Clinical effect of percutaneous balloon compression versus microvascular decompression in treatment of trigeminal neuralgia
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摘要:目的 探讨经皮穿刺球囊压迫术(PBC)与微血管减压术(MVD)治疗三叉神经痛的优缺点及近期疗效。方法 选取30例三叉神经痛患者，其中15例行PBC治疗(PBC组), 15例行MVD治疗(MVD组)。比较2组患者基本情况和住院总费用、手术时间、住院总时间以及术后并发症发生率; 评估2组术后疼痛程度。结果 PBC组住院总费用低于MVD组，手术时间及住院总时间短于MVD组，差异有统计学意义(P < 0.05); PBC组患者平均年龄高于MVD组，差异有统计学意义(P < 0.05)。2组术后疼痛缓解率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。MVD组术后面部麻木发生率低于PBC组，差异有统计学意义(P < 0.05)。结论 MVD和PBC术后近期疗效相似。MVD术后并发症发生率低于PBC, PBC更适用于老年患者。Abstract:Objective To investigate the advantages and disadvantages of percutaneous balloon compression (PBC) and microvascular decompression (MVD) in treatment of trigeminal neuralgia and their short-term efficacy.Methods Thirty patients with trigeminal neuralgia were selected. Fifteen patients received PBC treatment (PBC group) and fifteen patients received MVD treatment (MVD group). The basic information, total hospitalization cost, operation time, total hospitalization time and postoperative complication rate of two groups were compared; postoperative pain degree of the two groups was evaluated.Results The total hospitalization cost in the PBC group was significantly lower, and the operation time and total hospitalization time were significantly shorter than those in the MVD group (P < 0.05); mean age of the PBC group was significantly higher than that of the MVD group (P < 0.05). There was no significant difference in postoperative pain relief rate between the two groups (P>0.05). The incidence of postoperative facial numbness in the MVD group was significantly lower than that in the PBC group (P < 0.05).Conclusion The short-term efficacy of MVD and PBC is similar. The incidence of postoperative complications of MVD is lower than that of PBC, and PBC is more suitable for elderly patients.
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三叉神经痛是功能神经外科最常见的疾病，发作时呈刀割样疼痛，单发于一侧面部，呈阵发性、短暂性、反复性疼痛，偶有双侧疼痛，其发生机制一直存有争论，但多数专家都认可微血管压迫学说，即三叉神经出脑干处受血管压迫[1]。该疾病治疗首选卡马西平等药物，若药物效果差或副作用明显，可手术治疗。常见的手术方式主要有微血管减压术(MVD)或者经皮穿刺球囊压迫术(PBC)[2], 大部分患者术后疼痛即刻消失，疗效较佳，但上述2种手术方式各有利弊。本研究比较了这2种手术对原发性三叉神经痛患者的近期疗效及优缺点，现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
随机选取2018年4月—2021年2月在蚌埠医学院第一附属医院神经外科接受手术治疗的15例行PBC患者(PBC组)和15例行MVD患者(MVD组)作为研究对象。30例三叉神经痛患者中，男17例，女13例，年龄45~80岁。MVD组纳入标准: 典型的面部阵发性剧痛及扳机点，头颅磁共振(MRTA)检查存在责任血管压迫三叉神经，并符合原发性三叉神经痛的诊断标准[3]者; 按时进行卡马西平治疗，药物不耐受或症状无缓解者。PBC组纳入标准: 典型面部阵发性剧痛及扳机点，头颅MRTA检查未发现责任血管者或者MVD手术治疗复发者; 按时口服卡马西林治疗无效者。排除标准: 肿瘤压迫所致继发性三叉神经痛者; 全身脏器功能衰竭者; 未经药物治疗者。本研究已获得蚌埠医学院第一附属医院伦理委员会批准。
1.2 方法
MVD组手术方法: 患者全麻满意后，采用侧卧位头钉固定，患侧朝上，于耳后横窦下方行横行直切口5 cm, 切口头皮各层，铣刀铣下骨瓣，骨窗大小约3 cm×2.5 cm, 显露乙状窦和横窦拐角。显微镜或内镜下，经小脑半球的外上角显示三叉神经全貌。显微剪剪开附近蛛网膜，探查三叉神经出脑干处，分离周边粘连血管，使用Teflon棉隔离责任血管和三叉神经，注意勿放置过多，以免造成神经再次压迫。严密缝合硬脑膜后，依次关颅。
PBC组手术方法: 患者全麻满意后，采用平卧位，应用Hartel前入路法在患侧口角外3 cm处，用刀片切开长约2 mm切口，穿刺针朝瞳孔下方1 cm处刺向外耳道平颧弓前3 cm假想点, C臂机引导下将穿刺针小心穿进卵圆孔，拔出内套针芯。利用国产一次性球囊导管(QKS-08S50)引进Meckel腔，然后注入约0.5 mL碘海醇造影剂充盈球囊进行压迫，呈典型“梨形”，说明位于Meckel腔，压迫时间约5 min。压迫时间到达后，完全抽吸出造影剂，轻柔拔出导管与穿刺针，消毒穿刺点，纱布压迫数分钟止血，无菌敷贴覆盖。
1.3 观察指标
收集并比较2组患者基本情况，如发病病程、年龄; 观察2组患者住院总费用、手术时间及住院时间; 记录2组患者手术后并发症发生率，如颅内感染、面部麻木、咬肌无力等并发症的发生率。
评估术后疼痛程度: 采用BNI疼痛量表评定术后疼痛程度[4]。Ⅰ级为术后无疼痛，无需药物治疗; Ⅱ级为偶发性术后疼痛; Ⅲ级为术后有疼痛，且口服药物后可缓解; Ⅳ级为术后有疼痛，且口服药物不能完全缓解; Ⅴ级为术后严重疼痛，口服药物控制无效。术后Ⅰ级为治愈，Ⅱ级为有效，Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级为无效。
1.4 统计学分析
采用SPSS 20.0软件分析数据，计量数据用(x±s)表示; 年龄、病程、住院总费用、手术时间及住院时间等行t检验; 2组术后并发症发生率及疼痛缓解率行χ2检验。P < 0.05表示差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 基本情况
PBC组患者平均年龄为(65.3±9.5)岁, MVD组平均年龄为(57.1±7.8)岁, 2组平均年龄比较，差异有统计学意义(P < 0.05), 提示行PBC患者多为老年患者; PBC组平均病程为(6.5±6.0)年, MVD组平均病程为(8.5±7.7)年, 2组病程比较，差异无统计学意义(P>0.05)。
2.2 住院情况比较
PBC组与MVD组患者住院总费用分别为(2.6±0.4)、(5.7±0.5)万元人民币，手术时间分别为(83.0±25.9)、(165.0±29.0) min, 住院总时间分别为(12.5±3.8)、(20.4±3.9) d。PBC组住院总费用低于MVD组，手术时间、住院总时间短于MVD组，差异有统计学意义(P < 0.05)。
2.3 术后并发症比较
2组颅内感染、咀嚼无力发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。MVD组面部麻木发生率低于PBC组，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 1。
表 1 2组术后并发症发生情况[n(%)]组别 颅内感染 咀嚼无力 面部麻木 PBC组(n=15) 0 3(20.0) 14(93.3)* MVD组(n=15) 2(13.3) 0 0 与MVD组比较, * P < 0.05。 2.4 术后疼痛程度比较
PBC组术后总有效率为86.7%, MVD组总有效率为93.3%, 2组疼痛程度比较，差异无统计学意义(P>0.05), 提示2组术后近期疗效相似。见表 2。
表 2 2组患者疼痛缓解情况[n(%)]组别 治愈 有效 无效 总有效 PBC组(n=15) 11(73.3) 2(13.3) 2(13.3) 13(86.7) MVD组(n=15) 12(80.0) 2(13.3) 1(6.7) 14(93.3) 3. 讨论
三叉神经痛为面部发作性剧烈疼痛，多发于中老年人，其疼痛机制假说很多，但普遍认可三叉神经脑干区被血管压迫学说[5]。MVD和PBC是三叉神经痛的主要手术治疗方法[6-7]。
MVD治疗三叉神经痛术后疼痛缓解率在90.0%以上, PBC手术后的初始疼痛缓解率在95.0%以上, PBC术后老年患者的疼痛治愈率可达98.6%[8]。研究[9]表明, PBC对长期或复发性三叉神经痛患者的疼痛缓解率分别为92.9%和96.4%。本研究中, MVD术后疼痛缓解率为93.3%, PBC术后疼痛缓解率为86.7%, 2组疼痛缓解率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。提示这2种手术方式均能有效缓解疼痛，且治疗效果类似，对于单纯考虑手术疗效的患者而言，二者均可选择。
PBC最常见的2种术后并发症是面部麻木和咬肌无力[10], MVD的主要并发症为感染、脑脊液漏和出血[11], 本研究中PBC患者面部麻木和咬肌无力的发生率与相关文献[12]结论相似。PBC术中压迫三叉神经节后透视造影剂形状应为梨形，说明正好位于Meckel囊内[13], 若穿透囊腔，可能会为哑铃形，甚至会出现复视。本研究中均为梨形，术后未出现复视。MVD为开颅手术，其手术过程比PBC复杂，术中应熟悉桥小脑角的解剖结构，明确责任血管[14]; 本研究MVD组患者在C臂机引导下均顺利穿刺。本研究中, MVD组手术时间、住院总时间显著长于PBC组，住院总费用显著高于PBC组(P < 0.05); MVD术后面部麻木发生率显著低于PBC(P < 0.05); MVD组患者平均年龄显著小于PBC组(P < 0.05)。不愿开颅、身体条件差的患者或者年龄偏大者，可选择PBC[15]。
MVD后复发三叉神经痛的患者，会出现严重的蛛网膜粘连和正常解剖消失，再次行MVD具有风险且失败率显著，因此有学者[9]认为PBC是一个良好的选择。对于PBC后复发性三叉神经痛患者而言，三叉神经半月节结构可能已破坏，再次穿刺可能会因瘢痕而导致穿刺失败，故MVD也是一个良好的选择[16]。MVD可从根本上解除神经血管压迫，PBC属于单纯神经毁损性手术，从病因学治病角度来看MVD更优于PBC。随着神经内镜的普及以及人工智能技术的发展, 2种治疗方式也会不断进步，MVD手术未来可能是双镜结合使用，这样可全方位观察责任血管，完成三叉神经的确切减压; PBC手术未来会在机器人辅助下实时定位卵圆孔，精准穿刺到达三叉神经半月节。
综上所述, PBC和MVD均能有效提高疼痛缓解率，治愈率均较好。MVD术后面部麻木发生率较低，可提高患者生活质量，建议作为首选手术方案; PBC手术创伤小、相对安全，适用于高龄或体弱患者。但本研究存在一定局限性，如未进行多中心回顾性研究，样本量较小等，还需进一步深入研究。
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表 1 2组术后并发症发生情况[n(%)]
组别 颅内感染 咀嚼无力 面部麻木 PBC组(n=15) 0 3(20.0) 14(93.3)* MVD组(n=15) 2(13.3) 0 0 与MVD组比较, * P < 0.05。 
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表 2 2组患者疼痛缓解情况[n(%)]
组别 治愈 有效 无效 总有效 PBC组(n=15) 11(73.3) 2(13.3) 2(13.3) 13(86.7) MVD组(n=15) 12(80.0) 2(13.3) 1(6.7) 14(93.3)
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