Clinical significance of ticagrelor in treatment of patients with high inflammatory response after emergency percutaneous coronary intervention
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摘要:目的
探讨替格瑞洛对急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后高炎症反应患者的临床意义。
方法选择100例行急诊PCI术的急性下壁心肌梗死且超敏C反应蛋白(hs-CRP)升高的患者为研究对象, 根据服药方法不同将其分为2组。对照组PCI术后予以氯吡格雷抗血小板治疗12个月, 观察组PCI术后予以替格瑞洛抗血小板治疗12个月。比较2组术前和术后1个月血清炎症因子含量; PCI术后12个月, 复查冠状动脉造影及冠状动脉超声, 观察支架内再狭窄和新发冠状动脉病变患者的占比。
结果术后, 2组hs-CRP、白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)和糖基化终末产物(AGEs)水平均较术前下降, 且观察组以上指标低于对照组, 差异有统计学意义(P < 0.05)。与对照组比较, 观察组患者支架内再狭窄、新发右侧冠状动脉病变和其他新发冠状动脉病变占比较低, 差异有统计学意义(P < 0.05)。治疗12个月后, 冠状动脉病变与PCI术后1个月hs-CRP、IL-6、TNF-α和AGEs水平显著相关(P < 0.05)。2组治疗期间不良反应发生情况比较, 差异无统计学意义(P>0.05)。
结论替格瑞洛较氯吡格雷可有效降低急诊PCI术后高炎症反应患者的炎症因子水平, 减少远期冠状动脉病变的发生。
Abstract:ObjectiveTo investigate clinical significance of ticagrelor in treatment of patients with high inflammatory response after emergency percutaneous coronary intervention (PCI).
MethodsA total of 100 patients diagnosed with acute inferior myocardial infarction and high levels of hypersensitive C-reactive protein (hs-CRP) who underwent emergency PCI were selected as study objects.These patients were randomly divided into two groups according to different medication methods.The control group was given antiplatelet therapy by clopidogrel for 12 months after PCI, while the observation group was given antiplatelet therapy byticagrelor for 12 months after PCI.The levels of serum inflammatory factors of two groups were compared before operation and 1 month after operation.Twelve months after PCI, coronary angiography and coronary ultrasound were reviewed to observe the proportion of patients with in-stent restenosis and new coronary artery disease.
ResultsThe levels of hs-CRP, interleukin-6(IL-6), tumor necrosis factor-α(TNF-α), and advanced glycation end products (AGEs) after operation in the two group were lower than those before treatment, and were significantly lower in the observation group than those in the control group (P < 0.05).Compared with the control group, the proportions of stent restenosis, new right coronary artery disease and other new coronary artery disease in the observation group were lower, and the differences were statistically significant (P < 0.05).After 12 months of treatment, coronary artery lesions was significantly correlated with the levels of hs-CRP, IL-6, TNF-α and AGEs 1 month after PCI (P < 0.05).There was no significant difference in occurrence of adverse reactions between two groups during treatment (P>0.05).
ConclusionTicagrelor can effectively reduce the levels of inflammatory factors in patients with high inflammation response after emergency PCI, and reduce occurrence of long-term coronary events compared with clopidogrel.
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脓毒性休克又称感染性休克，是指患者组织灌注不足，即容量试验后持续低血压状态或血乳酸(Lac)浓度≥4 mmol/L[1]。脓毒性休克是在脓毒症基础上又合并了严重的循坏、细胞和代谢紊乱，其死亡风险较单纯脓毒症更高[2]。有研究[3-4]表明，目前全球每年罹患脓毒症的人数已超过1 900万，但生存率仅为68.42%, 并且相当比例的存活患者合并认知功能障碍，对患者的生活质量造成严重影响。血液净化是采用净化装置将患者的血液引出身体外并除去其中某些致病物质来发挥治疗效果的治疗方式，其包括血液透析、血液滤过、血液灌流、血浆置换、免疫吸附等[5]。血液净化能够有效清除体内炎症介质、细胞因子等，维持水电解质及酸碱平衡，改善组织微循环等[6]。《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南(2018)》[7]指出，参附注射液可显著降低脓毒性休克患者的炎性因子水平，提高患者的生存率。本研究采用参附注射液联合血液净化治疗脓毒性休克患者，现将结果报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院2016年3月—2019年3月收治的脓毒性休克患者68例，诊断均符合《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南(2018)》中的相关标准。纳入标准: ①年龄超过18岁; ②符合脓毒性休克的诊断标准; ③急性生理与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHE Ⅱ)评分≥15分; ④患者及家属愿意配合完成本研究。排除标准: ①不符合脓毒性休克诊断标准的患者; ②入院治疗前已接受过中药治疗或液体复苏治疗者; ③合并有严重恶性肿瘤患者; ④脓毒性休克发病前已存在急性肾衰竭者; ⑤合并严重的心、肝、肺、肾等重要脏器疾病者; ⑥处于妊娠期或哺乳期的妇女; ⑦存在严重的凝血障碍患者; ⑧合并精神疾病患者; ⑨无法配合完成本研究者。
采用随机数字表法将68例患者分为联合组与常规组，每组34例。联合组中男20例，女14例，年龄24~58岁，平均(48.32±8.76)岁; APACHE Ⅱ评分25.13~28.67分，平均(26.63±3.78)分; 感染部位为腹腔24例，泌尿系统6例，肝胆3例，其他1例。常规组中男18例，女16例，年龄25~56岁，平均(49.12±9.16)岁; APACHE Ⅱ评分24.73~27.81分，平均(26.10±3.91)分; 感染部位为腹腔22例，泌尿系统7例，肝胆4例，其他1例。2组患者年龄、性别、APACHE Ⅱ评分、感染部位等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表 1。本研究获本院医学伦理委员会审核批准，患者及家属知情同意并自愿参加。
表 1 2组患者一般资料比较(x±s)组别 n 性别 年龄/岁 APACHE Ⅱ评分/分 感染部位 男 女 腹腔 泌尿系统 肝胆 其他 联合组 34 20 14 48.32±8.76 26.63±3.78 24 6 3 1 常规组 34 18 16 49.12±9.16 26.10±3.91 22 7 4 1 APACHE Ⅱ: 急性生理与慢性健康状况评分系统Ⅱ。 1.2 治疗方法
2组患者均给予积极的对症治疗，包括抗感染、抗休克、补液、维持血糖水平、维持水电解质平衡、呼吸机辅助治疗等。2组患者均采用血液灌流(HP)联合连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)的血液净化方案。血液通路采用股静脉穿刺置管，仪器及置换液均由本院提供，采用低分子肝素抗凝; 置换液流量设定为2 000 mL/h, 血流量150~200 mL/min。每次行HP治疗2 h后继续行CVVH治疗，至少间隔24 h后方可进行下一次治疗，连续治疗3次或患者自动终止治疗或死亡时，结束治疗。联合组在常规方案基础上加用参附注射液[华润三九(雅安)药业有限公司，国药准字Z51020664, 规格10 mL×5支]治疗，将100 mL参附注射液加入5%葡萄糖注射液250 mL中稀释后静脉滴注, 1次/d, 连续治疗7 d。
1.3 评价指标
① 比较联合组与常规组患者血清炎性细胞因子水平，包括肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-10(IL-10)、C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)。②比较联合组与常规组患者生命体征相关指标，包括APACHE Ⅱ评分、平均动脉压(MAP)、Lac、氧合指数(OI)。③记录2组患者28 d存活率，并将2组在组内分为生存组与死亡组，比较2组组内及组间生存与死亡患者的血清炎性细胞因子水平。联合组与常规组患者血清炎性细胞因子水平、生命体征相关指标比较时点为治疗前及治疗第1、2、3次后，生存与死亡患者血清炎性细胞因子水平比较时点为末次治疗后。
1.4 统计学方法
采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料如血清炎性细胞因子、生命体征相关指标等采用均数±标准差表示，组间比较行t检验; 计数资料如28 d存活率采用[n(%)]表示，组间比较行χ2检验。设置检验水准α=0.05, P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 联合组与常规组患者不同治疗时点的血清炎性细胞因子水平比较
治疗前，联合组与常规组患者TNF-α、IL-10、CRP、PCT水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05); 第1、2、3次治疗后, 2组患者上述炎性细胞因子水平均较治疗前显著降低，且联合组降低水平显著大于常规组，差异均有统计学意义(P < 0.05)。见表 2。
表 2 联合组与常规组患者不同时点的血清炎性细胞因子水平比较(x±s)时点 组别 TNF-α/(pg/mL) IL-10/(pg/mL) CRP/(mg/L) PCT/(ng/mL) 治疗前 联合组 358.14±108.34 108.13±35.37 211.41±39.93 88.57±7.45 常规组 358.63±110.27 106.10±35.61 212.65±40.43 88.34±8.12 第1次治疗后 联合组 314.71±93.23*# 97.71±30.12*# 176.35±35.81*# 67.19±7.10*# 常规组 320.43±108.41* 101.91±33.51* 189.34±42.12* 75.35±8.02* 第2次治疗后 联合组 264.73±90.15*# 87.41±27.34*# 98.12±31.41*# 39.42±5.63*# 常规组 303.34±102.31* 95.51±30.17* 131.91±34.47* 48.27±7.31* 第3次治疗后 联合组 223.30±81.27*# 76.63±24.60*# 53.41±25.49*# 18.63±4.52*# 常规组 267.01±86.31* 89.81±28.36* 77.91±30.72* 28.33±6.67* TNF-α: 肿瘤坏死因子-α; IL-10: 白细胞介素-10; CRP: C反应蛋白; PCT: 降钙素原。与治疗前比较, *P < 0.05; 与常规组比较, #P < 0.05。 2.2 联合组与常规组患者不同治疗时点的生命体征指标比较
治疗前，联合组与常规组患者APACHE Ⅱ评分、MAP、Lac、OI水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05); 第1、2、3次治疗后, 2组患者APACHE Ⅱ评分、Lac水平均较治疗前显著降低, MAP、OI水平较治疗前显著升高，且联合组APACHE Ⅱ评分、Lac降低水平以及MAP、OI升高水平显著大于常规组，差异均有统计学意义(P < 0.05)。见表 3。
表 3 联合组与常规组患者不同时点的生命体征指标比较(x±s)时点 组别 APACHE Ⅱ评分/分 MAP/mmHg Lac/(mmol/L) OI/mmHg 治疗前 联合组 26.63±3.78 65.37±5.43 4.81±1.71 165.31±48.13 常规组 26.10±3.91 65.49±4.38 4.89±1.76 164.91±48.70 第1次治疗后 联合组 22.87±2.11*# 74.91±7.01*# 4.34±1.53*# 232.21±43.56*# 常规组 24.42±3.17* 69.67±6.38* 4.68±1.65* 192.76±44.21* 第2次治疗后 联合组 17.30±1.62*# 81.83±7.32*# 3.42±1.44*# 267.18±41.32*# 常规组 20.78±2.63* 74.43±6.81* 4.25±1.48* 237.55±42.16* 第3次治疗后 联合组 12.03±1.18*# 86.90±7.41*# 2.58±1.39*# 315.80±34.31*# 常规组 18.33±1.89* 78.56±7.12* 3.51±1.30* 275.57±38.68* APACHE Ⅱ: 急性生理与慢性健康评分; MAP: 平均动脉压; Lac: 血乳酸; OI: 氧合指数。*P < 0.05; 与常规组比较, #P < 0.05。 2.3 联合组与常规组患者28 d存活率及存活与死亡患者血清炎性细胞因子水平比较
联合组患者28 d存活23例，死亡11例, 28 d存活率为67.65%; 常规组患者28 d存活20例，死亡14例, 28 d存活率为58.82%。联合组28 d存活率高于常规组，但差异无统计学意义(P>0.05)。联合组中存活患者的TNF-α、IL-10、CRP、PCT水平显著低于常规组中存活患者，差异有统计学意义(P < 0.05)。2组中死亡患者的上述指标水平比较无显著差异(P>0.05)。见表 4。
表 4 2组中存活与死亡患者血清炎性细胞因子水平比较(x±s)组别 状态 TNF-α/(pg/mL) IL-10/(pg/mL) CRP/(mg/L) PCT/(ng/mL) 联合组(n=34) 存活(n=23) 189.53±71.31* 56.33±22.61* 42.45±19.34* 15.35±3.78* 死亡(n=11) 363.24±112.33 102.43±37.42 203.65±35.13 81.37±6.31 常规组(n=34) 存活(n=20) 241.03±78.35 67.46±23.41 69.32±24.21 33.58±4.62 死亡(n=14) 368.53±115.14 102.81±38.47 204.68±35.20 83.11±6.63 TNF-α: 肿瘤坏死因子-α; IL-10: 白细胞介素-10; CRP: C反应蛋白; PCT: 降钙素原。与常规组存活者比较, *P < 0.05。 3. 讨论
脓毒症是指由感染引起的全身炎症反应综合征(SIRS), 若治疗不及时或不当可引发疾病的进一步发展，甚至导致脓毒性休克的发生[8]。临床上，脓毒性休克患者具有较高的病死率，这与其体内毒素蓄积导致的“细胞因子瀑布效应”有关，会导致诸如TNF-α、IL-10、CRP等炎性细胞因子的大量产生，进而对机体器官、系统功能造成损害，导致疾病的进一步发展[9-10]。
血液净化是临床上治疗脓毒性休克的有效方法，其包括血液透析、血液滤过、血液灌流等手段，其中血液滤过能在疾病早期发挥一定的清除体内炎性介质的作用，但并不能非常有效地降低炎性因子的水平; 而血液灌流则是通过吸附作用来达到清除体内代谢废物及毒素的目的，进而减轻炎性因子对机体的损害[11]。有研究[12]证实血液灌流联合血液滤过的方式能够有效降低炎性细胞因子的水平，改善组织微循环，提高治疗效果。《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南(2018)》[7]中指出，联合治疗可提高重症脓毒症患者的生存率，尤其是脓毒性休克患者的生存率。本研究在血液净化治疗基础上加用参附注射液治疗，有研究[13]表明，对Lac>4.5 mmol/L的患者进行参附注射液治疗后，其7 d生存率较对照组显著提高。还有研究[14-15]显示，在常规治疗和使用血管活性药物的基础上，联合应用参附注射液可升高脓毒性休克患者的MAP, 降低病死率。
参附注射液是由参附汤化裁提取而来，具有益气温阳、扶正固脱的功效，可升高平均动脉压，增强氧输送能力，改善组织灌注，在治疗脓毒性休克患者中具有重要的价值[16]。郝浩等[17]研究发现，参附注射液可在保证血流动力学稳定的前提下，减少早期非肺源性脓毒性休克患者的液体潴留，其作用机制可能与减轻内皮多糖包被的降解有关。参附注射液主要由红参、附子组成，其中红参性味甘平，具有大补元气、益气生血、补益肺脾、扶正固脱的功效，小剂量应用时具有兴奋中枢神经系统、增强心肌细胞功能、增强机体免疫力等作用[18]; 附子性味辛热，具有温阳益气、温经通痹、散结止痛、补益脾肾的功效，临床应用时可发挥增强心肌收缩力、增加心输出量、改善血液循环状态、抗休克、抗炎镇痛、保护心肌等作用[19]。
本研究在血液净化基础上联合应用参附注射液进行治疗，结果显示，应用参附注射液治疗的联合组患者在第1、2、3次治疗后的TNF-α、IL-10、CRP、PCT等炎性细胞因子水平均较治疗前显著降低，且降低幅度显著大于常规组(P < 0.05), 表明加用参附注射液能够发挥抗炎症反应的作用，显著增强清除患者机体内炎性细胞因子的能力，减少患者器官及功能系统的损害。APACHE Ⅱ评分是临床上用于评估危重患者机体状况的常用量表，具有良好的信效度，其评分与患者疾病严重程度呈负相关，即评分越低表明患者机体状况越好[20-22]。脓毒性休克患者Lac水平与其预后密切相关，早期有效地降低Lac水平能显著降低患者的病死率[23]。本研究结果显示，第1、2、3次治疗后, 2组患者APACHE Ⅱ评分、Lac水平均较同组治疗前显著降低, MAP、OI水平较治疗前显著升高，且联合组APACHE Ⅱ评分、Lac降低水平以及MAP、OI升高水平显著大于常规组(P < 0.05), 表明参附注射液联合血液净化能够增加组织循环血量，升高平均动脉压，改善氧合指数，同时还能有效降低体内过高的乳酸水平，改善患者的临床症状，提高存活率。本研究还显示，联合组28 d存活率高于常规组，而且联合组中存活患者的TNF-α、IL-10、CRP、PCT水平显著低于常规组中存活患者(P < 0.05), 表明联合治疗方案能够显著清除体内炎性介质，改善患者预后，提高存活率。
综上所述，参附注射液联合HP及CVVH能有效降低脓毒性休克患者体内的炎性细胞因子水平，增加组织循环血量，降低Lac水平，改善患者预后，提高患者存活率。
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图 1 冠状动脉病变情况与术后1个月hs-CRP、IL-6、TNF-α和AGEs水平的相关性分析
A: 冠状动脉病变情况与术后1个月hs-CRP水平的相关性; B: 冠状动脉病变情况与术后1个月IL-6水平的相关性; C: 冠状动脉病变情况与术后1个月TNF-α水平的相关性; D: 冠状动脉病变情况与术后1个月AGEs水平的相关性。
表 1 2组一般资料比较(x±s)
一般情况 对照组(n=50) 观察组(n=50) t/χ2 P 年龄/岁 69.26±8.37 67.49±9.35 0.997 0.321 男性/例 36 35 0.049 0.826 体质量指数/(kg/m2) 26.73±4.56 25.46±5.12 1.310 0.193 既往史/例 高血压 32 28 0.667 0.414 糖尿病 11 13 0.219 0.408 高血脂 19 22 0.372 0.342 吸烟 8 10 0.271 0.398 冠心病家族史 3 2 — 0.500 用药史/例 他汀类药物 35 33 0.184 0.668 β受体阻滞剂 27 30 0.367 0.545 达格列净 2 3 — 0.999 ACEI或ARB 31 26 1.020 0.313 胰岛素 6 8 0.332 0.564 血脂水平 总胆固醇/(mmol/L) 5.37±1.54 4.98±1.26 1.386 0.169 甘油三酯/(mmol/L) 2.48±0.83 2.23±0.75 1.580 0.117 高密度脂蛋白胆固醇/(mmol/L) 1.15±0.53 1.21±0.49 -0.588 0.558 低密度脂蛋白胆固醇/(mmol/L) 2.85±0.82 2.67±0.56 1.282 0.203 合并其他冠状动脉病变/例 前降支病变 22 24 0.161 0.421 回旋支病变 8 10 0.271 0.398 支架分类 支架长度/mm 31.46±5.83 32.63±6.15 1.001 0.319 支架直径/mm 2.96±0.53 2.84±0.46 1.209 0.230 雷帕霉素洗脱支架/例 34 40 1.435 0.151 依维莫司洗脱支架/例 19 12 1.435 0.151 ARB: 血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂; ACEI: 血管紧张素转化酶抑制剂。 
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表 2 2组手术前后炎症因子水平变化比较(x±s)
组别 hs-CRP/(mg/L) IL-6/(ng/L) TNF-α/(ng/L) AGEs/(ng/L) 术前 术后1个月 术前 术后1个月 术前 术后1个月 术前 术后1个月 对照组 10.85±1.56 9.87±1.15* 21.57±4.63 13.79±3.25* 18.35±4.26 13.57±2.65* 116.42±22.58 82.75±14.62* 观察组 11.24±1.75 6.12±1.32*# 22.49±5.31 10.58±4.72*# 17.22±3.55 10.68±2.33*# 118.65±19.47 76.38±10.27*# hs-CRP: 超敏C反应蛋白; IL-6: 白细胞介素-6; TNF-α: 肿瘤坏死因子-α; AGEs: 糖基化终末产物。与术前比较, * P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。
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