Influence of intravenous general anesthesia combined with epidural anesthesia and with ultrasound-guided bilateral transversus abdominis plane on laparoscopic colorectal cancer patients
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摘要:目的 探讨静脉全身麻醉分别联合硬膜外麻醉与超声引导双侧腹横肌平面(TAP)阻滞对腹腔镜结直肠癌手术患者血流动力学、应激水平及苏醒期躁动的影响。方法 选取102例腹腔镜结直肠癌手术患者为研究对象，按照随机数字表法进行1∶1配对分组，分为联合麻醉组、全麻组、全麻联合TAP组, 每组34例。比较麻醉诱导前10 min(T0)、麻醉诱导后30 min(T1)、停止麻醉时(T2)、拔出气管导管后10 min(T3)时点的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR); 评估麻醉前、切皮后、术毕等时点血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)、血糖以及麻醉前、气腹建立后、术后24 h的血清免疫球蛋白(Ig)M、IgG变化; 观察术后睁眼时间和躁动评分。结果 T0时点, 3组SBP、DBP、HR比较，差异无统计学意义(P>0.05); T1、T2时点，联合麻醉组SBP、DBP低于全麻组和全麻联合TAP组，差异有统计学意义(P < 0.05); 3组HR比较，差异无统计学意义(P>0.05); T3时点，联合麻醉组SBP、DBP、HR与全麻组和全麻联合TAP组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。切皮后、术毕时点，联合麻醉组AngⅡ、血糖低于全麻组和全麻联合TAP组，差异有统计学意义(P < 0.05); 气腹建立后及术后24 h等时点，联合麻醉组IgM、IgG高于全麻组和全麻联合TAP组，差异有统计学意义(P < 0.05)。联合麻醉组睁眼时间、躁动评分均低于全麻组与全麻联合TAP组，差异有统计学意义(P < 0.05)。结论 腹腔镜结直肠癌手术中采用静脉全身麻醉复合硬膜外麻醉，有利于稳定血流动力学和降低应激水平，避免术后躁动事件的发生。Abstract:Objective To investigate the effects of intravenous general anesthesia combined with epidural anesthesia and with ultrasound-guided bilateral transversus abdominis plane (TAP) block on hemodynamics, stress level and agitation during recovery in patients with laparoscopic colorectal cancer surgery.Methods A total of 102 patients undergoing laparoscopic colorectal cancer surgery were selected as research subjects, and were divided into combined anesthesia group (intravenous general anesthesia combined with epidural anesthesia), general anesthesia group (intravenous general anesthesia), and general anesthesia combined with TAP group(intravenous general anesthesia combined with TAP) by 1∶1 pairing according to the random number table method, with 34 cases in each group. Systolic blood pressure (SBP), diastolic blood pressure (DBP) and heart rate (HR) at 10 min before induction of anesthesia (T0), 30 min after induction of anesthesia (T1), cessation of anesthesia (T2) and 10 min after tracheal tube removal (T3) were compared. The changes of angiotensin Ⅱ(AngⅡ), blood glucose, serum immunoglobulin (Ig) M and IgG before anesthesia, after the establishment of pneumoperitoneum and 24 h after surgery were evaluated. Eye opening time and agitation score were observed.Results There were no significant differences in SBP, DBP and HR among the three groups at time point of T0 (P>0.05); at T1 and T2, the SBP and DBP of the combined anesthesia group showed no statistically significant differences when compared with the general anesthesia group and the general anesthesia combined with TAP group (P < 0.05); there was no significant difference in HR among the three groups (P>0.05); at T3, there were no significant differences in SBP, DBP and HR in the combined anesthesia group compared with the general anesthesia combined with TAP group and general anesthesia group (P>0.05). After skin incision and at the end of the operation, AngII and blood glucose in the combined anesthesia group were lower than those in the general anesthesia combined with TAP group and the general anesthesia group (P < 0.05); after the establishment of pneumoperitoneum and 24 hours after the operation, the IgM and IgG in the combined anesthesia group were higher than those in the general anesthesia group and the general anesthesia combined with TAP group (P < 0.05). The eye opening time was shorter, and agitation score was lower in the combined anesthesia group than those in the general anesthesia group and the general anesthesia combined with TAP group (P < 0.05).Conclusion Intravenous general anesthesia combined with epidural anesthesia in laparoscopic colorectal cancer surgery is beneficial to stabilize hemodynamics, reduce stress levels, and avoid occurrence of postoperative agitation events.
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流行病学调查[1]发现，中国结直肠癌的发病率呈逐年递增趋势，其发病率位居恶性肿瘤的第3位，具有较高的病死率。腹腔镜手术是治疗该病的首选，因其具有创伤小、术后恢复快等优点，广泛用于结直肠癌手术中。既往研究[2]已证实，腹腔镜手术治疗结直肠癌具有显著疗效，且术后并发症少。但进一步分析发现，腹腔镜手术中需建立人工气腹，易导致膈肌抬高，影响胸廓扩张，也会在一定程度上增高腹内压，影响通气状态。加之术中受气管插管、牵拉等操作影响，患者易出现应激反应，不利于手术的顺利开展。因此在腹腔镜手术治疗中选择合适的麻醉方案是保证手术顺利进行的关键。目前，临床常采用静脉全身麻醉复合硬膜外麻醉、静脉全身麻醉和静脉全身麻醉复合腹横肌平面阻滞等方案进行腹腔镜手术，但3种麻醉方案的选择尚存在一定争议。本研究进一步探讨静脉全身麻醉分别联合硬膜外麻醉与超声引导腹横肌平面(TAP)阻滞对腹腔镜结直肠癌手术患者血流动力学、应激水平及苏醒期躁动的影响，以期为临床麻醉方法的选择提供参考。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
前瞻性选取2018年8月—2020年5月诊治的102例腹腔镜结直肠癌手术患者为研究对象，按照随机数字表法进行1∶1配对分组，分为联合麻醉组(静脉全身麻醉复合硬膜外阻滞麻醉)、全麻组(静脉全身麻醉)、全麻联合TAP组(静脉全身麻醉联合TAP), 每组34例。诊断标准符合“腹腔镜结直肠癌根治术操作指南”[3]中关于结肠癌的诊断标准及手术适应证，且经直肠镜检确诊。纳入标准: ①年龄40~70岁者; ②美国麻醉师协会(ASA)分级Ⅰ~Ⅱ级者; ③经肠镜及病理检查确诊为结直肠癌，行择期腹腔镜结直肠癌根治术者; ③预计生存时间>6个月者; ④汉族患者; ⑤肿瘤淋巴结转移(TNM)分期Ⅱ~Ⅲ期者。排除标准: ①伴有凝血功能障碍者; ②对本研究麻醉药物过敏者; ③存在远处转移者。3组患者均签署知情同意书，经医院伦理委员会批准。3组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表 1。
表 1 3组一般资料比较[n(%)]组别 性别 年龄/岁 BMI/(kg/m2) ASA 男 女 Ⅰ级 Ⅱ级 联合麻醉组(n=34) 17(50.00) 17(50.00) 57.92±3.38 22.98±2.30 18(52.94) 16(47.06) 全麻组(n=34) 18(52.94) 16(47.06) 58.11±2.96 23.09±2.21 20(58.82) 14(41.18) 全麻联合TAP组(n=34) 15(44.12) 19(55.88) 58.36±2.88 23.15±2.19 19(55.88) 15(44.12) BMI: 体质量指数; ASA: 美国麻醉师协会。 1.2 方法
3组患者均在进入手术室后行生命体征监测，建立静脉通道。联合麻醉组予以静脉全身麻醉复合硬膜外麻醉。在L2~3位置取椎间隙穿刺，穿刺成功后将硬膜外导管置入硬膜外间隙，注入2%利多卡因(山东华鲁制药有限公司，国药准字H37022147)4 mL为实验量，麻醉平面控制在T6~12, 待麻醉平面出现后行静脉全身麻醉诱导[咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H10980025) 0.05 mg/kg、舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171) 0.40 μg/kg、丙泊酚(西安力邦制药有限公司，国药准字H19990282) 1.50 mg/kg、罗库溴铵(浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20093186) 0.60 mg/kg]。注入完毕1~2 min后行气管插管，采用麻醉机行间歇正压机械通气。参数: 潮气量8~10 mL/kg, 呼吸比1∶2, 呼吸频率12次/min, 氧流量2 L/min, 吸氧浓度100%, 呼气末二氧化碳分压35~40 mmHg, 并持续经硬膜外泵注0.375%罗哌卡因(齐鲁制药股份有限公司，国药准字H20052716) 4~8 mL, 维持硬膜外麻醉。静脉全身麻醉则以微泵予以丙泊酚2~4 mg/(kg·h)静脉输入，并间断静脉注入维库溴铵0.06~0.08 mg/kg进行辅助麻醉。全麻组予以联合麻醉组相同的静脉麻醉诱导，术中维持靶控输注1.50 μg/(kg·h)舒芬太尼、4 mg/(kg·h)丙泊酚、0.08~0.10 mg/(kg·h)维库溴铵。
静脉全身麻醉+TAP阻滞组予以联合麻醉组相同的静脉麻醉诱导，超声引导下行双侧TAP阻滞, 0.25%罗哌卡因(齐鲁制药股份有限公司，国药准字H20052716) 30 mL; 术中维持靶控输注1.50 μg/(kg·h)舒芬太尼、4 mg/(kg·h)丙泊酚、0.08~0.10 mg/(kg·h)维库溴铵。3组患者均在手术结束前30 min停用肌松药，手术结束前5 min停用镇痛药，手术结束后停用镇静药物。
1.3 观察指标
① 观察3组麻醉诱导前10 min(T0)、麻醉诱导后30 min(T1)、停止麻醉时[(T2), 停止输注丙泊酚的时间]、拔出气管导管后10 min(T3)的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)变化。采用HP78352监护仪检测上述时点的SBP、DBP、HR变化。②评估3组麻醉前、切皮后、术毕等时点血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)、血糖与麻醉前、气腹建立后、术后24 h的血清IgM、IgG变化。于上述时点采集患者静脉血，离心处理后取血清检测，采用贝克曼全自动免疫分析仪检测免疫球蛋白(Ig)M、IgG水平; 采用放射免疫法测定AngⅡ含量; 采用葡萄糖氧化酶法测定血糖。③比较3组术后睁眼时间、躁动评分。睁眼时间: 麻醉药物停药后直至睁眼时间。术后躁动评分标准: 患者苏醒后进行躁动评估, 0分无躁动; 1分轻度烦躁，存在试图坐起的想法，但能遵口头命令安静躺下; 2分不服从口头命令，存在咬气管导管等行为; 3分试图下床，存在拔除气管导管等行为。以评分≥2分表示存在躁动。
1.4 统计学方法
采用SPSS 22.0软件分析数据。符合正态分布的计量资料采用(x±s)表示，行单因素方差分析，采用LSD-t进行组间两两比较; 分类变量以[n(%)]表示，行χ2检验; P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 3组血流动力学比较
T0时点，3组SBP、DBP、HR比较，差异无统计学意义(P>0.05); T1、T2时点，联合麻醉组的SBP、DBP低于全麻组和全麻联合TAP组，差异有统计学意义(P < 0.05); 3组HR比较，差异无统计学意义(P>0.05); T3时点，静脉全身麻醉复合硬膜外阻滞麻醉SBP、DBP、HR与全麻组和全麻联合TAP组比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表 2。
表 2 3组血流动力学指标比较(x±s)指标 组别 n T0 T1 T2 T3 SBP/mmHg 联合麻醉组 34 114.52±12.02 117.25±13.12 116.01±12.68 114.25±11.85 全麻组 34 114.56±11.92 124.92±15.85*# 125.01±15.71*# 115.02±12.05 全麻联合TAP组 34 114.49±12.05 124.65±15.23*# 129.95±15.52*# 115.07±11.95 DBP/mmHg 联合麻醉组 34 76.25±8.52 79.30±10.32 69.78±7.25 77.05±8.45 全麻组 34 76.30±8.48 85.46±12.52*# 82.65±11.52*# 77.11±8.32 全麻联合TAP组 34 76.28±8.55 84.96±12.62*# 81.97±11.56*# 77.09±8.36 HR/(次/min) 联合麻醉组 34 68.52±7.32 70.05±8.12 68.36±6.52 68.82±7.25 全麻组 34 68.47±7.30 70.12±8.05 69.05±6.41 68.52±7.15 全麻联合TAP组 34 68.55±7.29 70.18±8.08 69.11±6.44 68.63±7.19 T0: 麻醉诱导前10 min; T1: 麻醉诱导后30 min; T2: 停止麻醉时; T3: 拔出气管导管后10 min; SBP: 收缩压;
DBP: 舒张压; HR: 心率。与T0时点比较, *P < 0.05; 与联合麻醉组比较, #P < 0.05。2.2 3组应激指标比较
在麻醉前, 3组AngⅡ、血糖比较，差异无统计学意义(P>0.05); 切皮后和术毕，联合麻醉组的AngⅡ和血糖低于全麻组和全麻联合TAP组，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 3。
表 3 3组应激指标比较(x±s)指标 组别 n 麻醉前 切皮后 术毕 血管紧张素Ⅱ/(ng/L) 联合麻醉组 34 26.32±6.02 27.02±6.25 32.52±7.02* 全麻组 34 26.36±5.95 33.45±8.12*△ 39.85±9.12*#△ 全麻联合TAP组 34 26.30±12.05 34.05±8.25*△ 40.05±9.18*#△ 血糖/(mmol/L) 联合麻醉组 34 5.21±1.25 5.32±1.74 5.48±1.80 全麻组 34 5.18±1.28 6.25±2.05*△ 7.69±2.52*#△ 全麻联合TAP组 34 5.24±1.22 6.30±2.14*△ 7.72±2.58*#△ 与麻醉前比较, *P < 0.05; 与切皮后比较, #P < 0.05; 与联合麻醉组比较, △P < 0.05。 2.3 3组血清IgM、IgG比较
麻醉前, 3组IgM、IgG比较，差异无统计学意义(P>0.05); 气腹建立后和术后24 h, 联合麻醉组的IgM、IgG高于全麻组和全麻联合TAP组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 4。
表 4 3组血清IgM、IgG比较(x±s)g/L 指标 组别 n 麻醉前 气腹建立后 术后24 h 免疫球蛋白M 联合麻醉组 34 1.19±0.25 1.15±0.17 1.10±0.15 全麻组 34 1.22±0.18 1.02±0.11*△ 0.94±0.10*#△ 全麻联合TAP组 34 1.17±0.26 1.04±0.13*△ 0.90±0.08*#△ 免疫球蛋白G 联合麻醉组 34 7.42±1.62 7.20±1.32 7.08±1.18 全麻组 34 7.40±1.65 6.25±1.11*△ 5.92±1.03*△ 全麻联合TAP组 34 7.45±1.68 6.17±1.05*△ 5.85±0.95*△ 与麻醉前比较, *P < 0.05; 与气腹建立后比较, #P < 0.05; 与联合麻醉组比较, △P < 0.05。 2.4 3组术后苏醒时间和躁动评分比较
联合麻醉组的睁眼时间短于全麻组与全麻联合TAP组，躁动评分低于全麻组与全麻联合TAP组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 5。
表 5 3组术后苏醒时间和躁动评分比较(x±s)组别 n 睁眼时间/min 躁动评分/分 联合麻醉组 34 4.52±1.07 0.51±0.12 全麻组 34 8.79±1.25* 1.89±0.36* 全麻联合TAP组 34 9.02±1.32* 1.92±0.42* 与联合麻醉组比较, *P < 0.05。 3. 讨论
目前，临床针对结直肠癌采用腹腔镜手术治疗，而保证手术治疗顺利进行的关键在于麻醉，因手术操作等因素的影响，患者术中极易产生强烈应激反应，影响血压稳定性和呼吸功能，干扰手术顺利开展[4]。静脉全身麻醉是一种经静脉途径注入麻醉药，通过血液循环作用于中枢神经系统产生麻醉的方法。研究[5]指出，静脉全身麻醉仅能抑制大脑皮质边缘系统和下丘脑投射系统，对于伤害性刺激的传入无法阻止，且术中仍会因手术操作引起血压增高、心率增快等表现。基于上述现象，研究[6]提出“增加静脉全身麻醉药物剂量”的建议。尽管静脉全身麻醉药物剂量的增加能达到足够麻醉深度和降低交感神经的兴奋性，但同时也会延长患者苏醒时间，增加肝、肾功能负担和诱发胃肠道反应。所以并不建议增加麻醉药物剂量来提高麻醉效果。
占霖森等[7]指出，静脉全身麻醉复合硬膜外麻醉用于结直肠癌腹腔手术中，可显著提高麻醉效果，且不会延长患者的苏醒时间，其研究表明采用静脉全身麻醉复合硬膜外麻醉的观察组睁眼时间短于行静脉全身麻醉的对照组，与本研究结果基本一致。硬膜外阻滞麻醉为临床常用的一种麻醉方式，不仅能阻断伤害性刺激传入交感神经中枢，并且能发挥减轻应激反应的作用[8]。但对于年龄较大患者而言，受机体退行性改变的影响，脏器对药物的转化率和消除率有所下降，容易出现阻滞不全等现象。另外，机体各项功能的下降也会影响血管活性物质的产生量，继而对血液流变学的稳定性造成不利影响[9]。因此，临床建议硬膜外阻滞麻醉与静脉全身麻醉联合应用。本研究结果可见，联合麻醉组T1、T2、T3时点SBP、DBP与T0比较，差异无统计学意义(P>0.05), 由此可见，静脉全身麻醉复合硬膜外麻醉并不会影响血流动力学，可能与静脉全身麻醉复合硬膜外麻醉扩张血管和降低外周阻力有关。此外，复合麻醉有利于阻断交感神经的冲动传导，减轻疼痛刺激的传入，减小对血压的影响[10-12]，也能减少丙泊酚、维库溴铵等药物的剂量。王长明等[13]研究表明，静脉全身麻醉复合硬膜外麻醉组的丙泊酚、维库溴铵剂量低于单纯全麻组，且松肌药用量的减少有利于使患者迅速苏醒并降低术后躁动的发生率。本研究结果显示，联合麻醉组的睁眼时间、躁动评分均低于全麻组与全麻联合TAP组。
本研究结果显示，全麻组与全麻联合TAP组切皮后、术毕等时点AngⅡ、血糖浓度显著升高，而联合麻醉组上述指标上升幅度相对较小，说明静脉全身麻醉复合硬膜外麻醉有利于减轻应激反应，可能与阻止伤害性刺激信号从手术损伤区域向中枢神经系统传导，降低下丘脑-垂体-肾上腺素系统的兴奋性，减少AngⅡ与血糖的分泌等作用有关[14-16]。此外，进一步分析发现，应激反应的降低有利于改善机体的免疫功能。相关研究[17-18]指出，手术创伤所引起的强烈应激反应能对免疫功能造成不利影响。研究结果显示，全麻组、全麻联合TAP组在气腹建立后、术后24 h等时点IgM、IgG含量较麻醉前下降，而联合麻醉组的IgM、IgG含量麻醉前、气腹建立后、术后24 h等时点变化不明显。可见, IgM、IgG含量与应激反应的强弱具有一定相关性。
综上所述，腹腔镜结直肠癌手术中采用静脉全身麻醉复合硬膜外麻醉，有利于稳定血流动力学，减轻应激水平，减少躁动的发生。
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表 1 3组一般资料比较[n(%)]
组别 性别 年龄/岁 BMI/(kg/m2) ASA 男 女 Ⅰ级 Ⅱ级 联合麻醉组(n=34) 17(50.00) 17(50.00) 57.92±3.38 22.98±2.30 18(52.94) 16(47.06) 全麻组(n=34) 18(52.94) 16(47.06) 58.11±2.96 23.09±2.21 20(58.82) 14(41.18) 全麻联合TAP组(n=34) 15(44.12) 19(55.88) 58.36±2.88 23.15±2.19 19(55.88) 15(44.12) BMI: 体质量指数; ASA: 美国麻醉师协会。 
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表 2 3组血流动力学指标比较(x±s)
指标 组别 n T0 T1 T2 T3 SBP/mmHg 联合麻醉组 34 114.52±12.02 117.25±13.12 116.01±12.68 114.25±11.85 全麻组 34 114.56±11.92 124.92±15.85*# 125.01±15.71*# 115.02±12.05 全麻联合TAP组 34 114.49±12.05 124.65±15.23*# 129.95±15.52*# 115.07±11.95 DBP/mmHg 联合麻醉组 34 76.25±8.52 79.30±10.32 69.78±7.25 77.05±8.45 全麻组 34 76.30±8.48 85.46±12.52*# 82.65±11.52*# 77.11±8.32 全麻联合TAP组 34 76.28±8.55 84.96±12.62*# 81.97±11.56*# 77.09±8.36 HR/(次/min) 联合麻醉组 34 68.52±7.32 70.05±8.12 68.36±6.52 68.82±7.25 全麻组 34 68.47±7.30 70.12±8.05 69.05±6.41 68.52±7.15 全麻联合TAP组 34 68.55±7.29 70.18±8.08 69.11±6.44 68.63±7.19 T0: 麻醉诱导前10 min; T1: 麻醉诱导后30 min; T2: 停止麻醉时; T3: 拔出气管导管后10 min; SBP: 收缩压;
DBP: 舒张压; HR: 心率。与T0时点比较, *P < 0.05; 与联合麻醉组比较, #P < 0.05。
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表 3 3组应激指标比较(x±s)
指标 组别 n 麻醉前 切皮后 术毕 血管紧张素Ⅱ/(ng/L) 联合麻醉组 34 26.32±6.02 27.02±6.25 32.52±7.02* 全麻组 34 26.36±5.95 33.45±8.12*△ 39.85±9.12*#△ 全麻联合TAP组 34 26.30±12.05 34.05±8.25*△ 40.05±9.18*#△ 血糖/(mmol/L) 联合麻醉组 34 5.21±1.25 5.32±1.74 5.48±1.80 全麻组 34 5.18±1.28 6.25±2.05*△ 7.69±2.52*#△ 全麻联合TAP组 34 5.24±1.22 6.30±2.14*△ 7.72±2.58*#△ 与麻醉前比较, *P < 0.05; 与切皮后比较, #P < 0.05; 与联合麻醉组比较, △P < 0.05。
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表 4 3组血清IgM、IgG比较(x±s)
g/L 指标 组别 n 麻醉前 气腹建立后 术后24 h 免疫球蛋白M 联合麻醉组 34 1.19±0.25 1.15±0.17 1.10±0.15 全麻组 34 1.22±0.18 1.02±0.11*△ 0.94±0.10*#△ 全麻联合TAP组 34 1.17±0.26 1.04±0.13*△ 0.90±0.08*#△ 免疫球蛋白G 联合麻醉组 34 7.42±1.62 7.20±1.32 7.08±1.18 全麻组 34 7.40±1.65 6.25±1.11*△ 5.92±1.03*△ 全麻联合TAP组 34 7.45±1.68 6.17±1.05*△ 5.85±0.95*△ 与麻醉前比较, *P < 0.05; 与气腹建立后比较, #P < 0.05; 与联合麻醉组比较, △P < 0.05。
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表 5 3组术后苏醒时间和躁动评分比较(x±s)
组别 n 睁眼时间/min 躁动评分/分 联合麻醉组 34 4.52±1.07 0.51±0.12 全麻组 34 8.79±1.25* 1.89±0.36* 全麻联合TAP组 34 9.02±1.32* 1.92±0.42* 与联合麻醉组比较, *P < 0.05。
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