Effect of esketamine on recovery quality in earlystage after operation in patients with painless fiberoptic bronchoscopy
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摘要:目的 探讨艾司氯胺酮联合丙泊酚对无痛纤维支气管镜检查患者术中血流动力学稳定性及术后早期恢复质量的影响。方法 选择60例无痛纤维支气管镜检查患者，随机分为艾司氯胺酮组和芬太尼组，每组30例。麻醉诱导时，艾司氯胺酮组静脉缓慢注射艾司氯胺酮0.3 mg/kg及丙泊酚2.5 mg/kg, 芬太尼组给予芬太尼1.0 μg/kg及丙泊酚2.5 mg/kg。比较2组麻醉诱导前(T1)、喉罩置入后(T2)、纤维支气管镜进入即刻(T3)、镜检结束即刻(T4)的平均动脉压(MAP)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)及脑电双频指数(BIS)值; 术前1 d(T0)及术后1 d(T5)行恢复质量量表(QoR-40)评分; 记录2组丙泊酚用量及不良事件发生情况。结果 T2时点，艾司氯胺酮组MAP、HR、SpO2均高于芬太尼组，差异有统计学意义(P＜0.05); 与T1时点比较，芬太尼组T2时点MAP、HR下降, 2组SpO2水平均下降，且芬太尼组下降幅度更大，差异均有统计学意义(P＜0.05); 与T2时点比较, 2组T3时点MAP和HR均升高，芬太尼组SpO2升高，且艾司氯胺酮组T3时点的MAP高于芬太尼组，差异均有统计学意义(P＜0.05); 2组T4时间的MAP、HR均高于同组T3时点，差异有统计学意义(P＜0.05); T5时点，艾司氯胺酮组身体舒适度、情绪状态、心理支持、疼痛评分及总分均高于芬太尼组，差异有统计学意义(P＜0.05); 艾司氯胺酮组丙泊酚总剂量为(277.67±21.28) mg, 少于芬太尼组的(290.33±24.98) mg, 差异有统计学意义(P＜0.05)。艾司氯胺酮组丙泊酚注射痛及呼吸暂停的发生率低于芬太尼组，差异有统计学意义(P＜0.05); 2组呛咳及恶心呕吐的发生率比较差异无统计学意义(P>0.05), 但艾司氯胺酮组发生例数较少; 所有患者均未产生幻觉。结论 相较于芬太尼，艾司氯胺酮用于无痛纤维支气管镜检查时患者术中生命体征更加平稳，术后早期恢复质量明显改善，且不良事件发生率更低。Abstract:Objective To explore the effect of esketamine combined with propofol on hemodynamic stability and recovery quality in the early stage after operation in patients with painless fiberoptic bronchoscopy.Methods A total of 60 patients with painless fiberoptic bronchoscopy were selected and randomly divided into esketamine group and fentanyl group, with 30 cases in each group. During anesthesia induction, the esketamine group was slowly injected with 0.3 mg/kg of esketamine and 2.5 mg/kg of propofol, while the fentanyl group was given fentanyl 1.0 μg/kg combined with propofol 2.5 mg/kg. The mean arterial pressure (MAP), heartrate (HR), pulse oxygen saturation (SpO2) and bispectral index (BIS) were compared at time points of before anesthesia induction (T1), after laryngeal mask placement (T2), immediately after fiberoptic bronchoscopy entry (T3) and immediately after fiberoptic bronchoscopy examination (T4) between two groups; the Quality of Recovery Scale (QoR-40) was performed at 1 day before operation (T0) and 1 day after operation (T5); the dosage of propofol and the incidence of adverse events were recorded in both groups.Results At T2, the MAP, HR and SpO2 in the esketamine group were significantly higher than those in the fentanyl group (P < 0.05); compared with T1, the MAP and HR decreased significantly at T2 in the fentanyl group, SpO2 level decreased significantly in both groups, and the decrease range of SpO2 was significantly greater in the fentanyl group (P < 0.05); compared with T2, the MAP and HR at T3 in both groups increased significantly, SpO2 in the fentanyl group increased significantly, and the MAP at T3 in the esketamine group was significantly higher than that in the fentanyl group (P < 0.05); the MAP and HR at T4 in both groups were significantly higher than those at T3 in the same group (P < 0.05); at T5, scores of the physical comfort, emotional state, psychological support and pain score as well as total score in the esketamine group were significantly higher than those in the fentanyl group (P < 0.05); the total dose of propofol in the esketamine group was (277.67±21.28) mg, which was significantly less than (290.33±24.98) mg in the fentanyl group (P < 0.05). The incidence of pain due to propofol injection and apnea in the esketamine group was significantly lower than that in the fentanyl group (P < 0.05); there were no significant differences in the incidence rates of choking cough, nausea and vomiting between the two groups (P>0.05), but the number of cases in the esketamine group was less; all the patients had no hallucinations.Conclusion Compared with fentanyl, the patients'intraoperative vital signs are more stable when esketamine is used for painless fiberoptic bronchoscopy, the recovery quality in early stage after operation is improved significantly, and the incidence of adverse events is lower.
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Keywords:
- esketamine /
- propofol /
- fentanyl /
- Quality of Recovery Scale /
- painless fiberoptic bronchoscopy /
- apnea
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完全腹腔镜下远端胃切除术(TLDG)患者5年生存率、总生存率与腹腔镜辅助远端胃切除术相当，但在缓解术后疼痛、缩短住院时间和促进术后恢复方面均优于腹腔镜辅助远端胃切除术，随着腹腔镜操作技术的成熟和腹腔镜手术器械的发展，近年来在完全腹腔镜下完成胃癌根治术已成为流行趋势[1-2]。空肠间置术(JI)是胃癌根治术后的一种可行的消化道重建术式，具有减少术后并发症和提高术后生活质量的优势[3-4]。但空肠间置操作相对复杂，技术难度大，耗时长[5], 若再行手工吻合会进一步加大手术难度，故手术医生常选用器械吻合完成重建，但相较于手工吻合而言，器械吻合在某些方面尚存在局限之处。鉴于此，本团队采用手工吻合方式完成空肠间置消化道连续性重建18例，现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性收集2019年1月1日—2020年12月31日在内蒙古自治区巴彦淖尔市医院确诊远端胃癌并接受TLDG联合手工吻合空肠间置术(HJIA)治疗的18例患者的临床资料，采用描述性研究方法进行分析。纳入标准: ①经组织病理学及免疫组织化学检测确诊远端胃癌者; ②成功完成TLDG联合HJIA治疗者; ③临床资料完整者。排除标准: ①新辅助放化疗者; ②肿瘤局部侵犯严重，切除困难者; ③胸、腹部CT及术中探查等检查发现肺、肝、骨等远处转移者。18例患者中，男13例，女5例，年龄45~74岁，平均(62.72±9.13)岁，体质量指数(BMI)17.19~26.57kg/m2, 平均(22.18±2.84)kg/m2。本研究符合《赫尔辛基宣言》要求，经巴彦淖尔市医院伦理委员会审核批准，且患者已知情同意。
1.2 方法
本研究所有患者均由同一名具有1 000例以上腹腔镜手术经验的医生进行TLDG与HJIA操作。
TLDG方法: 患者取平卧分腿位，全身麻醉，患者左侧为术者、右侧为第一助手，扶镜手则位于患者两腿之间。术野周围皮肤常规碘伏消毒、铺单，腹腔镜套管按照“5孔法”放置，脐下缘切口约10 mm, 经此垂直插入气腹针充入CO2形成人工气腹，压力维持在14 mmHg左右为宜。随后将1个10 mm Trocar从该处置入作为腹腔镜观察孔，并于右上腹、右侧腹各置入1个5 mm Trocar作为辅助操作孔，直径12 mm的主操作孔Trocar从左上腹放入，最后在左侧腹放置1个5 mm Trocar。以腹腔镜探查肝、胆囊、脾脏、肠系膜根部及腹盆腔，观察有无其他脏器的远处转移以及盆腔、腹腔种植播散转移。以腹腔镜肝脏拉钩系统悬吊左半肝叶，充分显露胃小弯侧及食管下段。实施标准远端切除、D2淋巴结清扫术，离断远端胃，严格遵守无瘤原则，将标本置入无菌标本袋中，待完成空肠间置重建后，经自然腔道(直肠或阴道)取出小标本，以扩大脐下缘切口的方式取出体积大的标本。
HJIA消化道重建方法: ①选取距Treitz韧带(屈氏韧带)下方15~25 cm处以远约10 cm的带血管蒂空肠作为间置空肠，游离其两侧肠管及系膜并牺牲近端部分空肠，可使随后上提间置空肠段时其两侧系膜无张力，从而保证无张力吻合; 随后助手提起横结肠，术者以超声刀在其系膜无血管区切开长4.0 cm左右的裂孔，并将间置空肠上提至残胃与十二指肠间，以直线切割闭合器断掉空肠间置两端的游离肠管，准备吻合。②空肠间置手工吻合，用超声刀分别离断、切除口侧间置空肠段器械吻合钉及残胃小弯侧的3.0 cm器械吻合钉。将吻合端向两侧适度牵拉，将吻合口由前、后、左、右四壁近似牵拉成前、后两壁，吻合时首次进针的位置大约在吻合口10点钟方向，遵循“针间距、进出针间距离与胃肠壁相等”的原则，按照“从左至右，上进针下出针，先后壁再前壁”的顺序，以3-0可吸收倒刺线对口侧空肠与小弯侧行端端手工全层连续缝合1圈，为保证吻合效果，再仅对浆肌层进行加固性缝合2圈。用超声刀分别离断、切除肛侧空肠间置器械吻合钉及十二指肠残端器械吻合钉，以3-0可吸收倒刺线对肛侧空肠与十二指肠残端行端端手工全层连续缝合1圈，再加固缝合2圈肌浆层，手工缝合技术要点同前。③空肠与空肠残端行端端吻合，以3-0可吸收倒刺线对空肠、空肠残端行端端手工全层连续缝合1圈，浆肌层加固缝合2圈，技术要点同前。④消化道重建完成后，注意观察3个吻合口情况，当确定吻合可靠，吻合口无狭窄、出血、消化液外溢，间置空肠管无血运障碍及张力吻合、间置空肠的系膜无明显受压后，再以3-0 PROLENE线关闭各系膜裂孔。⑤关闭系膜裂孔，以3-0 PROLENE长线进行缝合，每进出1针后，均用持针器钳夹着离针尾1 cm左右的缝线将头端缝线从戳卡处牵出，第一助手提住缝线，术者绕线打结。打结以缝线尾端距缝合处2 cm为宜。
随访方法: 随访形式以门诊随访、电话随访、微信随访等为主，获悉患者术后胃肠排空情况、术后健康状况、生存情况及肿瘤复发转移情况，随访时间截至2021年1月。
1.3 观察指标
① 术中指标: 手术时间、术中出血量、术中输血情况、术中缝合所需耗材费用; ②术后一般指标: 首次术后进流食时间、首次术后通气时间、住院费用、术后住院时间; ③围术期并发症: 参照Clavien-Dindo并发症分级系统标准评估围术期并发症[6], 吻合口并发症包含吻合口狭窄、吻合口漏、吻合口出血等，其他并发症包括术后胃瘫、肠梗阻、肺部感染等; ④术后病理学检查情况: 病灶切缘情况、肿瘤位置、TNM分期、脉管及神经侵犯、肿瘤直径、淋巴结清扫数量、阳性淋巴结数量。⑤随访和生存情况: 完成随访的患者例数、生存状况、术后胃肠排空情况、肿瘤复发及转移情况。
1.4 统计学分析
本研究数据均采用SPSS25.0统计学软件分析，计量资料均先进行正态性检验，符合正态分布的计量资料以(x±s)表示，符合偏态分布的计量资料则以中位数(四分位数间距)[M(P25, P75)]表示，计数资料以百分率或例数表示。
2. 结果
2.1 术中情况
18例患者均顺利完成TLDG联合HJIA治疗，均未术中输血，手术时间为(324.33±57.94) min, 术中出血量为20.00(20.00, 100.00) mL, 术中耗材费用为(2 876.40±531.43)元人民币。
2.2 术后一般情况
18例患者的首次术后进流食时间为5.00(2.00, 6.00) d, 首次术后通气时间为2.50(2.00, 3.00) d, 术后住院时间为12.00(10.00, 16.25) d, 住院总费用为(61 376.66±16 631.70)元人民币。
2.3 围术期并发症
18例患者中，共发生围术期并发症3例(16.67%), 其中吻合口相关并发症1例(5.56%)、其他并发症2例(11.11%), Clavien-Dindo并发症分级系统评估结果为Ⅱ级2例、Ⅲ级1例。1例患者发生十二指肠吻合口狭窄，予以禁食水、保肝降酶、下小肠减压管减压、静脉营养支持治疗后，症状逐渐好转，行腹腔镜下肠粘连松解术、空肠-空肠侧侧吻合术，术后予抗炎、补液对症治疗，经复查上消化道造影确定各吻合口无狭窄，患者于术后51 d出院; 1例患者发生术后胃瘫，予以禁食、胃肠减压、洗胃、静脉营养结合肠内营养治疗后，于术后30 d顺利出院; 1例患者发生肺部感染合并乳糜漏，予以抗感染、低脂饮食、引流等治疗后，于术后23 d顺利出院。
2.4 术后病理学检查情况
术后送检标本的石蜡切片病理学检查结果显示, 18例患者标本的上切缘、下切缘均为阴性。肿瘤位置均为小弯胃窦侧; TNM分期为ⅠA期1例, ⅠB期6例, ⅡA期3例, ⅡB期1例, ⅢA期3例, ⅢC期4例; 仅侵犯脉管者10例，仅侵犯神经者4例，同时侵犯脉管、神经者4例。18例患者的肿瘤直径为(3.71±1.92) cm, 清扫淋巴结数目为(29.50±9.65)枚，阳性淋巴结数目为1(0, 5.50)枚。
2.5 随访和生存情况
18例胃癌患者全部完成随访，随访时间为1~12个月，中位随访时间5个月。4例患者随访时胃镜检查发现胃潴留(3例于术后3个月发现, 1例于术后6个月发现)，但4例患者均无临床症状。所有患者随访期内均无胃癌复发和转移情况发生，生存状况可。
3. 讨论
在全球范围内，胃癌的发病率和病死率在全部恶性肿瘤中分别排名第5位和第4位，在中国，胃癌的发病率和病死率在全部恶性肿瘤中均排名第2位[7-8]。目前，手术仍旧是治疗乃至治愈胃癌的主要办法，而远端胃切除术是治疗远端胃癌的首选术式[9]。远端胃切除后的常用重建方式有Billroth-Ⅰ(B-Ⅰ)、Billroth-Ⅱ(B-Ⅱ)和Roux-en-Y重建[10]。肿瘤体积过大时，若采用B-Ⅰ吻合，由于无法确保充足的残胃体积与十二指肠吻合，可导致残胃-十二指肠吻合口张力过大，增加术后发生吻合口漏的可能性[11-12]。B-Ⅱ吻合不受肿瘤大小限制，吻合口张力也较小，更适用于体积大、位置靠近幽门部的肿瘤，但由于其改变了正常的消化道结构，术后易发生反流性胃炎、倾倒综合征等并发症[11, 13-14]。Roux-en-Y兼具B-Ⅰ和B-Ⅱ的优点，但手术总耗时长，术中失血多，术后可能出现Roux滞留综合征[11, 15-17]。JI是一种符合肠道生理结构的重建方式，能有效拮抗胆汁、胰液反流，还能使餐后胆胰液分泌同步，避免或减轻术后吸收不良综合征[18]。为了缩短JI术中时间，绝大多数临床医生倾向于选用器械吻合。但相较于器械吻合，手工吻合在某些方面具有优势: ①成本更低; ②腔镜视野下可进行更细致的操作，确保吻合确切可靠; ③手术操作空间更大，可做到无张力吻合，从而避免对周围结构的损伤; ④更有可能保证良好的吻合口血供[19]。
本研究中患者的手术时间与NINOMIYAS等[20]报道的器械吻合的手术时间相近，表明手工缝合并未显著延长TLDG联合JI的手术时间。本研究患者术中出血量较其他研究[20-21]报道的出血量明显减少，这可能得益于手术医师具有娴熟的腹腔镜操作经验，故术中能做到止血及时且充分。与本中心既往行TLDG联合器械吻合空肠间置所需重建费用相比较，术中HJIA重建所需耗材费用明显减少，提示手工吻合的经济性较好。本研究中，术后石蜡切片病理学检查结果提示均为R0切除，说明由经验丰富的外科医生行TLDG联合HJIA治疗是可以保证切缘安全性的。
评判完全腹腔镜手术是否可行的重要指标之一是安全性。本研究18例患者中，发生吻合口并发症1例，总体并发症发生率与日本学者NINOMIYA S等[20]报道结果基本一致，术后各项指标结果均与既往器械吻合相关报道[12, 15, 22-24]中的结果基本相当，一定程度上说明TLDG的安全性尚可。本研究中，患者吻合口并发症发生率较低，与术中缝合时仔细对合黏膜、肌层和严格遵循进出针距离、针间距与缝合肠壁三者尽可能相等的原则有关，这与马欣俐等[25]报道的手工缝合经验相似。术后随访结果显示，4例患者在无早饱、腹胀、呕吐等症状的前提下复查胃镜时发现胃潴留，发生率约为22.22%(4/18), 低于LEE J等[26]报道的食物潴留发生率35%。分析原因，一方面可能是本科室充分推行加速康复外科理念，一定程度上降低了患者出院后发生胃潴留的可能性，即使发生胃潴留症状也较轻微，另一方面为本研究纳入样本量较少，存在一定的偶然性可能。相关临床研究[27-28]指出，术前充分健康宣教、缩短胃管留置时间、术后多模式联合镇痛、早期活动及进食等措施的应用，可促进胃癌患者术后胃肠功能恢复。
手工吻合为本研究的一大亮点，本团队对手工缝合方式进行了探索及优化: ①首针10点位缝合法，即首次进针的位置在吻合口10点钟方向，术中将吻合端向两侧适度牵拉，使得吻合口由前、后、左、右四壁近似牵拉成前、后两壁，前壁、后壁的比例大约为2∶1, 然后自吻合口后壁遵循“从左至右，上进针下出针，先后壁再前壁”的顺序对肠腔全层进行连续缝合; ②遵循严格的垂直进针、三等距缝合原则，即缝合过程中严格垂直于肠(胃)壁进针、出针，尽可能使进针点与吻合口的边距、每针之间的针距与缝合肠壁厚度相等，进而使吻合口切缘对合良好，瘢痕小，愈合快，术后吻合口漏发生率低。
综上所述，对于远端胃癌患者而言，由腹腔镜操作技术娴熟的医生实施TLDG联合HJIA治疗是可行的，术中采用优化的手工吻合方式可更好地暴露手术视野，帮助术者缝合。但本研究属描述性研究，样本来源单一，研究设计简单，其实际安全性评价还需进一步开展大规模的临床对照试验加以验证。
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表 1 2组患者一般资料比较(x±s)
指标 艾司氯胺酮组(n=30) 芬太尼组(n=30) 年龄/岁 56.07±10.38 55.10±10.28 性别 男 16 17 女 14 13 体质量/kg 67.93±12.01 65.50±12.00 美国麻醉医师协会分级 Ⅰ级 12 14 Ⅱ级 18 16 手术时间/min 21.87±8.70 22.73±9.01 麻醉时间/min 24.83±8.60 25.73±9.05 苏醒时间/min 9.23±2.80 10.10±2.66 
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表 2 2组MAP、HR、SpO2及BIS值比较(x±s)
指标 组别 T1 T2 T3 T4 MAP/mmHg 艾司氯胺酮组 98.63±9.03 99.73±8.25* 107.77±8.14*△ 100.37±7.89▲ 芬太尼组 98.23±7.58 89.33±7.88# 102.63±7.34△ 97.70±6.74▲ HR/(次/min) 艾司氯胺酮组 80.20±7.77 81.03±8.50* 90.67±8.23△ 83.40±8.27▲ 芬太尼组 80.00±6.99 74.80±8.44# 86.53±9.08△ 80.77±9.23▲ SpO2/% 艾司氯胺酮组 97.80±1.22 96.23±2.54*# 97.03±1.35 97.50±1.43 芬太尼组 97.63±1.19 94.10±3.27# 97.00±1.39△ 97.43±1.33 BIS 艾司氯胺酮组 95.83±1.78 52.90±2.92 56.67±2.23 63.40±2.98 芬太尼组 95.43±1.59 53.47±3.71 56.00±2.77 62.20±2.86 MAP: 平均动脉压; HR: 心率; SpO2: 脉搏血氧饱和度; BIS: 脑电双频指数; T1: 麻醉诱导前; T2: 喉罩置入后; T3: 纤维支气管镜进入即刻; T4: 镜检结束即刻。与芬太尼组比较, * P＜0.05; 与同组T1比较, #P＜0.05; 与同组T2比较, △P＜0.05; 与同组T3比较, ▲P＜0.05。
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表 3 2组QoR-40量表评分比较(x±s)
分 指标 组别 T0 T5 身体舒适度 艾司氯胺酮组 53.10±1.52 50.40±2.40*# 芬太尼组 52.70±1.51 48.27±2.00* 情绪状态 艾司氯胺酮组 40.07±1.44 39.00±2.35# 芬太尼组 39.43±1.22 36.40±2.31* 自理能力 艾司氯胺酮组 23.07±1.26 23.03±1.25 芬太尼组 23.03±1.25 22.40±1.67 心理支持 艾司氯胺酮组 33.03±1.25 32.37±1.35# 芬太尼组 32.87±1.41 32.23±1.38* 疼痛 艾司氯胺酮组 33.03±1.25 30.60±1.77*# 芬太尼组 32.67±1.40 28.93±1.51* 总分 艾司氯胺酮组 182.30±3.04 175.40±5.30*# 芬太尼组 180.70±3.50 166.23±3.30* QoR-40: 恢复质量量表; T0: 术前1 d; T5: 术后1 d。与同组T0比较, * P＜0.05; 与芬太尼组比较, #P＜0.05。
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表 5 2组不良事件发生率比较[n(%)]
组别 n 丙泊酚注射痛 呛咳 呼吸暂停 恶心呕吐 幻觉 艾司氯胺酮组 30 5(16.67)* 4(13.33) 1(3.33)* 1(3.33) 0 芬太尼组 30 12(40.00) 9(30.00) 10(33.33) 3(10.00) 0 与芬太尼组比较, * P＜0.05。
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