Construction of nursing quality evaluation system for diabetic retinopathy
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摘要:目的 构建糖尿病视网膜病变护理质量评价体系，规范护士行为，为评价和改进DR的护理质量提供工具。方法 以三维质量结构模式为理论框架，通过文献回顾法、半结构式访谈法、专家咨询法和层次分析法确定护理质量评价指标体系及各指标权重。结果 本研究构建了包括3项一级指标、9项二级指标和32项三级指标的护理质量评价体系。两轮专家的积极系数分别为94.1%、90.6%，权威系数分别为0.890、0.895，肯德尔和谐系数分别为0.244、0.235。各级指标一致性检验CR < 0.1，具有满意一致性检验结果。权重值较高的指标依次为过程指标、症状管理、糖尿病视网膜病变患者低血糖发生率。结论 糖尿病视网膜病变护理质量评价体系构建的过程科学、专业，能够全面衡量糖尿病视网膜病变的护理质量，对临床护理工作具有指导意义。Abstract:Objective To construct a nursing quality evaluation system for diabetic retinopathy, standardize nurses' behavior, and provide tools for evaluating and improving the nursing quality of diabetic retinopathy.Methods Based on the theoretical framework of three-dimensional quality structure model, the nursing quality evaluation index system and the weight of each index were determined through the literature review method, semi-structured interview method, expert consultation method and analytic hierarchy process.Results The index system including 3 item first-level indexes, 9 second-level indexes and 32 third-level indexes was finally constructed. The positive coefficients of the two rounds of experts were 94.1% and 90.6%, the authority coefficients were 0.890, 0.895, and the Kendall harmony coefficients were 0.244 and 0.235. The index consistency test at all levels showed the CR value was less than 0.1, and showed a satisfactory consistency test results. The indexes with higher weight values were successively process index, symptom management, and incidence of hypoglycemia in DR patients.Conclusion The construction of the nursing quality evaluation system for diabetic retinopathy is scientific and professional, which can comprehensively measure the nursing quality of diabetic retinopathy, and has guiding significance for clinical nursing work.
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Keywords:
- diabetic retinopathy /
- nursing quality /
- quality index /
- evaluation system /
- positivity degree /
- authority degree
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糖尿病视网膜病变(DR)是糖尿病中最常见和最严重的微血管并发症之一，是糖尿病终末器官损害的眼部表现，严重影响患者视力，甚至致盲[1], 据报道，眼科住院人群中DR患病率达40%[2], DR患者在住院期间存在血糖紊乱、视力减退、焦虑、生活质量下降等护理问题及并发症[3-4]。护理质量评价指标可以敏感地影响护理实践活动，并能客观、真实地反映护理质量水平的高低[5]。国外关于眼科护理质量评价指标的研究较少，国内学者[6]已经开始研究眼科护理质量评价指标，但是目前尚无针对DR患者的护理质量评价体系。本研究以Donabedian的“结构-过程-结果”模式为理论框架，结合疾病自身的特点，通过文献回顾法、半结构式访谈法、专家咨询法和层次分析法构建DR护理质量评价体系，从而为临床护理人员评价和改进DR的护理质量提供依据。
1. 资料与方法
1.1 成立研究小组
小组成员要求: 具有扎实的专科理论知识和操作技能者; 在本专科工作5年以上者; 具有主管及以上职称者，至少公开发表过1篇及以上关于医学或护理管理的论文。研究小组由10名成员组成，其中眼科医学专家2名，眼科眼底专家2名，内分泌科医学专家1名，眼科护理管理者1名，内分泌科护理管理者1名，眼科护士3人。
1.2 文献回顾法提取DR护理质量评价指标
研究者通过计算机检索中国生物医药文献数据库、中国知网、万方、维普、PubMed、Embase、Medline等数据库中公开发表的中、英文文献。检索时间为建库至2020年8月20日。中文检索词包括“眼科、糖尿病、糖尿病视网膜病变”“护理质量、质量指标、敏感指标、质量管理、持续质量改进、质量控制、质量评价、并发症、护理结局”。英文检索词: “ophthalmology/diabetic/diabetic retinopathy” “quality of nursing care/quality indicators/sensitive index/total quality management/evaluation and quality improvement program/quality control/standard of care”。初步检索到相关文献1 824篇，阅读题目和摘要，排除明显与主题不符合的文献，去除重复文献，最终保留36篇符合条件的文献，从中提取了30项护理指标条目。
1.3 半结构式访谈法拟定DR护理质量敏感指标体系
本研究采用目的抽样法，选取三级甲等综合医院的眼科和内分泌科的医生、护士、患者及家属作为访谈对象。通过对8位DR患者和2位家属、5名医生和6名护士分别进行深入访谈。由4名研究员对访谈结果进行分析后共提取出“病情评估”“症状管理”“患者并发症管理”等9个与DR护理质量相关的指标。采用半结构式访谈法对文献提取的指标进行逐一讨论，对指标进行筛选、删除和补充，根据“结构-过程-结果”模型对指标进行分类，初步形成了包括3项一级指标、9项二级指标和29项三级指标的DR护理质量评价体系。
1.4 专家咨询法确定DR护理质量评价指标体系
1.4.1 制订专家咨询问卷
本研究共进行两轮专家函询，研究组根据文献回顾法和半结构式访谈法提取的指标，编制了DR护理质量评价体系的函询问卷，内容包括3部分: 第1部分包括致谢信和问卷填写说明; 第2部分是问卷正文; 第3部分是专家的一般情况调查表、专家权威程度调查表和专家判断依据调查表。
1.4.2 成立专家咨询小组
专家遴选严格遵循代表性、权威性的原则，选取来自全国三级甲等综合医院和眼科专科医院的资深专家。专家纳入标准: 本科及以上学历者; 护理管理者具有副主任护师及以上职称，眼科医疗管理者具有副主任医师及以上职称，专科护士具有主管护师及以上职称，临床医生具有副主任医师及以上职称; 从事眼科或者糖尿病工作10年及以上者。专家排除标准: 研究期间无法配合完成2轮咨询的专家; 专家在第1轮咨询问卷中选择“较不熟悉” “很不熟悉”或“一般熟悉”，第2轮取消对该位专家的函询。
1.4.3 实施专家函询
2020年9—12月，本研究通过电子邮件、现场发放等形式将问卷发送到各位专家，要求各专家在2周内将问卷结果返回，返回后及时对问卷进行意见整理和数据分析，讨论修订后进行第2轮专家咨询。为防止记忆影响的偏倚, 2次函询间隔时间为30 d。指标条目的筛选标准需同时满足以下标准: ①变异系数 < 0.25; ②重要性赋值均分≥4分; ③满分比>20%; ④研究小组针对专家的反馈进行增加、修改或删除[7]。
1.5 层次分析法确定各层级指标的权重
确定评价指标体系后，根据确定后的指标重要性赋值均数差来确定Saaty标度。通过建立层次结构模型，构建判断矩阵来确定各层次中各要素间的相关性，最终计算出各层级指标的权重值。
1.6 统计学方法
采用EXCEL2010、SPASS13.0、yaahp 11.0进行数据录入和分析。专家基本资料采用频数、百分比进行描述; 专家积极程度采用问卷回收率表示; 专家权威程度用专家权威系数(Cr)表示; 专家意见集中程度采用指标满分率和指标重要性赋值均数表示; 专家意见的协调程度用变异系数(CV)和肯德尔协调系数(Kendall′s W)表示; 运用层次分析法确定各指标条目的权重和组合权重。
2. 结果
2.1 专家基本资料
本研究选取江苏、安徽、河南、北京等省市共8所三级甲等综合医院和眼科专科医院的专家进行2轮专家函询，专家情况见表 1。
表 1 函询专家一般资料一般资料 第1轮(n=32) 第2轮(n=29) 人数 构成比/% 人数 构成比/% 年龄 30~39岁 11 34.4 10 34.5 40~49岁 17 53.1 15 51.7 ≥50岁 4 12.5 4 13.8 工作年限 10~19年 11 34.4 10 34.5 >19~30年 10 31.3 8 27.6 >30~39年 11 34.4 11 37.9 专业领域 临床护理骨干 8 25.0 7 24.1 护理管理者 17 53.1 16 55.2 临床医学专家 7 21.9 6 20.7 职称 中级 6 18.8 5 17.2 副高级 19 59.4 18 62.1 高级 7 21.9 6 20.7 学历 本科 23 71.9 21 72.4 研究生 5 15.6 5 17.2 博士 4 12.5 3 10.3 2.2 专家积极程度
专家积极程度采用函询问卷回收率表示。研究[8]表明，问卷回收率≥70%表示专家的积极程度较高。本研究共进行2轮专家函询，第1轮函询发放34份问卷，回收32份，回收率为94.1%, 其中有26位专家提出建议和意见。第2轮函询发放32份问卷，回收29份，回收率为90.6%, 其中有8位专家提出建议和意见。2轮函询结果显示，专家对本研究的积极性较高。
2.3 专家权威程度
专家的权威程度用Cr表示，由专家对问题的判断依据(Ca)和对问题的熟悉程度(Cs) 2个因素决定, Cr=(Ca+Cs)/2。第1轮函询专家的Ca为0.97, Cs为0.81, Cr为0.890。第2轮函询专家的Ca为0.96, Cs为0.83, Cr为0.895。2轮函询Cr≥0.7, 说明专家具有较高的权威性。
2.4 协调程度
专家协调程度采用CV和Kendall′s W表示，CV值越小表示专家一致性意见越好，一般认为CV≤0.25; Kendall′s W值越大，表明专家意见协调程度越高。第1轮函询中删除4项CV>0.25的指标，第2轮函询中删除1项CV>0.25的指标。2轮函询结果的Kendall′s W分别为0.244、0.235, P < 0.01。
2.5 指标修订结果
经过对2轮专家函询的结果进行数据分析，第1轮专家函询删除4项指标，增加9项指标和修改了6项指标，形成了包括3项一级指标、9项二级指标和34项三级指标的评价体系。然后经过第2轮专家函询后删除2项指标，最终构建出了包括3项一级指标、9项二级指标和32项三级指标的DR护理质量评价指标体系。
2.6 各层级评价指标权重、组合权重及一致性检验
将DR护理质量评价指标体系层次模型和各级指标的Satty标度值输入yahhp11.0软件后，从而计算出各级指标的权重、组合权重并进行一致性检验(CR)。3项一级指标组成1个判断矩阵, 9项二级指标组成3个判断矩阵, 32项三级指标组成9个判断矩阵，一致性检验结果CR均 < 0.1, 说明判断矩阵均符合一致性满意标准，见表 2。
表 2 DR护理质量评价指标体系指标 权重 组合权重 CR Ⅰ结构指标 0.139 6 - 0.051 6 Ⅰ-1病区管理 0.250 0 0.034 9 < 0.000 1 Ⅰ-1.1眼科专科检查仪器的清洁消毒措施执行率 0.667 6 0.023 3 < 0.001 Ⅰ-1.2 DR住院患者探陪率 0.332 4 0.011 6 Ⅰ-2护理管理 0.750 0 0.104 7 < 0.001 Ⅰ-2.1眼科护士DR疾病相关知识培训合格率 0.666 7 0.069 8 Ⅰ-2.2眼科护士护理操作技术考核合格率 0.333 3 0.034 9 Ⅱ过程指标 0.527 8 - 0.051 6 Ⅱ-1病情评估 0.195 9 0.103 4 0.022 7 Ⅱ-1.1 DR患者DM病史评估率 0.163 4 0.016 9 Ⅱ-1.2 DR患者糖尿病知识知晓率 0.277 6 0.028 7 Ⅱ-1.3 DR患者合并症评估率 0.394 6 0.040 8 Ⅱ-1.4 DR患者视力评估率 0.163 4 0.016 9 Ⅱ-2护理措施 0.310 9 0.164 1 0.018 0 Ⅱ-2.1 DR患者滴眼药措施规范执行率 0.095 7 0.015 7 Ⅱ-2.2 DR患者结膜囊冲洗措施完全执行率 0.059 1 0.009 7 Ⅱ-2.3 DR患者眼识别措施正确执行率 0.311 4 0.051 1 Ⅱ-2.4 DR患者行玻璃体切除术前体位训练护理措施完全执行率 0.140 8 0.023 1 Ⅱ-2.5 DR患者行玻璃体腔内填充术后特殊体位依从率 0.196 2 0.032 2 Ⅱ-2.6 DR患者健康教育护理措施完全执行率 0.196 2 0.032 2 Ⅱ-3症状管理 0.493 4 0.260 4 0.008 8 Ⅱ-3.1 DR患者低血糖发生率 0.539 6 0.140 5 Ⅱ-3.2 DR患者高血糖发生率 0.296 9 0.077 3 Ⅱ-3.3 DR患者术后疼痛发生率 0.163 6 0.042 6 Ⅲ结果指标 0.332 5 - 0.026 6 Ⅲ-1患者并发症管理 0.418 0 0.139 0 0.036 6 Ⅲ-1.1 DR患者术后再出血发生率 0.362 6 0.050 4 Ⅲ-1.2 DR患者术后高眼压发生率 0.274 1 0.038 1 Ⅲ-1.3 DR患者术后低眼压发生率 0.115 8 0.016 1 Ⅲ-1.4 DR患者术后眼内炎发生率 0.188 5 0.026 2 Ⅲ-1.5 DR患者黄斑水肿发生率 0.059 0 0.008 2 Ⅲ-2护理安全管理 0.270 7 0.090 0 < 0.001 Ⅲ-2.1 DR患者跌倒/坠床发生率 0.333 3 0.030 0 Ⅲ-2.2 DR患者行玻璃体切除术(PPV)+内填充术后特殊卧位压力性损伤发生率 0.666 7 0.060 0 Ⅲ-3患者身心状况 0.190 7 0.063 4 0.025 4 Ⅲ-3.1 DR患者自我护理能力水平 0.176 7 0.011 2 Ⅲ-3.2 DR患者视功能生存质量水平 0.361 2 0.022 9 Ⅲ-3.3 DR患者焦虑水平 0.123 0 0.007 8 Ⅲ-3.4 DR患者睡眠质量 0.086 8 0.005 5 Ⅲ-3.5 DR患者行PPV+内填充术后卧位舒适度 0.252 4 0.016 0 Ⅲ-4满意度 0.120 6 0.040 1 0.051 6 Ⅲ-4.1护士工作满意度 0.344 1 0.013 8 Ⅲ-4.2医生对护理工作满意度 0.107 2 0.004 3 Ⅲ-4.3患者及家属满意度 0.546 1 0.021 9 3. 讨论
本研究以Donabedian的“结构-过程-结果”理论模型为框架，通过文献回顾法和半结构式访谈法初步形成DR护理质量评价指标条目池，采用专家咨询法确定DR护理质量评价指标体系(3个一级指标、9个二级指标和32个三级指标)，最后运用层次分析法计算各层级指标的权重和组合权重。研究[9]表明，专家咨询法可以为改进护理质量提供客观、可量化的评估工具，而函询专家的选择是专家咨询法成败的关键，一般确定函询的专家人数为15~50名[10-11]。本研究2轮函询专家来自不同省市，均为眼科护士长、眼科医疗管理者和护理骨干，有丰富的理论基础和实践经验，为评价指标的合理性和专业性奠定了坚实的基础。
一级指标权重值最高的是过程指标(0.527 8), 表明护理服务的过程是提高护理质量的关键环节，这与陈珺仪等[12]研究结果一致。二级指标组合权重值较高的是症状管理、护理措施、患者并发症管理等。三级指标中DR患者低血糖发生率(0.140 5)、DR患者高血糖发生率(0.077 3)组合权重值最高，这表明专家对该项指标认可度高。研究[13]表明，防治DR的基本措施是控制血糖，血糖的波动以及低血糖的发生会加重眼底病变。因此，血糖平稳可以预防和延缓DR的发生。眼科护士DR疾病相关知识培训合格率组合权重值为0.069 8, 杨玉琼等[14]研究表明，眼科护士具有扎实的专业理论知识和专科技术操作水平，可以减少护理不良事件的发生和降低患者住院成本，同时能够提高患者满意度，因此，提高眼科护士的知识能力也极为重要。DR患者行PPV+内填充术后特殊卧位压力性损伤发生率组合权重值位居第4(0.060 0), 原因为玻璃体切割联合硅油或气体注入者术后需俯卧位或面朝下头位，每天持续12 h以上，局部皮肤受压时间过长容易导致不同程度的压力性损伤。三级指标中组合权重值较高的还有DR患者术后再出血发生率(0.050 4)、DR患者高眼压发生率(0.038 1)、患者术后眼内炎发生率(0.026 2)。增殖期DR行玻璃体切割术治疗者，术后常见并发症主要有高眼压、出血以及眼内感染。相关文献[15-16]也报道, DR患者术后再出血多发生于术后6个月内，发生率37.8%~45.2%。视功能生存质量水平在二级指标患者身心状况中组合权重最高(0.022 9)。5位专家认为, DR患者视力不可逆性受损，长期给患者带来思想压力，从而降低生存质量。
本研究以“结构-过程-结果”模式为理论框架，通过文献回顾法、半结构式访谈法和专家咨询法构建DR护理质量评价指标体系，最后运用层次分析法计算各层级指标的权重和组合权重并进行一致性检验。指标体系的内容从患者的生理、心理和社会各个层面来衡量DR护理质量，内容全面、专业，每个指标紧密联系临床护理工作，突显DR疾病自身特点，具有较高的实用性和可行性，对临床工作具有指导意义。后续将进一步完善指标体系的内容，将其应用于眼科病房进行临床验证并在全国范围内推广。
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表 1 函询专家一般资料
一般资料 第1轮(n=32) 第2轮(n=29) 人数 构成比/% 人数 构成比/% 年龄 30~39岁 11 34.4 10 34.5 40~49岁 17 53.1 15 51.7 ≥50岁 4 12.5 4 13.8 工作年限 10~19年 11 34.4 10 34.5 >19~30年 10 31.3 8 27.6 >30~39年 11 34.4 11 37.9 专业领域 临床护理骨干 8 25.0 7 24.1 护理管理者 17 53.1 16 55.2 临床医学专家 7 21.9 6 20.7 职称 中级 6 18.8 5 17.2 副高级 19 59.4 18 62.1 高级 7 21.9 6 20.7 学历 本科 23 71.9 21 72.4 研究生 5 15.6 5 17.2 博士 4 12.5 3 10.3 
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表 2 DR护理质量评价指标体系
指标 权重 组合权重 CR Ⅰ结构指标 0.139 6 - 0.051 6 Ⅰ-1病区管理 0.250 0 0.034 9 < 0.000 1 Ⅰ-1.1眼科专科检查仪器的清洁消毒措施执行率 0.667 6 0.023 3 < 0.001 Ⅰ-1.2 DR住院患者探陪率 0.332 4 0.011 6 Ⅰ-2护理管理 0.750 0 0.104 7 < 0.001 Ⅰ-2.1眼科护士DR疾病相关知识培训合格率 0.666 7 0.069 8 Ⅰ-2.2眼科护士护理操作技术考核合格率 0.333 3 0.034 9 Ⅱ过程指标 0.527 8 - 0.051 6 Ⅱ-1病情评估 0.195 9 0.103 4 0.022 7 Ⅱ-1.1 DR患者DM病史评估率 0.163 4 0.016 9 Ⅱ-1.2 DR患者糖尿病知识知晓率 0.277 6 0.028 7 Ⅱ-1.3 DR患者合并症评估率 0.394 6 0.040 8 Ⅱ-1.4 DR患者视力评估率 0.163 4 0.016 9 Ⅱ-2护理措施 0.310 9 0.164 1 0.018 0 Ⅱ-2.1 DR患者滴眼药措施规范执行率 0.095 7 0.015 7 Ⅱ-2.2 DR患者结膜囊冲洗措施完全执行率 0.059 1 0.009 7 Ⅱ-2.3 DR患者眼识别措施正确执行率 0.311 4 0.051 1 Ⅱ-2.4 DR患者行玻璃体切除术前体位训练护理措施完全执行率 0.140 8 0.023 1 Ⅱ-2.5 DR患者行玻璃体腔内填充术后特殊体位依从率 0.196 2 0.032 2 Ⅱ-2.6 DR患者健康教育护理措施完全执行率 0.196 2 0.032 2 Ⅱ-3症状管理 0.493 4 0.260 4 0.008 8 Ⅱ-3.1 DR患者低血糖发生率 0.539 6 0.140 5 Ⅱ-3.2 DR患者高血糖发生率 0.296 9 0.077 3 Ⅱ-3.3 DR患者术后疼痛发生率 0.163 6 0.042 6 Ⅲ结果指标 0.332 5 - 0.026 6 Ⅲ-1患者并发症管理 0.418 0 0.139 0 0.036 6 Ⅲ-1.1 DR患者术后再出血发生率 0.362 6 0.050 4 Ⅲ-1.2 DR患者术后高眼压发生率 0.274 1 0.038 1 Ⅲ-1.3 DR患者术后低眼压发生率 0.115 8 0.016 1 Ⅲ-1.4 DR患者术后眼内炎发生率 0.188 5 0.026 2 Ⅲ-1.5 DR患者黄斑水肿发生率 0.059 0 0.008 2 Ⅲ-2护理安全管理 0.270 7 0.090 0 < 0.001 Ⅲ-2.1 DR患者跌倒/坠床发生率 0.333 3 0.030 0 Ⅲ-2.2 DR患者行玻璃体切除术(PPV)+内填充术后特殊卧位压力性损伤发生率 0.666 7 0.060 0 Ⅲ-3患者身心状况 0.190 7 0.063 4 0.025 4 Ⅲ-3.1 DR患者自我护理能力水平 0.176 7 0.011 2 Ⅲ-3.2 DR患者视功能生存质量水平 0.361 2 0.022 9 Ⅲ-3.3 DR患者焦虑水平 0.123 0 0.007 8 Ⅲ-3.4 DR患者睡眠质量 0.086 8 0.005 5 Ⅲ-3.5 DR患者行PPV+内填充术后卧位舒适度 0.252 4 0.016 0 Ⅲ-4满意度 0.120 6 0.040 1 0.051 6 Ⅲ-4.1护士工作满意度 0.344 1 0.013 8 Ⅲ-4.2医生对护理工作满意度 0.107 2 0.004 3 Ⅲ-4.3患者及家属满意度 0.546 1 0.021 9
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