Clinical value of calcification scores of coronary artery CT angiography in evaluating coronary artery lesions and prognosis in patients with chronic angina pectoris
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摘要:目的 探讨冠状动脉CT血管成像(CTA)钙化积分对慢性心绞痛(CAP)患者冠状动脉病变及预后的评估价值。方法 选取160例CAP患者为研究对象, 均给予冠状动脉血管内超声(IVUS)检查和CTA检查。以IVUS结果为金标准，分析冠状动脉CTA钙化积分评判斑块性质的准确性。采用Pearson相关分析评估冠状动脉CTA钙化积分与斑块稳定性的相关性。应用多元Logistic回归分析明确随访12个月CAP患者发生急性冠状动脉综合征(ACS)的危险因素。绘制受试者工作特征(ROC)曲线，分析冠状动脉CTA钙化积分对随访12个月CAP患者发生ACS的预测价值。结果 2种方法对脂质斑块、纤维斑块的检测结果差异无统计学意义(P < 0.05), 但冠状动脉CTA钙化积分对钙化斑块的检测结果优于冠状动脉IVUS, 差异有统计学意义(P=0.004)。以IVUS为金标准，冠状动脉CTA钙化积分诊断冠状动脉易损斑块的敏感度为81.4%, 特异度为69.4%, 阳性预测值为42.9%, 阴性预测值为92.9%。Pearson相关分析显示，冠状动脉CTA钙化积分与斑块稳定性呈正相关(P < 0.05)。多元Logistic回归分析显示，斑块性质、冠状动脉CTA钙化积分均为随访12个月CAP患者发生ACS的影响因素(OR=2.872、0.559, P=0.020、0.012)。ROC曲线显示, CTA钙化积分截断值为385.5, 预测随访12个月CAP患者ACS发生的曲线下面积为0.849, 敏感度为87.4%, 特异度为79.2%。结论 冠状动脉CTA钙化积分能有效评判CAP患者冠状动脉斑块稳定性，且评估患者近期预后转归的准确度较高。
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关键词:
- 慢性心绞痛 /
- 冠状动脉血管内超声 /
- 冠状动脉CT血管成像 /
- 斑块性质 /
- 预后
Abstract:Objective To explore the calcification scores of coronary artery CT angiography (CTA) in evaluating coronary artery lesions and prognosis in patients with chronic angina pectoris (CAP).Methods A total of 160 patients with CAP in our hospital were collected and received the examinations of intravascular artery ultrasound (IVUS) and CTA. Regarding the coronary IVUS as golden standard, the accuracy of the calcification scores of coronary CTA in evaluating the stability of coronary plaque was analyzed. The correlation of calcification scores of coronary CTA with stability of coronary plaque was analyzed by Pearson linear correlation analysis. Multivariate Logistic regression analysis was used to determine the risk factors for acute coronary syndrome (ACS) in CAP patients at 12 months of follow-up. The receiver operating characteristic (ROC) curve was drawn to analyze the predictive value of calcification score of coronary artery CTA for CAP patients with ACS at 12-month of follow-up.Results The occurrences of lipid plaques and fibrous plaque showed no significant difference between two examinations (P>0.05). However, the detection result of calcification score of coronary CTA on calcified plaque was better than that of coronary IVUS (P=0.004). Using IVUS as the gold standard, the sensitivity, specificity, positive predictive value and negative predictive value of calcification score of coronary artery CTA for the diagnosis of coronary artery vulnerable plaques were 81.4%, 69.4%, 42.9% and 92.9%, respectively. Pearson correlation analysis showed that coronary artery CTA calcification score was positively correlated with plaque stability (P < 0.05). Multivariate Logistic regression analysis showed that plaque nature and calcification score of coronary artery CTA were the influencing factors for ACS in CAP patients after followed-up for 12 months (OR=2.872, 0.559, P=0.020, 0.012). ROC curve showed that the cut-off value of CTA calcification score was 385.5, and the area under the curve to predict the occurrence of ACS in CAP patients during the follow-up of 12 months was 0.849, the sensitivity was 87.4%, and the specificity was 79.2%.Conclusion The calcification scores of coronary CTA can assess the stability of coronary plaque, and has higher accuracy in evaluating short-term prognosis of patients with CAP. -
乳腺良性肿瘤多为无痛性肿块，初期较少但生长迅速，常见良性肿瘤有乳腺纤维腺瘤、乳腺导管内乳头状瘤、乳腺脂肪瘤、乳腺平滑肌瘤、乳腺错构瘤、乳腺神经纤维瘤和乳腺血管瘤等[1-2]。该疾病好发于中青年妇女，随肿物生长可引起患者乳房疼痛、肿胀和乳腺小叶增生，严重影响日常生活和工作学习。传统的乳腺肿块切除术效果确切，但手术易出现切口感染、血肿和疼痛等并发症，且术后瘢痕比较明显，乳房美观效果较差，给患者尤其是年轻女性造成自卑、失落等负面情绪[3]。随着微创技术在乳腺外科的发展和应用，超声引导下乳腺微创旋切术逐渐受到临床重视，本研究旨在探讨其临床应用价值，现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
以本院乳腺外科2016年2月—2018年2月收治的80例女性乳腺良性肿瘤患者为研究对象。纳入标准: ①触诊检查发现乳房有单个或多个肿块，肿块有滑动感，患者主诉无痛或轻微胀痛感，进一步经超声、乳房X线摄片、MRI或穿刺活检明确诊断; ②患者年龄20~50岁，具备沟通能力，知晓本研究目的、风险，签署知情同意书。排除标准: ①哺乳、妊娠期妇女; ②患有心、肝、肾等器质性病变或其他恶性肿瘤; ③合并凝血、免疫功能障碍或严重感染; ④存在手术治疗禁忌者; ⑤依从性较差难以配合研究者。本研究经过医院伦理委员会审核，符合《赫尔辛基宣言》的医学研究伦理原则。
根据随机分配原则结合患者意愿，将纳入的80例乳腺良性肿瘤患者分为传统组(n=38)和微创组(n=42)。其中传统组年龄20~50岁，平均(33.81±6.17)岁; 肿块直径0.6~2.3 cm, 平均(1.36±0.34) cm; 根据罩杯尺寸=胸围-下胸围公式，测得A、B罩杯17例, C、D罩杯19例, E罩杯及以上2例。微创组年龄20~50岁，平均(33.59±6.20)岁; 肿块直径0.5~2.4 cm, 平均(1.37±0.32) cm; 乳房A、B罩杯18例, C、D罩杯21例, E罩杯及以上3例。2组乳腺良性肿瘤患者资料差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2 方法
所有患者术前均接受详细检查并给予心理安抚、局部消毒等常规护理，均由具有≥3年乳腺外科经验医师主刀和同组护士给予围术期护理。
传统组行传统乳腺肿瘤切除手术治疗。常规局部麻醉、消毒处理，暴露术区，病变部位行长度约3 cm的放射状切口，暴露肿瘤并与乳腺组织分离切除，电凝止血后清洁消毒创口，术后加压缝合包扎。微创组术前超声检查明确肿块大小、位置、形状和数量等，用“十”字交叉定位法在体表标记好肿瘤位置，根据患者个体情况选择乳晕、乳腺外侧缘或下皱壁隐蔽处为进针点，进针点和进针方向尽可能美观、安全。在超声引导下用长针头将局麻药物注射至肿块两侧、底部和穿刺创道，用尖刀切开进针点皮肤范围，切口长度约3 mm。超声引导下将麦默通旋切刀置于肿块正后方，旋切刀切割槽对准肿块，在超声引导下进行切割，直至肿块被完全切除，仔细清理肿块切除部位的出血，局部压迫10 min后行弹力绷带加压包扎。术后均给予预防感染、切口清洁消毒、饮食指导等护理，并通过来院复查、电话、微信等方式随访1年。
1.3 观察指标
统计2组手术时间、出血量、术后1 d视觉模拟疼痛(VAS)评分、切口愈合时间、术后瘢痕长度等围术期指标。VAS评分由患者自评，得分0~10分，得分越高表示疼痛感越强。同时，统计2组手术相关并发症情况及1年复发情况。愈合后由2名未参与本研究、≥5年乳腺外科经验医师评价乳房手术美观效果，二者共同讨论得出一致结论。评价标准: ①优: 乳房外观恢复正常，形态自然对称，无缺损变形且瘢痕不明显; ②良: 乳房外观基本正常，形态较为协调对称，患侧瘢痕较为轻微; ③差: 未达到优良标准者，乳房外观变形或瘢痕明显等。
1.4 统计学方法
研究数据采用SPSS 20.0统计软件进行分析，计数资料采用[n(%)]表示，组间比较行χ2检验; 计量资料采用(x±s)表示，组间比较行LSD-t检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 2组乳腺手术相关指标比较
微创组手术时间、手术出血量、术后1 d VAS评分、切口愈合时间和瘢痕长度均显著优于传统组(P < 0.05), 见表 1。
表 1 2组乳腺肿瘤切除手术相关指标比较(x±s)组别 n 手术时间/min 出血量/mL 术后1 d VAS评分/分 切口愈合时间/d 术后瘢痕长度/mm 传统组 38 33.51±9.23 13.62±3.71 4.39±1.27 6.30±1.74 31.28±4.16 微创组 42 17.48±4.27* 5.28±1.24* 3.47±1.04* 3.56±1.12* 2.82±0.64* 与传统组比较, *P < 0.05。 2.2 2组手术并发症和美观效果比较
微创组并发症发生率为9.52%, 显著低于传统组的28.95%; 美观效果优良率为95.24%, 显著高于传统组的76.32%, 差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 2。
表 2 2组手术并发症和美观效果比较[n(%)]组别 n 手术并发症 乳房美观效果 感染 血肿 疼痛 合计 优 良 差 总优良 传统组 38 2(5.26) 3(7.89) 6(15.79) 11(28.95) 9(23.68) 20(52.63) 9(23.68) 29(76.32) 微创组 42 0 1(2.38) 3(7.14) 4(9.52)* 26(61.90) 14(33.33) 2(4.76) 40(95.24)* 与传统组比较, *P < 0.05。 2.3 2组术后1年随访复发率比较
截至1年随访期末，传统组有效随访31例，其中1例复发，复发率3.23%; 微创组有效随访36例，无复发病例。2组乳腺良性肿瘤1年复发率无显著差异(χ2=1.179, P>0.05)。
3. 讨论
随着微创理念的广泛应用和女性愈发重视对“美”的追求，传统乳腺肿瘤切除术的弊端日益凸显，亟需寻找一种兼顾微创、安全和乳房美观的术式。超声引导下乳腺微创旋切系统由真空抽吸泵、旋切刀组成，是目前最先进的微创活检系统[4-5]。有报道[6]指出，微创旋切系统对乳腺良性肿块进行反复切割，能在不退出外套针情况下获取手术切除标本并移除，且一次穿刺即可获取多个标本，为良性肿瘤的检出和微创切除提供了条件。经过不断发展完善和临床应用，在乳腺良性肿瘤手术中体现出创伤小、并发症少和瘢痕不明显等优点，深受患者青睐。
本研究结果显示，微创组手术时间、出血量明显、术后1 d VAS评分和切口愈合时间均优于传统组，与林力生等[7]研究结论相吻合，体现出微创旋切术能缩短手术时间、减少出血和疼痛的优势。原因在于微创旋切术在超声引导下能精确定位和切除病灶，一些深部病灶或较小肿瘤也能充分切除，操作简单方便，而且手术切口长度仅为3 mm, 出血少，节约了清洁创口时间和省去了缝合时间，有利于减轻患者术后疼痛感和缩短创口愈合时间[8]。本研究显示，微创组术后仅出现1例血肿和3例疼痛，并发症发生率显著低于传统组，说明微创旋切术能减少并发症发生，安全性较好。术后瘢痕长度是影响乳房美观效果的重要因素，传统乳腺肿瘤切除术受切口较长和缝合包扎操作影响，不仅愈合恢复较慢，而且术后瘢痕也比较明显。传统切除术主要依靠术前超声定位确定肿块位置，术中为达到肿瘤彻底切除的效果往往会扩大切除范围，对乳房损伤较大，术后易出现乳头偏斜和瘢痕明显等缺点[9-10]。本研究中传统组仅有9例患者乳房恢复正常美观效果，优良率明显低于微创组，与文献[11-12]结论相似，说明微创旋切术在精确微创切除肿瘤的的同时，也最大限度地改善了乳房的术后美观效果，符合现代女性对“美”的追求。乳腺良性肿瘤切除不彻底是复发的主要原因，本研究1年随访显示传统组有1例复发，微创组无复发，也说明微创旋切术的手术效果彻底、疗效显著的优点。
综上所述，超声引导下微创旋切术是治疗乳腺良性肿瘤的有效术式，值得临床推广应用。
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表 1 2种方法对CAP患者斑块性质的评估结果[n(%)]
方法 斑块数 脂质斑块 纤维斑块 钙化斑块 冠状动脉IVUS检查 268 85(31.72) 94(35.07) 89(33.21) 冠状动脉CTA钙化积分 194 54(27.84) 52(26.80) 88(45.36)* IVUS: 血管内超声; CTA: CT血管成像。
与冠状动脉IVUS检查比较, *P < 0.05。
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表 2 2种方法对CAP患者易损斑块性质的诊断价值
冠状动脉CTA钙化积分 冠状动脉IVUS检查 阳性 阴性 合计 阳性 48 64 112 阴性 11 145 156 合计 59 209 268 IVUS: 血管内超声; CTA: CT血管成像。
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表 3 随访12个月CAP患者发生ACS的影响因素的多元Logistic回归分析
因素 β S. E. Wald OR P 95%CI 年龄 0.230 0.376 0.373 1.258 0.171 0.862~1.634 性别 0.021 0.073 0.082 1.021 0.346 0.693~1.285 高血压病史 0.311 0.283 1.209 1.365 0.080 0.812~1.927 糖尿病史 0.407 0.315 1.668 1.502 0.072 0.938~2.203 冠状动脉CTA钙化积分 -0.582 0.213 7.456 0.559 0.012 0.351~0.889 斑块性质 1.055 0.427 6.104 2.872 0.020 2.439~3.301 低密度脂蛋白 0.884 0.483 3.351 2.421 0.054 0.986~3.859 总胆固醇 0.197 0.203 0.944 1.218 0.085 0.736~1.753 空腹血糖 0.700 0.405 2.984 2.013 0.058 0.821~3.125 餐后2 h血糖 0.544 0.389 1.956 1.723 0.065 0.725~2.763 糖化血红蛋白 0.509 0.416 1.498 1.664 0.077 9.824~2.272 CTA: CT血管成像。
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