Efficacy of gynecological single-port laparoscopic surgery without placing catheters in the daytime
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摘要:目的 探讨妇科日间单孔腹腔镜手术中不安置导尿管的有效性及安全性。方法 选取妇科日间手术病区收治的腹腔镜手术患者129例，随机分为观察组59例，术中不安置导尿管；对照组70例，手术中安置导尿管，手术结束时拔除。手术均采用单孔腹腔镜技术。比较2组术后主要结局指标尿路刺激征发生率、次要结局指标尿路感染率、尿潴留发生率、膀胱损伤发生率及首次下床时间、首次排气时间、首次排尿时间。结果 观察组术后尿路刺激征发生率8.47%，低于对照组的21.43%，差异有统计学意义（P < 0.05）；2组术后首次下床时间、排尿时间及排气时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。2组均无尿潴留、泌尿系感染及膀胱损伤等情况发生。结论 针对卵巢囊肿剥除、子宫肌瘤剥除及输卵管相关的妇科日间单孔腹腔镜手术，术中不安置导尿管安全有效，并可降低术后尿路刺激征的发生率。Abstract:Objective To explore the efficacy and safety of gynecological single-port laparoscopic surgery without placing catheters in the daytime.Methods A total of 129 patients with laparoscopic surgery in the Ward of Gynecological Daytime Operation were selected and randomly divided into observation group (n=59) without placing catheters and control group (n=70) with placing catheters during operation and removing catheters at the end of operation. Single-port laparoscopic technique was adopted in all the operations. The incidence of urinary irritation symptoms (the main outcome indicator) and secondary outcome indicators such as urinary tract infection rate, urinary retention rate, incidence of bladder injury, time to first getting out of bed, time to first exhaust and time to first urination were compared between two groups.Results The incidence of postoperative urinary irritation symptoms in the observation group was 8.47%, which was significantly lower than 21.43% in the control group (P < 0.05). There were no significant differences in the time to first getting out of bed, time to first exhaust and time to first urination between the two groups (P>0.05). No urinary retention, urinary tract infection and bladder injury were observed in both groups.Conclusion In the gynecological single-port laparoscopic surgery in the daytime for exfoliation of ovarian cyst, exfoliation of hysteromyoma and fallopian tube related diseases, it is safe and effective to not to place catheters during operation, which can reduce the incidence of postoperative urinary tract irritation.
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传统全身麻醉(简称全麻)手术为了保持膀胱空虚，方便医护人员观察尿量，以利于手术操作，术前或术中常规留置导尿管[1]。由于置导尿管属于侵入性操作，会损伤尿道及膀胱黏膜，增加细菌逆行感染风险。研究[2-3]显示, 70%~80%的尿路感染是由留置导尿管所致，且留置导尿管的时间与尿路感染呈正相关，留置导尿管的女性的尿路感染率达63.6%, 安置尿管尿道损伤者感染率高达92.0%[3], 尽早拔出导尿管则可促进患者康复。随着加速康复外科(ERAS)的应用及日间手术的开展，全麻手术导尿管的拔出时机及是否安置也得到关注。2019年加速康复妇科围术期专家共识[4]指出，术后尽量避免使用导尿管，或在术后24 h内拔除。本研究探讨妇科日间单孔腹腔镜手术中不安置导尿管的有效性及安全性问题，现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
收集2020年5月—2021年5月在成都市妇女儿童中心医院日间手术病区收治的行腹腔镜手术女性患者。纳入标准: 年龄18~65岁者; 因不孕或输卵管、卵巢、子宫等病变需要手术者; 有一定文化程度，有较好的阅读理解能力者; 美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ~Ⅱ级者; 患者能够理解方案愿意参与研究，提供书面知情同意书。排除标准: 有内科合并症，如高血压、糖尿病、心脏病、肾病等，且病情未有效控制者; 体温>37.5 ℃者; 血红蛋白 < 80 g/L者; 未排除恶性肿瘤可能性者; 既往有多次盆腹腔手术史，盆腔粘连严重者; 近期有泌尿系症状或感染者; 参加本临床试验之前3个月内参加过其他临床试验; 患者存在可能对遵从本试验要求产生影响的精神性疾病或药物滥用情况; 研究者认为其他不适合参与本临床试验者。本研究为临床随机对照试验，符合《赫尔辛基宣言》的原则。随机分组，入组者手术前均签署知情同意书。
1.2 干预措施
1.2.1 术前准备
患者术前1~2 d完成相关化验检查，包括血常规、尿常规、尿人绒毛促性腺激素(HCG)、白带常规、心电图、胸片、肝胆胰脾泌尿系及妇科彩超、输血免疫全套及新冠病毒核酸检测，盆腔包块者查肿瘤标记物；手术当日签订手术知情同意书; 术前6 h禁食乳制品及淀粉类固体食物，需禁食高脂食品8 h以上; 术前2 h摄入250~300 mL清饮料，如清水、糖水、果汁、清茶等，不包含酒精类饮料; 不备皮、不灌肠; 入手术室前10 min排空膀胱[5]。
1.2.2 手术室处理
在患者麻醉后由巡回护士依据入组情况决定是否安置导尿管(18Fr双腔气囊导尿管)，安置尿管者于手术结束后麻醉苏醒前拔除尿管，并记录尿量; 切口选择跨肚脐部做纵行切口2~3 cm, 放入用橡胶手套做成的自制Port; 或经阴道手术者经阴道后穹窿做一个长约3 cm横切口进入腹腔后放入Port, 有标本者均装袋后经切口取出，手术结束后不留置负压引流管，手术结束后经脐入路者脐周注射罗哌卡因1支(0.25 mg/mL)。所有手术均由4名日间手术病区医生完成。全麻、无镇痛泵[6]。
1.2.3 术后处理
依据抗生素使用规范预防性使用抗生素，因子宫肌瘤行手术剥除者术后予以缩宫素20 U加入生理盐水500 mL中静脉滴注，余无其他液体输注，清醒若无头晕、恶心、呕吐等不适即可喝少量温开水; 若无不适即可进食易消化普通饮食，生冷、辛辣及产气食物除外; 术后予以布洛芬混悬液口服镇痛; 术后尽早下床活动，由2名专职护士询问并记录术后有无尿路刺激征及首次排尿时间、首次下床活动时间、术后排气时间。若术后有尿路刺激征且逐渐加重，或伴发热，则行尿培养明确有无尿路感染[7]。
1.3 结局指标
1.3.1 主要结局指标
术后尿路刺激征发生率，即术后首次排尿有尿频、尿急、尿痛或血尿等症状的发生率。
1.3.2 次要结局指标
尿潴留发生率、膀胱损伤发生率、首次下床时间、首次排气时间、首次排尿时间。尿路感染诊断: 取手术后小便尿样本进行细菌培养，菌落>105 cfu/mL为阳性，无细菌生长或菌落数 < 105 cfu/mL为阴性。有症状者尿培养尿菌落计数>100 cfu/mL亦有意义。尿潴留定义为术后6 h无法自主排尿或排尿有困难(膀胱排尿扫描超过400 mL但是仍无法排尿)。如膀胱超声见膀胱内尿量 < 400 mL, 则继续观察2 h后复查。复查时膀胱内尿量>400 mL仍不能解出小便者亦视为尿潴留，并留置导尿管[8]。
1.4 样本量估算
根据前期研究[9]报道，术中安置导尿管者尿路刺激征的发生率为25%, 理论上不安置导尿管则不会出现尿路刺激征，在把握度为80%时，每组样本量为36例，估计丢失率20%, 每组需要43例，共86例。
1.5 随机方法
专门负责随机调查人员在患者进入手术室后通过抛硬币法决定入组，正面为观察组，反面为对照组，并记录登记。单盲方法: 患者于麻醉后安置导尿管，麻醉苏醒前拔除，有患者对术中是否安置导尿管不知情。
1.6 统计学分析
采用SPSS 26.0统计软件分析处理数据。确定满足本研究统计检验的最小样本量，对于符合正态分布的计量资料，采用(x±s)表示，组间比较采用独立样本t检验。对于计数资料，采用[n(%)]表示，组间比较采用卡方检验(每个单元格的计数均>5)或Fisher确切概率法(单元格的计数 < 1), 所有统计学检验采用双侧检验, P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 一般情况及手术情况比较
本研究共纳入129例，无失访者，观察组59例，对照组70例。2组年龄、体质量指数、手术时间、术中出血量、术中输液量等比较，差异均无统计学意义(P>0.05); 2组第一手术种类、手术入路途径及有无经阴道操作构成比比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表 1。
表 1 2组基本情况及手术情况比较(x±s)[n(%)]指标 观察组(n=59) 对照组(n=70) 年龄/岁 33.81±8.01 33.07±7.04 体质量指数/(kg/m2) 21.79±2.53 21.09±2.88 手术时间/min 85.15±38.22 83.99±36.88 术中出血量/mL 20.25±20.14 19.07±18.75 术中输液量/mL 1 135.59±209.07 1 130.00±226.73 术中尿量/mL — 99.29±35.60 第一手术种类 卵巢囊肿剥除 25(42.37) 30(42.86) 子宫肌瘤剥除 16(27.12) 19(27.14) 输卵管手术 18(30.51) 21(30.00) 入路途径 经脐 44(74.58) 61(87.14) 经阴道 15(25.42) 9(12.86) 阴道操作 37(62.71) 46(65.71) 2.2 2组手术后恢复情况比较
观察组尿路刺激征的发生率为8.47%, 低于对照组的21.43%, 差异有统计学意义(P < 0.05); 2组术后下床时间、排尿时间及排气时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。2组均无尿潴留、泌尿系感染等情况发生。见表 2。
表 2 2组手术后主要结局和次要结局比较(x±s)[n(%)]结局 观察组(n=59) 对照组(n=70) 尿路刺激征 5(8.47)* 15(21.43) 尿路感染 0 0 尿潴留 0 0 膀胱损伤 0 0 首次下床时间/h 2.38±0.72 2.35±0.68 首次排尿时间/h 2.38±0.72 2.34±0.70 首次排气时间/h 7.53±6.02 6.92±5.72 与对照组比较, *P < 0.05。 3. 讨论
近年来，随着单孔腹腔镜技术的成熟，基于快速康复外科理念的日间手术的开展，加速康复妇科围术期专家共识及加速康复中国专家共识[10], 除根治性子宫切除术外，术后应避免使用导尿管，或术后尽早拔除，以降低泌尿系感染的发生概率，促进患者康复。妇科日间单孔腹腔镜手术，具有微创、快速、高效的优点，为术中不安置导尿管提供了契机。
成人膀胱容量平均为350~500 mL, 当膀胱内尿量达400 mL左右时，膀胱会被动扩张产生排尿反射，超过500 mL时，因为膀胱壁肌张力过大而产生疼痛，膀胱最大容量可以达到800 mL。本研究显示，针对单孔腹腔镜下的卵巢囊肿剥除、子宫肌瘤剥除及不孕等相关的输卵管手术，手术时间平均(85.15±38.22) min, 术中输液量平均(1 135.59±209.07) mL, 对照组尿量平均(99.29±35.60) mL, 说明妇科日间单孔腹腔镜手术术中不安置导尿管具有一定的可行性。本研究中, 2组的手术情况，包括手术时间、术中出血量、术中输入量，以及术后相关指标，包括术后第一次下床时间、排尿时间及排气时间等均无显著差异, 2组均无尿潴留、泌尿系感染情况发生。但观察组术后尿路刺激征的发生率低于对照组，主要表现为尿痛、尿不尽，考虑到观察组未安置导尿管，而有症状者均有阴道操作，推测尿道刺激可能与阴道操作损伤到尿道口有关，但2组有无阴道操作率相当，故认为不留置导尿管可降低尿路刺激征的发生率，与姜慧萍等[11]、唐玲等[12]、徐丽莉等[13]研究结果一致。
泌尿道损伤是妇科常见的并发症，发病率为0.3%~1.0%[14], 包含膀胱损伤、输尿管漏、输卵管梗阻，不可逆的肾损伤，泌尿生殖道瘘[15]。传统观念认为，术中导尿管的留置可以降低泌尿系损伤的概率，因为相对充盈的膀胱较空虚的膀胱损伤风险更低[16]。NEVINS E J等[17]对因良性疾病行腹腔镜手术安置导尿管的必要性进行综合评价，包含子宫全切、一般妇科手术及阑尾切除术，结果显示膀胱损伤与是否留置导尿管无关。本研究显示2组均无泌尿系损伤的发生，与上述研究一致，提示术中不安置尿管并不会增加泌尿系统损伤的风险，反而增加了泌尿系感染的发生率。而针对不包含子宫全切的妇科良性肿瘤的手术，膀胱损伤的概率将进一步降低。
综上所述，针对卵巢囊肿剥除、子宫肌瘤剥除以及输卵管相关的妇科日间单孔腹腔镜手术，术中不安置导尿管安全有效，可降低尿路刺激征的发生率。
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表 1 2组基本情况及手术情况比较(x±s)[n(%)]
指标 观察组(n=59) 对照组(n=70) 年龄/岁 33.81±8.01 33.07±7.04 体质量指数/(kg/m2) 21.79±2.53 21.09±2.88 手术时间/min 85.15±38.22 83.99±36.88 术中出血量/mL 20.25±20.14 19.07±18.75 术中输液量/mL 1 135.59±209.07 1 130.00±226.73 术中尿量/mL — 99.29±35.60 第一手术种类 卵巢囊肿剥除 25(42.37) 30(42.86) 子宫肌瘤剥除 16(27.12) 19(27.14) 输卵管手术 18(30.51) 21(30.00) 入路途径 经脐 44(74.58) 61(87.14) 经阴道 15(25.42) 9(12.86) 阴道操作 37(62.71) 46(65.71) 
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表 2 2组手术后主要结局和次要结局比较(x±s)[n(%)]
结局 观察组(n=59) 对照组(n=70) 尿路刺激征 5(8.47)* 15(21.43) 尿路感染 0 0 尿潴留 0 0 膀胱损伤 0 0 首次下床时间/h 2.38±0.72 2.35±0.68 首次排尿时间/h 2.38±0.72 2.34±0.70 首次排气时间/h 7.53±6.02 6.92±5.72 与对照组比较, *P < 0.05。
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期刊类型引用(1)
1. 何娟，何翔，龚淑芬. 单孔腹腔镜手术在妇科良性疾病中的应用体会. 实用妇科内分泌电子杂志. 2022(20): 25-27 . 
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