Observation on myopia shift in idiopathic macularhole combined with cataract patients after combined surgeries
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摘要:目的 观察特发性黄斑裂孔(IMH)合并白内障(CAT)患者采用联合手术(玻璃体切割手术联合CAT超声乳化、人工晶状体植入手术)治疗后近视漂移发生情况并分析其相关因素。方法 回顾性选取75例IMH合并CAT患者纳入观察组(采用联合手术治疗)，并选取75例单纯CAT患者纳入对照组(采用超声乳化联合人工晶状体植入手术治疗)。观察并比较2组患者手术前后组屈光指标改善情况和术后近视漂移发生情况，分析观察组近视漂移发生的相关因素。结果 术后, 2组最佳矫正视力的最小分辨角对数值(LogMAR BCVA)均高于术前，前房深度(ACD)均高于术前，差异有统计学意义(P < 0.05)。术后，观察组平均屈光预测误差(ME)存在(-0.28±0.16) D漂移，对照组则为(0.08±0.65) D漂移，差异有统计学意义(P < 0.05); 观察组近视漂移发生率为66.7%(50/75), 高于对照组的28.0%(21/75), 差异有统计学意义(χ2=22.491, P < 0.05)。对近视漂移发生的已知影响因素进行Logistics回归分析，结果显示, IMH合并CAT患者联合手术后发生近视漂移并无相关因素。结论 IMH合并CAT患者接受联合手术治疗后发生近视漂移的概率较高，但其近视漂移的发生并无显著相关因素，推测可能与术中玻璃体屈光指数改变有关，建议术前预估晶状体度数时预留适当远视度数0.3~0.5 D, 以减少术后近视漂移情况的发生。Abstract:Objective To observe myopia shift in idiopathic macular hole(IMH) combined with cataract(CAT) patients after combined surgical treatment (vitrectomy combined with phacoemulsification and intraocular lens implantation), and to analyze its related factors.Methods A total of 75 patients with IMH combined with CAT were retrospective selected as observation group(given combined surgeries), and 75 patients with CAT alone underwent phacoemulsification combined with intraocular lens implantation were selected as control group. The improvement of refractive indexes before and after treatment and occurrence of myopia shift between the two groups were compared, the factors related to the occurrence of myopia shift in the observation group were analyzed.Results After surgery, logarithm of the minimum angle of resolution of best-corrected visual acuity (LogMAR BCVA) in both groups was higher, and anterior chamber depth (ACD) was higher than those before surgery, the differences were statistically significant (P < 0.05). After surgery, the mean refractive prediction error (ME) of the observation group was (-0.28±0.16) D drift, and (0.08±0.65) D drift in the control group, the difference was statistically significant (P < 0.05). The incidence of myopia drift in the observation group was 66.7% (50/75), which was higher than 28.0% (21/75) in the control group, and the difference was statistically significant (χ2=22.491, P < 0.05). Logistics analysis was used to analyze the influencing factors of myopia shift, and the results showed that there were no related factors for myopic drift in CAT patients with IMH after combined surgeries.Conclusion IMH patients with CAT have higher probability to present myopia drift after combined surgeries, but there are no significant correlated factors, which may be related to intraoperative changes in vitreous refractive indexes. It is recommended to reserve appropriate hyperopia 0.3 to 0.5 D for preoperative lens estimation to reduce the occurrence of postoperative myopia drift.
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Keywords:
- idiopathic macular hole /
- cataract /
- myopia shift /
- refractive changes /
- combined surgery
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完全腹腔镜下远端胃切除术(TLDG)患者5年生存率、总生存率与腹腔镜辅助远端胃切除术相当，但在缓解术后疼痛、缩短住院时间和促进术后恢复方面均优于腹腔镜辅助远端胃切除术，随着腹腔镜操作技术的成熟和腹腔镜手术器械的发展，近年来在完全腹腔镜下完成胃癌根治术已成为流行趋势[1-2]。空肠间置术(JI)是胃癌根治术后的一种可行的消化道重建术式，具有减少术后并发症和提高术后生活质量的优势[3-4]。但空肠间置操作相对复杂，技术难度大，耗时长[5], 若再行手工吻合会进一步加大手术难度，故手术医生常选用器械吻合完成重建，但相较于手工吻合而言，器械吻合在某些方面尚存在局限之处。鉴于此，本团队采用手工吻合方式完成空肠间置消化道连续性重建18例，现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性收集2019年1月1日—2020年12月31日在内蒙古自治区巴彦淖尔市医院确诊远端胃癌并接受TLDG联合手工吻合空肠间置术(HJIA)治疗的18例患者的临床资料，采用描述性研究方法进行分析。纳入标准: ①经组织病理学及免疫组织化学检测确诊远端胃癌者; ②成功完成TLDG联合HJIA治疗者; ③临床资料完整者。排除标准: ①新辅助放化疗者; ②肿瘤局部侵犯严重，切除困难者; ③胸、腹部CT及术中探查等检查发现肺、肝、骨等远处转移者。18例患者中，男13例，女5例，年龄45~74岁，平均(62.72±9.13)岁，体质量指数(BMI)17.19~26.57kg/m2, 平均(22.18±2.84)kg/m2。本研究符合《赫尔辛基宣言》要求，经巴彦淖尔市医院伦理委员会审核批准，且患者已知情同意。
1.2 方法
本研究所有患者均由同一名具有1 000例以上腹腔镜手术经验的医生进行TLDG与HJIA操作。
TLDG方法: 患者取平卧分腿位，全身麻醉，患者左侧为术者、右侧为第一助手，扶镜手则位于患者两腿之间。术野周围皮肤常规碘伏消毒、铺单，腹腔镜套管按照“5孔法”放置，脐下缘切口约10 mm, 经此垂直插入气腹针充入CO2形成人工气腹，压力维持在14 mmHg左右为宜。随后将1个10 mm Trocar从该处置入作为腹腔镜观察孔，并于右上腹、右侧腹各置入1个5 mm Trocar作为辅助操作孔，直径12 mm的主操作孔Trocar从左上腹放入，最后在左侧腹放置1个5 mm Trocar。以腹腔镜探查肝、胆囊、脾脏、肠系膜根部及腹盆腔，观察有无其他脏器的远处转移以及盆腔、腹腔种植播散转移。以腹腔镜肝脏拉钩系统悬吊左半肝叶，充分显露胃小弯侧及食管下段。实施标准远端切除、D2淋巴结清扫术，离断远端胃，严格遵守无瘤原则，将标本置入无菌标本袋中，待完成空肠间置重建后，经自然腔道(直肠或阴道)取出小标本，以扩大脐下缘切口的方式取出体积大的标本。
HJIA消化道重建方法: ①选取距Treitz韧带(屈氏韧带)下方15~25 cm处以远约10 cm的带血管蒂空肠作为间置空肠，游离其两侧肠管及系膜并牺牲近端部分空肠，可使随后上提间置空肠段时其两侧系膜无张力，从而保证无张力吻合; 随后助手提起横结肠，术者以超声刀在其系膜无血管区切开长4.0 cm左右的裂孔，并将间置空肠上提至残胃与十二指肠间，以直线切割闭合器断掉空肠间置两端的游离肠管，准备吻合。②空肠间置手工吻合，用超声刀分别离断、切除口侧间置空肠段器械吻合钉及残胃小弯侧的3.0 cm器械吻合钉。将吻合端向两侧适度牵拉，将吻合口由前、后、左、右四壁近似牵拉成前、后两壁，吻合时首次进针的位置大约在吻合口10点钟方向，遵循“针间距、进出针间距离与胃肠壁相等”的原则，按照“从左至右，上进针下出针，先后壁再前壁”的顺序，以3-0可吸收倒刺线对口侧空肠与小弯侧行端端手工全层连续缝合1圈，为保证吻合效果，再仅对浆肌层进行加固性缝合2圈。用超声刀分别离断、切除肛侧空肠间置器械吻合钉及十二指肠残端器械吻合钉，以3-0可吸收倒刺线对肛侧空肠与十二指肠残端行端端手工全层连续缝合1圈，再加固缝合2圈肌浆层，手工缝合技术要点同前。③空肠与空肠残端行端端吻合，以3-0可吸收倒刺线对空肠、空肠残端行端端手工全层连续缝合1圈，浆肌层加固缝合2圈，技术要点同前。④消化道重建完成后，注意观察3个吻合口情况，当确定吻合可靠，吻合口无狭窄、出血、消化液外溢，间置空肠管无血运障碍及张力吻合、间置空肠的系膜无明显受压后，再以3-0 PROLENE线关闭各系膜裂孔。⑤关闭系膜裂孔，以3-0 PROLENE长线进行缝合，每进出1针后，均用持针器钳夹着离针尾1 cm左右的缝线将头端缝线从戳卡处牵出，第一助手提住缝线，术者绕线打结。打结以缝线尾端距缝合处2 cm为宜。
随访方法: 随访形式以门诊随访、电话随访、微信随访等为主，获悉患者术后胃肠排空情况、术后健康状况、生存情况及肿瘤复发转移情况，随访时间截至2021年1月。
1.3 观察指标
① 术中指标: 手术时间、术中出血量、术中输血情况、术中缝合所需耗材费用; ②术后一般指标: 首次术后进流食时间、首次术后通气时间、住院费用、术后住院时间; ③围术期并发症: 参照Clavien-Dindo并发症分级系统标准评估围术期并发症[6], 吻合口并发症包含吻合口狭窄、吻合口漏、吻合口出血等，其他并发症包括术后胃瘫、肠梗阻、肺部感染等; ④术后病理学检查情况: 病灶切缘情况、肿瘤位置、TNM分期、脉管及神经侵犯、肿瘤直径、淋巴结清扫数量、阳性淋巴结数量。⑤随访和生存情况: 完成随访的患者例数、生存状况、术后胃肠排空情况、肿瘤复发及转移情况。
1.4 统计学分析
本研究数据均采用SPSS25.0统计学软件分析，计量资料均先进行正态性检验，符合正态分布的计量资料以(x±s)表示，符合偏态分布的计量资料则以中位数(四分位数间距)[M(P25, P75)]表示，计数资料以百分率或例数表示。
2. 结果
2.1 术中情况
18例患者均顺利完成TLDG联合HJIA治疗，均未术中输血，手术时间为(324.33±57.94) min, 术中出血量为20.00(20.00, 100.00) mL, 术中耗材费用为(2 876.40±531.43)元人民币。
2.2 术后一般情况
18例患者的首次术后进流食时间为5.00(2.00, 6.00) d, 首次术后通气时间为2.50(2.00, 3.00) d, 术后住院时间为12.00(10.00, 16.25) d, 住院总费用为(61 376.66±16 631.70)元人民币。
2.3 围术期并发症
18例患者中，共发生围术期并发症3例(16.67%), 其中吻合口相关并发症1例(5.56%)、其他并发症2例(11.11%), Clavien-Dindo并发症分级系统评估结果为Ⅱ级2例、Ⅲ级1例。1例患者发生十二指肠吻合口狭窄，予以禁食水、保肝降酶、下小肠减压管减压、静脉营养支持治疗后，症状逐渐好转，行腹腔镜下肠粘连松解术、空肠-空肠侧侧吻合术，术后予抗炎、补液对症治疗，经复查上消化道造影确定各吻合口无狭窄，患者于术后51 d出院; 1例患者发生术后胃瘫，予以禁食、胃肠减压、洗胃、静脉营养结合肠内营养治疗后，于术后30 d顺利出院; 1例患者发生肺部感染合并乳糜漏，予以抗感染、低脂饮食、引流等治疗后，于术后23 d顺利出院。
2.4 术后病理学检查情况
术后送检标本的石蜡切片病理学检查结果显示, 18例患者标本的上切缘、下切缘均为阴性。肿瘤位置均为小弯胃窦侧; TNM分期为ⅠA期1例, ⅠB期6例, ⅡA期3例, ⅡB期1例, ⅢA期3例, ⅢC期4例; 仅侵犯脉管者10例，仅侵犯神经者4例，同时侵犯脉管、神经者4例。18例患者的肿瘤直径为(3.71±1.92) cm, 清扫淋巴结数目为(29.50±9.65)枚，阳性淋巴结数目为1(0, 5.50)枚。
2.5 随访和生存情况
18例胃癌患者全部完成随访，随访时间为1~12个月，中位随访时间5个月。4例患者随访时胃镜检查发现胃潴留(3例于术后3个月发现, 1例于术后6个月发现)，但4例患者均无临床症状。所有患者随访期内均无胃癌复发和转移情况发生，生存状况可。
3. 讨论
在全球范围内，胃癌的发病率和病死率在全部恶性肿瘤中分别排名第5位和第4位，在中国，胃癌的发病率和病死率在全部恶性肿瘤中均排名第2位[7-8]。目前，手术仍旧是治疗乃至治愈胃癌的主要办法，而远端胃切除术是治疗远端胃癌的首选术式[9]。远端胃切除后的常用重建方式有Billroth-Ⅰ(B-Ⅰ)、Billroth-Ⅱ(B-Ⅱ)和Roux-en-Y重建[10]。肿瘤体积过大时，若采用B-Ⅰ吻合，由于无法确保充足的残胃体积与十二指肠吻合，可导致残胃-十二指肠吻合口张力过大，增加术后发生吻合口漏的可能性[11-12]。B-Ⅱ吻合不受肿瘤大小限制，吻合口张力也较小，更适用于体积大、位置靠近幽门部的肿瘤，但由于其改变了正常的消化道结构，术后易发生反流性胃炎、倾倒综合征等并发症[11, 13-14]。Roux-en-Y兼具B-Ⅰ和B-Ⅱ的优点，但手术总耗时长，术中失血多，术后可能出现Roux滞留综合征[11, 15-17]。JI是一种符合肠道生理结构的重建方式，能有效拮抗胆汁、胰液反流，还能使餐后胆胰液分泌同步，避免或减轻术后吸收不良综合征[18]。为了缩短JI术中时间，绝大多数临床医生倾向于选用器械吻合。但相较于器械吻合，手工吻合在某些方面具有优势: ①成本更低; ②腔镜视野下可进行更细致的操作，确保吻合确切可靠; ③手术操作空间更大，可做到无张力吻合，从而避免对周围结构的损伤; ④更有可能保证良好的吻合口血供[19]。
本研究中患者的手术时间与NINOMIYAS等[20]报道的器械吻合的手术时间相近，表明手工缝合并未显著延长TLDG联合JI的手术时间。本研究患者术中出血量较其他研究[20-21]报道的出血量明显减少，这可能得益于手术医师具有娴熟的腹腔镜操作经验，故术中能做到止血及时且充分。与本中心既往行TLDG联合器械吻合空肠间置所需重建费用相比较，术中HJIA重建所需耗材费用明显减少，提示手工吻合的经济性较好。本研究中，术后石蜡切片病理学检查结果提示均为R0切除，说明由经验丰富的外科医生行TLDG联合HJIA治疗是可以保证切缘安全性的。
评判完全腹腔镜手术是否可行的重要指标之一是安全性。本研究18例患者中，发生吻合口并发症1例，总体并发症发生率与日本学者NINOMIYA S等[20]报道结果基本一致，术后各项指标结果均与既往器械吻合相关报道[12, 15, 22-24]中的结果基本相当，一定程度上说明TLDG的安全性尚可。本研究中，患者吻合口并发症发生率较低，与术中缝合时仔细对合黏膜、肌层和严格遵循进出针距离、针间距与缝合肠壁三者尽可能相等的原则有关，这与马欣俐等[25]报道的手工缝合经验相似。术后随访结果显示，4例患者在无早饱、腹胀、呕吐等症状的前提下复查胃镜时发现胃潴留，发生率约为22.22%(4/18), 低于LEE J等[26]报道的食物潴留发生率35%。分析原因，一方面可能是本科室充分推行加速康复外科理念，一定程度上降低了患者出院后发生胃潴留的可能性，即使发生胃潴留症状也较轻微，另一方面为本研究纳入样本量较少，存在一定的偶然性可能。相关临床研究[27-28]指出，术前充分健康宣教、缩短胃管留置时间、术后多模式联合镇痛、早期活动及进食等措施的应用，可促进胃癌患者术后胃肠功能恢复。
手工吻合为本研究的一大亮点，本团队对手工缝合方式进行了探索及优化: ①首针10点位缝合法，即首次进针的位置在吻合口10点钟方向，术中将吻合端向两侧适度牵拉，使得吻合口由前、后、左、右四壁近似牵拉成前、后两壁，前壁、后壁的比例大约为2∶1, 然后自吻合口后壁遵循“从左至右，上进针下出针，先后壁再前壁”的顺序对肠腔全层进行连续缝合; ②遵循严格的垂直进针、三等距缝合原则，即缝合过程中严格垂直于肠(胃)壁进针、出针，尽可能使进针点与吻合口的边距、每针之间的针距与缝合肠壁厚度相等，进而使吻合口切缘对合良好，瘢痕小，愈合快，术后吻合口漏发生率低。
综上所述，对于远端胃癌患者而言，由腹腔镜操作技术娴熟的医生实施TLDG联合HJIA治疗是可行的，术中采用优化的手工吻合方式可更好地暴露手术视野，帮助术者缝合。但本研究属描述性研究，样本来源单一，研究设计简单，其实际安全性评价还需进一步开展大规模的临床对照试验加以验证。
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表 1 2组患者基线资料比较(x±s)[n(%)]
组别 年龄/岁 性别 发病部位 白内障核分级 男 女 左眼 右眼 Ⅱ级 Ⅲ级 对照组(n=75) 60.1±5.7 15(20.0) 60(80.0) 38(50.7) 37(49.3) 39(52.0) 36(48.0) 观察组(n=75) 58.4±5.2 12(16.0) 63(84.0) 40(53.3) 35(46.7) 34(45.3) 41(54.7) 
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表 2 2组患者手术前后视力和屈光指标比较(x±s)
组别 时点 LogMAR BCVA ACD/mm ΔK/D AL/mm 屈光度/D 对照组(n=75) 术前 0.43±0.11 3.05±0.52 1.21±0.64 23.69±1.13 -0.41±0.72 术后6个月 0.59±0.08* 4.37±0.21* 1.12±0.66 23.60±1.11 -0.33±0.75 观察组(n=75) 术前 0.41±0.10 2.91±0.27 0.72±0.41 22.93±0.72 0.11±0.48 术后6个月 0.82±0.02* 4.27±0.29* 0.82±0.39 22.85±0.68 -0.17±0.51 LogMAR BCVA: 最佳矫正视力的最小分辨角对数值; ACD: 前房深度; ΔK: 角膜轴向散光与水平散光的差值; AL: 眼轴。
与术前比较, *P < 0.05。
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表 3 2组患者手术后屈光指标改善值比较(x±s)
组别 ΔAL/mm ΔACD/mm ΔSE/D ΔΔK/D ME/D 对照组(n=75) -0.09±0.07 1.32±0.35 0.02±0.13 -0.09±0.42 0.08±0.65 观察组(n=75) -0.08±0.09 1.36±0.38 -0.05±0.15 0.10±0.63 -0.28±0.16* ΔAL: 眼轴改善值; ΔACD: 前房深度改善值; ΔSE: 角膜轴向散光与水平散光的均值改善值;
ΔΔK: 角膜轴向散光与水平散光的差值改善值; ME: 平均屈光预测误差。与对照组比较, *P < 0.05。
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表 4 观察组联合手术后近视漂移发生的相关因素分析
指标 B SE Wald P 性别 0.304 1.415 0.027 >0.05 年龄 0.673 1.076 0.045 >0.05 病程 -0.532 1.253 0.038 >0.05 术前BCVA 0.296 1.152 0.015 >0.05 术前AL -1.372 1.324 0.102 >0.05 术前ACD -0.315 1.524 0.034 >0.05 术前SE 0.528 1.087 0.036 >0.05 术前ΔK -1.324 1.359 0.125 >0.05 BCVA: 最佳矫正视力; AL: 眼轴; ACD: 前房深度;
SE: 角膜轴向散光与水平散光的均值;
ΔK: 角膜轴向散光与水平散光的差值。
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