Influence of continuous nursing on prognosis of ankylosing spondylitis
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摘要:目的 探讨延续性护理对强直性脊柱炎（AS）患者预后的影响。方法 本研究共纳入200例AS患者，随机分为实验组和对照组，实验组最终纳入97例，对照组纳入92例。对照组患者采用常规护理，实验组给予常规护理联合延续性护理干预。统计分析2组患者基线期及治疗1年后的疾病活动情况、心理状态及生活质量。结果 2组患者基线期临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗1年后，实验组患者生活质量、心理状态的改善程度高于对照组，生物制剂坚持使用率高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。结论 延续性护理虽不能增加AS患者的疾病活动度缓解率，但可显著改善其心理状态、生活质量及预后。Abstract:Objective To explore the effect of continuous nursing on prognosis of patients with ankylosing spondylitis (AS).Methods A total of 200 AS patients were enrolled in this study and randomly divided into experimental group and control group. Ninety-seven cases were eventually in the experimental group and 92 cases were included in the control group. The control group was given routine nursing, and the experimental group was given routine nursing combined with continuous nursing intervention. The disease activity, mental state and quality of life of patients in the baseline period and one year after treatment were statisticallyanalyzed in the two groups.Results There was no significant difference in baseline clinical data between the two groups (P>0.05). After one year of treatment, the improvement degree of quality of life and mental state of patients in the experimental group was significantly higher, and the adherence rate of biological agents was significantly higher than that in the control group (P < 0.05).Conclusion Although continuous nursing can not increase the remission rate of disease activity in patients with AS, but it can significantly improve their psychological state, quality of life and prognosis.
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Keywords:
- continuous nursing /
- ankylosing spondylitis /
- psychological states /
- quality of life /
- prognosis
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强直性脊柱炎(AS)是一种以全脊柱和外周多关节炎症为主要临床表现的慢性进展型自身免疫病。AS的发病率高，多发病于青年，严重者可在疾病后期出现脊柱畸形和关节强直，对患者的预后和生活质量有极大影响。目前AS暂无根治方法，研究[1-2]显示患者在治疗的过程中配合有效护理干预，可改善疾病症状。AS作为一种伴随终生的慢性疾病, 其治疗主要集中于家庭、社区等场所，因此日常护理质量对AS患者的预后有着决定性的影响。延续性护理是近年来提出来的一种护理观点，不同于传统概念的护理仅局限于住院患者，延续性护理通常由医院到家庭的延续，经由医护制定的出院计划、转诊、回归家庭社区后的持续性随访和指导。但延续性护理如何影响AS患者的预后，报道较少。本研究探索延续性护理对AS患者疾病活动度、生活质量和心理状态的影响，现报告如下。
1. 资料和方法
1.1 一般资料
本研究纳入2018年9月—2020年5月在南京医科大学第一附属医院(江苏省人民医院)风湿免疫科门诊就诊的AS患者200例。纳入标准: ①诊断符合1984年修订的AS纽约标准，或2009年国际评估AS工作组提出的中轴型脊柱关节病分类标准的AS患者[3]; ②意识清醒，语言沟通能力良好者; ③自愿配合本研究者。排除标准: ①合并肾、肝、心等重要器官疾病者; ②严重心理性疾病者; ③难以对本研究积极配合者。本研究为单中心、开放性、前瞻性病例-对照研究，使用随机数字表法进行分组。选取AS疾病活动指数(BASDAI)作为主要研究终点，使用PASS软件进行样本量估计，估算实验组和对照组样本量为82例，考虑20% 的失访可能，最终计算得2组样本量各为100例。本研究经过南京医科大学第一附属医院伦理委员会审查，并批准开展。
1.2 方法
延续性护理由南京医科大学第一附属医院风湿免疫科护理组承担。延续性护理小组成员进行专业技能培训和专业理论知识培训，并对AS患者进行一对一护理计划的制定[4-7], 具体如下。
① 活动期护理: 此阶段患者，其疾病症状较重，多数难以完全生活自理，较易出现急躁、焦虑等心理，此时应强化患者的心理护理干预。同时及时评估患者心理变化情况，若患者存在抑郁等情绪，则应强化心理护理。为患者建立优质的家庭支持系统，患者亲属是其主要的精神支柱，家属的态度会对其战胜疾病的自信心造成影响。护理人员积极与患者家属交流沟通，引导其换位思考，为家属讲解AS相关知识，包括病程、病情、治疗方案以及预后情况。指导家属掌握功能锻炼的具体方法，并告知其相关注意事项，使家属更好地监督和帮助患者，给予患者全面支持，从而使患者更加积极配合治疗，顺利度过活动期。患者会因为生活能力改变和疼痛，进而出现抑郁、焦虑等情绪，护理人员应从患者的心理方面出发，给予其心理疏导，使其更加积极面对疾病。
② 亚急性期护理: 此时间段患者，病情较为稳定，护理的重点是功能锻炼，目的是维持患者关节、肌肉的柔韧性，防止出现脊柱畸形、强直以及功能障碍的情况，促进其生活质量的提高。护理人员积极为患者讲解功能锻炼的具体方法，并进行示范，追踪患者功能锻炼的效果。
③ 疾病缓解期护理: 建立AS患者微信群，专业护理人员在线对患者存在的疑问解答，包括日常生活中的注意事项、疾病基础知识、用药知识以及功能锻炼的具体方法、心理问题、饮食原则等。每个月组织一次病友会，护理人员、医生、患者等面对面的交流，分享成功案例，从而增加患者的信心。
对照组护理内容包括健康教育、指导功能锻炼、实施心理疏导、定时电话随访等。
分别于基线期、治疗1年后对患者进行评估，具体包括年龄、性别、入组时病程的长短，是否使用生物制剂以及是否坚持使用生物制剂1年。病情评估包括全脊柱MR或外周关节超声/MR评估患者是否处于炎性活动状态，BASDAI、AS功能指数(BASFI)、视觉模拟评分(VAS)、枕墙距、指地距及血沉(ESR)、C反应蛋白(CRP)水平[3, 8]。同时，采用简明生活质量量表(SF-36)和患者健康评定量表(HAQ)评估患者的生活质量，抑郁自评量表(SDS)、焦虑自评量表(SAS)评估患者的心理状态[9-12]。
1.3 统计学分析
使用SPSS 24.0及Graphpad Prism 8.0进行数据分析并绘制统计图。分组线性数据使用Student′s t检验、分类数据使用Pearson Chi-Square检验进行统计分析, P <0.05为差异有统计学意义，所有统计检验均为双尾概率检验。
2. 结果
2.1 AS患者基线期临床资料
2组患者各纳入100例，经过1年随访后，实验组有3例患者失访，对照组有8例患者失访，最终实验组纳入97例患者，对照组纳入92例患者。2组患者基线期临床资料比较，差异无统计学意义，具有良好可比性。见表 1。
表 1 2组AS患者的基线期临床资料(x±s)[n(%)]指标 实验组(n=97) 对照组(n=92) 男性 93(95.88) 86(93.48) 年龄/岁 28.49±6.78 29.86±5.02 病程/月 15.89±5.83 14.78±8.82 使用生物制剂 41(42.27) 37(40.22) 颈椎受累 12(12.37) 11(11.96) 胸椎受累 23(23.71) 18(19.57) 腰椎受累 37(38.14) 43(46.74) 骶髂关节受累 89(91.75) 84(91.30) 外周关节受累 37(38.14) 41(44.57) BASDAI评分/分 39.11±12.05 37.34±13.48 BASFI评分/分 75.09±19.12 73.78±21.98 VAS评分/分 7.12±2.77 6.73±2.46 枕墙距/cm 4.98±6.45 4.58±5.34 指地距/cm 45.43±25.98 42.45±27.49 ESR/(mm/h) 49.12±22.49 43.46±17.46 CRP/(mg/L) 39.12±13.09 36.48±9.92 SDS评分/分 63.49±19.48 61.47±23.49 SAS评分/分 58.10±14.09 56.38±17.82 SF-36评分/分 193.58±93.45 203.61±92.40 生理机能/分 24.67±9.22 21.37±14.78 生理职能/分 19.78±9.36 17.77±9.68 躯体疼痛/分 21.97±15.44 24.33±11.34 一般健康状况/分 31.48±18.33 35.44±13.20 精力/分 28.43±18.34 32.45±12.22 社会功能/分 16.32±7.33 15.47±7.34 情感职能/分 29.48±11.45 32.45±15.32 精神健康/分 21.45±9.33 24.33±14.32 HAQ评分/分 13.09±5.01 12.44±3.09 BASDAI: AS疾病活动指数; BASFI: AS功能指数;
VAS: 视觉模拟评分; ESR: 血沉; CRP: C反应蛋白;
SF-36: 简明生活质量量表; HAQ: 健康评定量表;
SDS: 抑郁自评量表; SAS: 焦虑自评量表。2.2 2组AS患者治疗1年后临床资料比较
临床资料分别与1年前各组项目比较。实验组41例AS患者均完成了1年的规范生物制剂治疗，实验组生物制剂使用率为100.00%, 高于对照组的83.78%(31/37), 差异有统计学意义(P <0.05)。经过1年治疗, 2组AS患者的关节炎受累范围和疾病活动度均较基线期下降，差异有统计学意义(P <0.05); 但2组治疗后疾病活动度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。实验组患者SF-36和HAQ量表评分高于对照组, SDS、SAS评分低于对照组，差异有统计学意义(P <0.05)。SF-36量表的8个维度中, 2组AS患者在生理机能和情感职能维度差异无统计学意义(P <0.05), 而在其他6个维度中，实验组AS患者治疗后的生存质量高于对照组，差异有统计学意义。见表 2。
表 2 治疗1年后2组AS患者临床资料比较(x±s)[n(%)]指标 实验组(n=97) 对照组(n=92) 坚持使用生物制剂 41(100.00) * 31(83.78) AS残存疾病活动的受累部位 颈椎受累 2(16.67) 3(27.27) 胸椎受累 4(17.39) 3(16.67) 腰椎受累 3(8.11) 8(18.60) 骶髂关节受累 13(14.61) 21(25.00) 外周关节受累 1(2.70) 6(14.63) AS疾病活动度 BASDAI评分/分 5.98±2.43 5.41±1.99 BASFI评分/分 8.38±2.82 9.15±3.23 VAS评分/分 1.93±1.12 2.13±1.99 枕墙距/cm 2.04±2.99 1.98±3.30 指地距/cm 36.78±19.40 31.46±19.45 ESR/(mm/h) 15.34±5.66 12.47±3.15 CRP/(mg/L) 8.10±4.41 9.11±5.38 心理状态 SDS评分/分 47.38±8.38* 54.36±24.21 SAS评分/分 39.11±13.10* 43.89±13.20 SF-36评分 总分/分 604.33±173.45* 526.00±169.43 生理机能/分 74.36±24.48 69.78±27.45 生理职能/分 63.33±29.12* 50.68±22.48 躯体疼痛/分 83.29±30.29* 74.33±11.38 一般健康状况/分 81.11±12.44 73.45±29.9 精力/分 73.38±23.78* 52.47±28.10 社会功能/分 67.99±21.90* 49.38±12.44 情感职能/分 79.43±21.48 83.45±23.11 精神健康/分 81.44±19.47* 72.46±21.36 HAQ评分/分 2.04±1.34* 2.56±1.46 2组AS残存疾病活动的受累部位、坚持使用生物制剂的
百分率均以基线期对应例数计算。
BASDAI: AS疾病活动指数; BASFI: AS功能指数;
VAS: 视觉模拟评分; ESR: 血沉; CRP: C反应蛋白;
SF-36: 简明生活质量量表; HAQ: 健康评定量表;
SDS: 抑郁自评量表; SAS: 焦虑自评量表。
与对照组比较, *P <0.05。2.3 2组AS患者治疗1年后疾病活动度比较
与基线期相比, 2组BASDAI评分、BBASFI评分以及枕墙距、指地距、ESR和CRP改善情况比较，差异无统计学意义(P>0.05); 治疗1年后，实验组患者VAS评分降低分数高于对照组，差异有统计学意义(P <0.05)。见表 3。
表 3 治疗1年过程中2组AS患者疾病活动度改善情况(x±s)指标 实验组(n=97) 对照组(n=92) BASDAI评分改善/分 33.13±12.77 31.93±16.09 BASFI评分改善/分 66.71±21.87 63.63±19.02 VAS评分降低/分 5.19±2.31* 4.6±1.48 枕墙距降低/cm 2.94±1.77 2.60±2.45 指地距降低/cm 8.65±8.10 10.99±9.64 ESR降低/(mm/H) 33.78±11.10 30.99±17.34 CRP降低/(mg/L) 31.02±19.98 27.37±13.09 BASDAI: AS疾病活动指数; BASFI: AS功能指数;
VAS: 视觉模拟评分; ESR: 血沉; CRP: C反应蛋白;
与对照组比较, *P <0.05。2.4 2组AS患者治疗1年后生活质量比较
治疗1年后，实验组SF-36总分增加分数高于对照组(P <0.001); HAQ评分降低分数高于对照组(P <0.01), 差异有统计学意义。SF-36评分8个维度中，实验组AS患者在生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、精神健康6个维度的积分升高水平高于对照组，差异有统计学意义(P <0.001); 生理机能和情感职能维度的改善中, 2组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表 4。
表 4 治疗1年后2组AS患者生活质量改善比较(x±s)分 指标 实验组(n=97) 对照组(n=92) SF-36评分 总分改善 410.75±120.45*** 322.39±145.43 生理机能改善 49.69±9.48 48.41±14.39 生理职能改善 43.55±8.99*** 32.91±12.45 躯体疼痛改善 61.32±19.48*** 50.00±10.45 一般健康状况改善 49.63±15.44*** 38.01±13.32 精力改善 44.95±8.45*** 20.02±4.39 社会功能改善 51.67±19.34*** 33.91±10.12 情感职能改善 49.95±14.39 51.00±21.45 精神健康改善 59.99±21.43*** 48.13±18.93 HAQ评分改善 11.06±3.09** 9.88±2.91 SF-36: 简明生活质量量表; HAQ: 健康评定量表;
与对照组比较, **P <0.01, ***P <0.001。2.5 2组AS患者治疗1年后心理状态比较
与1年前基线期相比，实验组患者抑郁量表积分降低分数、焦虑量表积分降低分数分别为(16.21±8.10)、(18.99±9.56)分，均高于对照组的(7.11±5.38)、(12.49±6.10)分，差异有统计学意义(P <0.001)。
3. 讨论
AS是一种慢性进行性疾病[13], 主要侵犯患者的骶髂关节、脊柱，患者可出现臀部、颈部、背部、腰部疼痛及外周关节肿痛的情况，疾病晚期会出现脊柱畸形、强直等症状，严重影响患者的功能，也可引发关节外表现。AS具有反复发作、进行性、慢性发展的特点，随着疾病的不断进展，病情不断加重，甚至会出现残疾的情况，严重影响患者身心健康和生活质量[14-15]。
本研究治疗1年后，2组患者在疾病活动度的改善方面比较无明显差异，考虑与观察时间较短有关，未来将进行更长时间的延续性护理，以进一步评估执行延续性护理对AS患者疾病活动度的改善情况。实验组患者治疗后VAS评分改善情况显著优于对照组患者，同时坚持全年使用生物制剂者的比例亦显著升高。与对照组患者相比，实验组患者在生活质量、心理状态方面均显著好转，且与基线期相比，改善程度显著优于对照组。延续性护理中，通过分阶段护理干预，可使患者充分意识到接受功能锻炼的重要性，需更好地掌握锻炼技巧和方法，以促进其自身心理状态改善以及生活质量提高[16]。AS患者疾病康复中，若治疗效果难以达到理想水平，其会出现失落、焦虑等情绪，此时强化对患者的心理护理干预十分必要[17]。针对不同患者的心理状态，实施相应的心理疏导，可提高患者生活能力[18]。通过病友会、微信群、视频播放等方式实施宣教，并获得患者家属的支持和理解，可增强患者康复自信心，从而改善其生活质量[19-20]。
综上所述，延续性护理应可显著改善患者不良心理状态、预后和提高生活质量。
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表 1 2组AS患者的基线期临床资料(x±s)[n(%)]
指标 实验组(n=97) 对照组(n=92) 男性 93(95.88) 86(93.48) 年龄/岁 28.49±6.78 29.86±5.02 病程/月 15.89±5.83 14.78±8.82 使用生物制剂 41(42.27) 37(40.22) 颈椎受累 12(12.37) 11(11.96) 胸椎受累 23(23.71) 18(19.57) 腰椎受累 37(38.14) 43(46.74) 骶髂关节受累 89(91.75) 84(91.30) 外周关节受累 37(38.14) 41(44.57) BASDAI评分/分 39.11±12.05 37.34±13.48 BASFI评分/分 75.09±19.12 73.78±21.98 VAS评分/分 7.12±2.77 6.73±2.46 枕墙距/cm 4.98±6.45 4.58±5.34 指地距/cm 45.43±25.98 42.45±27.49 ESR/(mm/h) 49.12±22.49 43.46±17.46 CRP/(mg/L) 39.12±13.09 36.48±9.92 SDS评分/分 63.49±19.48 61.47±23.49 SAS评分/分 58.10±14.09 56.38±17.82 SF-36评分/分 193.58±93.45 203.61±92.40 生理机能/分 24.67±9.22 21.37±14.78 生理职能/分 19.78±9.36 17.77±9.68 躯体疼痛/分 21.97±15.44 24.33±11.34 一般健康状况/分 31.48±18.33 35.44±13.20 精力/分 28.43±18.34 32.45±12.22 社会功能/分 16.32±7.33 15.47±7.34 情感职能/分 29.48±11.45 32.45±15.32 精神健康/分 21.45±9.33 24.33±14.32 HAQ评分/分 13.09±5.01 12.44±3.09 BASDAI: AS疾病活动指数; BASFI: AS功能指数;
VAS: 视觉模拟评分; ESR: 血沉; CRP: C反应蛋白;
SF-36: 简明生活质量量表; HAQ: 健康评定量表;
SDS: 抑郁自评量表; SAS: 焦虑自评量表。
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表 2 治疗1年后2组AS患者临床资料比较(x±s)[n(%)]
指标 实验组(n=97) 对照组(n=92) 坚持使用生物制剂 41(100.00) * 31(83.78) AS残存疾病活动的受累部位 颈椎受累 2(16.67) 3(27.27) 胸椎受累 4(17.39) 3(16.67) 腰椎受累 3(8.11) 8(18.60) 骶髂关节受累 13(14.61) 21(25.00) 外周关节受累 1(2.70) 6(14.63) AS疾病活动度 BASDAI评分/分 5.98±2.43 5.41±1.99 BASFI评分/分 8.38±2.82 9.15±3.23 VAS评分/分 1.93±1.12 2.13±1.99 枕墙距/cm 2.04±2.99 1.98±3.30 指地距/cm 36.78±19.40 31.46±19.45 ESR/(mm/h) 15.34±5.66 12.47±3.15 CRP/(mg/L) 8.10±4.41 9.11±5.38 心理状态 SDS评分/分 47.38±8.38* 54.36±24.21 SAS评分/分 39.11±13.10* 43.89±13.20 SF-36评分 总分/分 604.33±173.45* 526.00±169.43 生理机能/分 74.36±24.48 69.78±27.45 生理职能/分 63.33±29.12* 50.68±22.48 躯体疼痛/分 83.29±30.29* 74.33±11.38 一般健康状况/分 81.11±12.44 73.45±29.9 精力/分 73.38±23.78* 52.47±28.10 社会功能/分 67.99±21.90* 49.38±12.44 情感职能/分 79.43±21.48 83.45±23.11 精神健康/分 81.44±19.47* 72.46±21.36 HAQ评分/分 2.04±1.34* 2.56±1.46 2组AS残存疾病活动的受累部位、坚持使用生物制剂的
百分率均以基线期对应例数计算。
BASDAI: AS疾病活动指数; BASFI: AS功能指数;
VAS: 视觉模拟评分; ESR: 血沉; CRP: C反应蛋白;
SF-36: 简明生活质量量表; HAQ: 健康评定量表;
SDS: 抑郁自评量表; SAS: 焦虑自评量表。
与对照组比较, *P <0.05。
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表 3 治疗1年过程中2组AS患者疾病活动度改善情况(x±s)
指标 实验组(n=97) 对照组(n=92) BASDAI评分改善/分 33.13±12.77 31.93±16.09 BASFI评分改善/分 66.71±21.87 63.63±19.02 VAS评分降低/分 5.19±2.31* 4.6±1.48 枕墙距降低/cm 2.94±1.77 2.60±2.45 指地距降低/cm 8.65±8.10 10.99±9.64 ESR降低/(mm/H) 33.78±11.10 30.99±17.34 CRP降低/(mg/L) 31.02±19.98 27.37±13.09 BASDAI: AS疾病活动指数; BASFI: AS功能指数;
VAS: 视觉模拟评分; ESR: 血沉; CRP: C反应蛋白;
与对照组比较, *P <0.05。
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表 4 治疗1年后2组AS患者生活质量改善比较(x±s)
分 指标 实验组(n=97) 对照组(n=92) SF-36评分 总分改善 410.75±120.45*** 322.39±145.43 生理机能改善 49.69±9.48 48.41±14.39 生理职能改善 43.55±8.99*** 32.91±12.45 躯体疼痛改善 61.32±19.48*** 50.00±10.45 一般健康状况改善 49.63±15.44*** 38.01±13.32 精力改善 44.95±8.45*** 20.02±4.39 社会功能改善 51.67±19.34*** 33.91±10.12 情感职能改善 49.95±14.39 51.00±21.45 精神健康改善 59.99±21.43*** 48.13±18.93 HAQ评分改善 11.06±3.09** 9.88±2.91 SF-36: 简明生活质量量表; HAQ: 健康评定量表;
与对照组比较, **P <0.01, ***P <0.001。
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