样本较小，还有待于更细致的研究。
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表 1 2组患者干预期间依从性比较(x±s)
分 组别 n 坚持避免诱发因素 坚持遵医嘱用药 坚持正确用嗓 坚持遵医嘱复查 常规组 40 10.18±2.04 8.23±1.38 11.00±2.01 1.95±0.41 研究组 42 13.24±2.10* 10.05±1.76* 13.05±2.05* 2.26±0.48* 与常规组比较, * P < 0.05。 
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表 2 2组干预前后最长发声时间、嗓音障碍程度、语音听感知一致性和喉镜分析评分比较(x±s)
组别 n 最长发声时间/s VHI-10评分/分 VAPE-V评分/分 喉镜分析评分/分 干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后 常规组 40 6.42±1.11 10.26±1.94* 20.78±5.19 14.25±3.08* 6.25±1.08 4.95±0.83* 5.73±0.81 3.15±0.70* 研究组 42 6.35±1.04 13.38±2.09*# 22.95±5.34 8.76±1.99*# 6.48±1.05 3.05±0.54*# 5.88±0.78 2.71±0.58*# VHI-10: 嗓音障碍指数-10; VAPE-V: 语音听感知一致性评估量表。与干预前比较, * P < 0.05; 与常规组比较, # P < 0.05。
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表 3 2组患者康复效果比较[n(%)]
组别 n 优 良 可 差 优良 常规组 40 0 22(55.00) 14(35.00) 4(10.00) 22(55.00) 研究组 42 1(2.38) 31(73.81) 10(23.81) 0 32(76.19)* 与常规组比较, * P < 0.05。
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