脊柱骨折合并脊髓损伤是临床常见疾病，一旦发生，患者往往会出现双下肢或四肢肌力减退甚至瘫痪，对生理和心理造成巨大的危害。患者长期卧床会出现一系列并发症，如压疮、坠积性肺炎、自主神经过反射和静脉血栓等^[1]。静脉血栓的发生率为40%~80%,一旦发生，危害巨大，早期发现并实施有效治疗对于改善患者预后有着重要意义^[2]。静脉造影是下肢静脉血栓的诊断金标准，其准确度高，误差小，一直被临床医师所认可，但静脉造影术为有创性检查，不适用于广泛筛查^[3]。D-二聚体是静脉血栓的常见诊断指标,D-二聚体水平升高提示患者有静脉血栓可能，但部分患者即使D-二聚体水平正常，也不能完全排除静脉血栓^[4]。超声检查技术已被广泛应用于很多领域，尤其在骨科诊断静脉血栓方面有着不可替代的作用^[5]。本研究采用超声检查联合D-二聚体检测诊断脊柱骨折合并脊髓损伤患者下肢静脉血栓，以期为临床诊断静脉血栓提供更多思路，现报告如下。

1.   资料与方法

1.1   一般资料

选取2015年6月—2019年6月在西安市人民医院(西安市第四医院)、西安交通大学第一附属医院就诊的Wells评分≥3分的57例脊柱骨折合并脊髓损伤患者作为研究对象。纳入标准: ①既往无凝血功能障碍者; ②既往无免疫功能障碍者; ③既往无静脉血栓和动脉栓塞者; ④无肺栓塞病史者。排除标准: ①长期服用华法林抗凝者; ②有心脏瓣膜置换术或心脏支架植入术史者; ③凝血功能障碍，血小板或凝血因子异常者; ④有静脉血栓或肺栓塞病史者; ⑤病历资料不全者。本组患者中，男34例，女23例; 年龄18~49岁，平均(35.5±2.1)岁; 致伤原因为车祸伤41例、坠落伤16例; 受伤部位为颈椎17例、胸椎19例、腰椎21例。本研究经西安交通大学第一附属医院医学伦理委员会批准，纳入患者均签署知情同意书。

Wells评分(静脉血栓危险因素评分)评估标准^[6]: 肿瘤活动期,1分; 下肢制动或瘫痪,1分; 近期卧床时间>3 d或4周内接受大手术治疗,1分; 沿下肢深静脉分布的局限性疼痛,1分; 整个下肢肿胀,1分; 与对侧相比，小腿肿胀，周径增大>3 cm,1分; 出现指凹性水肿,1分; 患肢浅表静脉曲张,1分; 既往下肢深静脉血栓病史,1分; 除下肢深静脉血栓外的其他疾病(如肌肉损伤、慢性水肿、浅静脉炎、血栓后综合征、关节炎等),-2分。Wells评分≥3分提示阳性结果，即下肢深静脉血栓很有可能; Wells评分 < 3分提示阴性结果，即下肢深静脉血栓不太可能。

1.2   方法

患者入院完成相关检查后行切开复位椎体内固定术(24 h内)，以恢复脊柱稳定性，解除脊髓压迫。术后根据预先设置的纳入标准和排除标准筛选患者，同时评估Wells评分，若患者Wells评分≥3分，则于术后1周进行下肢床旁超声检查、D-二聚体检测及静脉造影。

超声检查: 采用GE voluson E8、GE voluson E10、GE Vivid E9彩色多普勒超声诊断仪进行检查，探头频率为5.0~7.5 MHz,患者先取仰卧位再取侧卧位，进行股总静脉、股浅静脉、腘静脉、胫前静脉、胫后静脉、小隐静脉、大隐静脉及肌间静脉等血管的探查，仔细观察管腔内径大小、血流方向、血管充盈情况和管壁光滑情况。超声诊断静脉血栓阳性的影像学表现^[7]: ①血栓阻塞部位近端无明显血流信号; ②血栓阻塞部位远端血管腔明显增大; ③血管腔内显示强弱不等的实性回声区; ④超声探头加压不能压瘪或部分压瘪血管腔; ⑤血栓不完全阻塞时可见血流充盈缺损，或周边存在缝隙状血流信号; ⑥部分急性期血栓近端可随血流上下搏动而略微浮动。

D-二聚体检测: 用抗凝试管采集患者清晨空腹血清5 mL,送至检验科进行检测，以4 000转/min速度离心10 min,使用STA-R全自动凝血分析仪及配套试剂盒以免疫比浊法进行测定，D-二聚体测量水平>0.5 mg/L为阳性。

静脉造影: 应用美国GE公司数字减影血管造影机进行血管造影，造影前静脉注射1 mL碘佛醇，观察患者无过敏后，静脉注射10 mg地塞米松后开始造影检查，患者取平卧位，穿刺一侧足背浅静脉，注射40 mL造影剂，观察下肢静脉造影是否通畅。

超声和D-二聚体检测联合诊断静脉血栓结果判定: 超声检查和D-二聚体检测的结果均为阴性时，判定联合诊断结果为阴性，否则判定为阳性。

1.3   观察指标

以静脉造影结果为金标准，观察患者D-二聚体检测、超声检查结果以及二者联合诊断结果，计算并比较3种检查方法的灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值和阴性预测值。

1.4   统计学分析

采用SPSS 18.0统计软件进行分析，计量资料以(x±s)表示，灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值和阴性预测值以率表示，组间比较采用卡方检验，检验水准α=0.05,多组比较使用班费罗尼法进行校正，检验水准α=0.05/3=0.017。

2.   结果

2.1   不同检查方法的诊断结果比较

本研究57例患者中，经静脉造影检查确诊静脉血栓者共43例。超声联合D-二聚体诊断静脉血栓阳性46例，其中2例典型病例的超声检查结果见图 1。经静脉造影确诊静脉血栓的43例患者中，超声联合D-二聚体诊断阳性者42例、诊断阴者1例; 经静脉造影诊断静脉血栓阴性的14例患者中，超声联合D-二聚体诊断阳性者4例、诊断阴性者10例。见表 1。

图  1  2例典型病例的静脉血栓超声图

A: 典型病例1的二维超声图(长轴切面)，箭头处为扩张静脉，管腔内絮状低回声团充填; B: 典型病例1的彩色多普勒超声图(长轴切面)，管腔内未见血流充盈; C: 典型病例2的二维超声图(横断面)，箭头处为扩张静脉内絮状弱回声光团; D: 典型病例2的彩色多普勒超声图(短轴切面)，箭头处为管腔内未见血流充盈。

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表  1  不同检查方法对患者静脉血栓的检出结果比较 例

静脉造影	合计	超声检查			D-二聚体检测			超声联合D二聚体检测
		阳性	阴性		阳性	阴性		阳性	阴性
阳性	43	30	13		31	12		42	1
阴性	14	3	11		4	10		4	10
合计	57	33	24		35	22		46	11

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2.2   不同检查方法的诊断效能比较

超声联合D-二聚体检测诊断静脉血栓的灵敏度(97.7%)、准确度(91.2%)、阴性预测值(90.9%)均高于单独采用超声检查和单独采用D-二聚体检测，差异有统计学意义(P < 0.017),而3种方法的特异度和阳性预测值比较，差异无统计学意义(P>0.017)。超声检查的灵敏度、特异度、准确度、阴性预测值和阳性预测值与D-二聚体检测比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表 2。

表  2  3种检查方法的诊断效能比较 %

检查方法	n	灵敏度	特异度	准确度	阳性预测值	阴性预测值
超声检查	57	69.8*	78.6	71.9*	90.9	45.8*
D-二聚体检测	57	72.1*	71.4	71.9*	88.6	45.5*
超声联合D二聚体检测	57	97.7	71.4	91.2	91.3	90.9
与超声联合D二聚体检测比较,*P < 0.017。

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3.   讨论

脊柱骨折合并脊髓损伤为临床常见疾病，一旦发生，危害巨大，其临床治疗分为以下步骤^[8]: ①解除骨折对神经的压迫; ②给予营养神经药物和激素等药物治疗; ③预防长期卧床相关并发症，如坠积性肺炎和静脉血栓等，其中静脉血栓的发生率高，血栓一旦脱落，可引发肺栓塞，进而危及患者生命，临床尤需注意。相对于其他疾病而言，脊髓损伤更容易引发静脉血栓，未采取预防措施的急性脊髓损伤患者下肢血栓的发生率高达80%,伤后1年内肺栓塞致死者占全部死亡患者的10%,究其原因^[9]: ①血管运动神经功能障碍; ②肌肉松弛，肌肉静脉泵作用减弱或消失，血液流动缓慢，黏稠度增加; ③长期卧床致小腿肌肉受压迫。因此，早期发现静脉血栓并给予相应的治疗措施，对于改善患者的预后非常重要。

D-二聚体是交联纤维蛋白的特异性降解产物，其水平反映了机体继发性纤溶活性，可作为体内高凝状态和纤溶活动亢进的分子标记物，是评估血栓形成或溶解的指标^[10],但单纯依靠D-二聚体水平诊断静脉血栓存在一定的误诊率和漏诊率。超声是临床常用的一种技术手段，可以通过图像直观显示血栓的位置、大小、血管阻塞程度以及血栓的稳定性^[11]。但是对于无下肢肿胀、肥胖、皮下水肿的患者而言，因其血管位置比较深，血管显示不清，超声的误诊率往往较高，检出率较低。同时，超声检查需要患者充分暴露检查部位，而脊柱骨折合并脊髓损伤患者肢体活动障碍，移动不方便，往往会一定程度上降低超声对于静脉血栓的检出率，故临床需根据患者病情，酌情联合其他方法进行诊断，以提高疾病诊断准确度。王海波^[12]认为，联合检查可以提高静脉血栓的诊断准确度、敏感度、特异度，能够弥补单一检查的诊断缺陷，为临床医师提供更有价值的信息，为后续治疗方案的制订提供参考。然而，与膝关节置换术患者和下肢骨折患者不同，脊柱骨折合并脊髓损伤患者具备自身的特点，脊髓损伤越重，患者下肢肌力减弱越严重甚至消失，相应活动量更小，下肢肌肉泵作用更少，血液流动更慢，故更容易发生血栓。

本研究结果显示，联合检查的灵敏度(97.7%)、准确度(91.2%)和阴性预测值(90.9%)高于单独超声检查和单独D-二聚体检测，差异有统计学意义(P < 0.017),说明采用联合检查方法更容易早期发现血栓(灵敏度高)，漏诊率低(漏诊率=1-灵敏度)，与金标准(静脉造影检查)的结果更加相符(准确度高)，且联合检查诊断为无血栓患者中符合静脉造影金标准结果者的比例更高(阴性预测值高)。但本研究也发现，联合检查与单独D-二聚体检测、单独超声检测在特异度、阳性预测值方面比较，差异无统计学意义(P>0.017)。由此提示，联合检查在在提高灵敏度的基础上并未降低特异度，即误诊率没有升高(误诊率=1-特异度)，且联合检查诊断为血栓患者中符合静脉造影金标准结果者的比例未降低(阳性预测值)，充分说明超声联合D-二聚体检测对于脊髓损伤患者下肢静脉血栓的诊断有着重要意义。本研究存在一定局限性，由于脊柱骨折骨折合并脊髓损伤的发病率较低，纳入样本量较少(共57例)，有待于未来开展大样本量的研究进一步探讨。