Influence of intravenous general anesthesia combined with epidural anesthesia and with ultrasound-guided bilateral transversus abdominis plane on laparoscopic colorectal cancer patients
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摘要:目的 探讨静脉全身麻醉分别联合硬膜外麻醉与超声引导双侧腹横肌平面(TAP)阻滞对腹腔镜结直肠癌手术患者血流动力学、应激水平及苏醒期躁动的影响。方法 选取102例腹腔镜结直肠癌手术患者为研究对象，按照随机数字表法进行1∶1配对分组，分为联合麻醉组、全麻组、全麻联合TAP组, 每组34例。比较麻醉诱导前10 min(T0)、麻醉诱导后30 min(T1)、停止麻醉时(T2)、拔出气管导管后10 min(T3)时点的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR); 评估麻醉前、切皮后、术毕等时点血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)、血糖以及麻醉前、气腹建立后、术后24 h的血清免疫球蛋白(Ig)M、IgG变化; 观察术后睁眼时间和躁动评分。结果 T0时点, 3组SBP、DBP、HR比较，差异无统计学意义(P>0.05); T1、T2时点，联合麻醉组SBP、DBP低于全麻组和全麻联合TAP组，差异有统计学意义(P < 0.05); 3组HR比较，差异无统计学意义(P>0.05); T3时点，联合麻醉组SBP、DBP、HR与全麻组和全麻联合TAP组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。切皮后、术毕时点，联合麻醉组AngⅡ、血糖低于全麻组和全麻联合TAP组，差异有统计学意义(P < 0.05); 气腹建立后及术后24 h等时点，联合麻醉组IgM、IgG高于全麻组和全麻联合TAP组，差异有统计学意义(P < 0.05)。联合麻醉组睁眼时间、躁动评分均低于全麻组与全麻联合TAP组，差异有统计学意义(P < 0.05)。结论 腹腔镜结直肠癌手术中采用静脉全身麻醉复合硬膜外麻醉，有利于稳定血流动力学和降低应激水平，避免术后躁动事件的发生。Abstract:Objective To investigate the effects of intravenous general anesthesia combined with epidural anesthesia and with ultrasound-guided bilateral transversus abdominis plane (TAP) block on hemodynamics, stress level and agitation during recovery in patients with laparoscopic colorectal cancer surgery.Methods A total of 102 patients undergoing laparoscopic colorectal cancer surgery were selected as research subjects, and were divided into combined anesthesia group (intravenous general anesthesia combined with epidural anesthesia), general anesthesia group (intravenous general anesthesia), and general anesthesia combined with TAP group(intravenous general anesthesia combined with TAP) by 1∶1 pairing according to the random number table method, with 34 cases in each group. Systolic blood pressure (SBP), diastolic blood pressure (DBP) and heart rate (HR) at 10 min before induction of anesthesia (T0), 30 min after induction of anesthesia (T1), cessation of anesthesia (T2) and 10 min after tracheal tube removal (T3) were compared. The changes of angiotensin Ⅱ(AngⅡ), blood glucose, serum immunoglobulin (Ig) M and IgG before anesthesia, after the establishment of pneumoperitoneum and 24 h after surgery were evaluated. Eye opening time and agitation score were observed.Results There were no significant differences in SBP, DBP and HR among the three groups at time point of T0 (P>0.05); at T1 and T2, the SBP and DBP of the combined anesthesia group showed no statistically significant differences when compared with the general anesthesia group and the general anesthesia combined with TAP group (P < 0.05); there was no significant difference in HR among the three groups (P>0.05); at T3, there were no significant differences in SBP, DBP and HR in the combined anesthesia group compared with the general anesthesia combined with TAP group and general anesthesia group (P>0.05). After skin incision and at the end of the operation, AngII and blood glucose in the combined anesthesia group were lower than those in the general anesthesia combined with TAP group and the general anesthesia group (P < 0.05); after the establishment of pneumoperitoneum and 24 hours after the operation, the IgM and IgG in the combined anesthesia group were higher than those in the general anesthesia group and the general anesthesia combined with TAP group (P < 0.05). The eye opening time was shorter, and agitation score was lower in the combined anesthesia group than those in the general anesthesia group and the general anesthesia combined with TAP group (P < 0.05).Conclusion Intravenous general anesthesia combined with epidural anesthesia in laparoscopic colorectal cancer surgery is beneficial to stabilize hemodynamics, reduce stress levels, and avoid occurrence of postoperative agitation events.
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支原体肺炎是由肺炎支原体感染引发肺部、呼吸道急性炎症性反应的一类疾病，儿童因肺功能及免疫功能较成人弱而更易罹患该病。小儿肺炎支原体感染是儿童常见的呼吸系统急症，临床常表现为咳嗽、发热、浑身无力、头痛以及食欲不佳等[1-2]。患儿发病期处于机体免疫紊乱状态，易诱发其他脏器及系统功能损伤，加之器官发育尚不成熟，若未及时采取有效措施，会显著增加支气管扩张、肺间质纤维化等并发症发生风险，严重时还会引起呼吸衰竭甚至危及生命，不利于正常生长发育[3-4]。目前，临床医师早期多采用抗生素(首选大环内酯类抗生素)治疗小儿肺炎支原体感染，但近年来抗生素滥用导致病原菌耐药性增强，造成疗程延长和用药剂量增加，部分患儿甚至出现病情反复发作、疾病迁延不愈等情况，大大增加了治疗难度[5]。孟鲁司特钠属于白三烯受体拮抗剂，口服后能被迅速完全吸收，且几乎能被机体完全代谢，可有效抑制白三烯介导的炎症反应，具有抗炎、平喘作用[6-7]。本研究观察孟鲁司特钠联合红霉素对小儿肺炎支原体感染的临床疗效及其对患儿肺功能、血清应激指标水平的影响情况，现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选取包头市第四医院儿科2020年11月—2022年1月收治的94例肺炎支原体感染患儿作为研究对象，患儿均存在不同程度发热、咳嗽等临床表现。纳入标准: ①符合《儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识(2015年版)》[8]中肺炎支原体感染的诊断标准，即经核酸诊断和血清学诊断判断为肺炎支原体感染者; ②年龄5~14岁者; ③患儿及家属自愿参与本研究并签署知情同意书。排除标准: ①合并其他自身免疫性疾病者; ②严重心、肝、肾功能障碍者; ③近3个月内服用过糖皮质激素或其他影响免疫功能药物者; ④对治疗药物过敏、不耐受或存在禁忌证者; ⑤意识不清或因精神疾病无法有效沟通者; ⑥由支气管异物、过敏性疾病或肺结核等引起的咳嗽、喘息者; ⑦合并细菌、病毒或其他病原体感染者; ⑧治疗前1周内曾使用抗生素、抗病毒类药物者; ⑨中途退出研究、临床资料不全者。将患儿随机分为对照组和观察组，每组47例。2组患儿性别、年龄、病程、发热情况和咳嗽情况比较，差异均无统计学意义(P>0.05), 见表 1。本研究经包头市第四医院伦理委员会审核批准。
表 1 2组患儿一般资料比较(x±s)组别 n 性别 年龄/岁 病程/d 发热情况 咳嗽情况 男 女 高 中 低 刺激性干咳 咳嗽带痰 对照组 47 29 18 6.94±2.00 6.30±1.60 3 24 20 29 18 观察组 47 24 23 6.74±1.94 6.85±1.92 5 27 15 25 22 1.2 方法
2组患儿均接受常规治疗，包括补液、物理降温、镇静、抗过敏和吸氧治疗等。对照组在此基础上采用红霉素进行抗感染治疗，即将注射用乳糖酸红霉素(国药准字H11020824, 华润双鹤药业股份有限公司)按15 mg/kg剂量溶解于250 mL的5%葡萄糖注射液(国药准字H21024289, 大连大冢制药有限公司)中，通过静脉滴注方式给药, 2次/d, 连续治疗5 d后，改用红霉素肠溶片(国药准字H42021990, 宜昌人福药业有限责任公司)按同等剂量口服，连续服用7 d。观察组患儿在对照组基础上口服孟鲁司特钠咀嚼片(国药准字J20130054, 英国Merck Sharp & Dohme Ltd.), 剂量为5 mg/次(6~14岁患儿)或4 mg/次(2~5岁患儿), 1次/d, 睡前服用。2组患儿均连续治疗14 d。
1.3 观察指标
① 临床疗效[9]: 症状(咳嗽、发热等)彻底消失，胸部X线片检查正常，肺部无啰音，且肺炎支原体滴度正常视为痊愈; 症状显著改善，胸部X线片显示有1项异常，肺部啰音显著减轻，且肺炎支原体滴度正常视为显效; 症状稍有改善，胸部X线片显示存在阴影，肺部啰音稍有减轻，且肺炎支原体滴度正常视为有效; 症状、肺部啰音和胸部X线片检查未见改善甚至加重，肺炎支原体滴度呈阳性视为无效。总显效率=(痊愈+显效)/总例数×100%, 总有效率=(治愈+显效+有效)/总例数×100%。②临床症状消失时间: 观察2组患儿发热消退时间、咳嗽消失时间和肺啰音消失时间。③肺功能指标: 分别于治疗前(入院当天)和治疗后(治疗14 d后)采用MicroLab肺功能仪检测2组患儿第1秒用力呼气容积(FEV1)、呼气流量峰值(PEF)和用力肺活量(FVC)。④血清应激指标: 分别于治疗前(入院当天)和治疗后(治疗14 d后)抽取2组患儿清晨空腹静脉血，分离获取血清后，采用酶联免疫吸附试验(ELISA)测定肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)和C反应蛋白(CRP)水平。TNF-α正常水平为5~100 ng/L, IL-6正常水平为 < 7 pg/mL, CRP正常水平为0~8 mg/L。⑤不良反应: 观察2组患儿治疗过程中不良反应发生情况。
1.4 统计学分析
采用SPSS 25.0统计学软件分析数据，计数资料以[n(%)]表示，比较采用χ2检验，计量资料以(x±s)表示，比较采用t检验, P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 临床疗效比较
观察组患儿总有效率高于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05); 观察组患儿总显效率高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 2。
表 2 2组患儿临床疗效比较[n(%)]组别 n 痊愈 显效 有效 无效 总显效 总有效 对照组 47 10(21.28) 16(34.04) 16(34.04) 5(10.64) 26(55.32) 42(89.36) 观察组 47 19(40.43) 17(36.17) 10(21.28) 1(2.13) 36(76.60)* 46(97.87) 与对照组比较, * P < 0.05。 2.2 临床症状消失时间比较
观察组患儿发热、咳嗽、肺部啰音消失时间均短于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 3。
表 3 2组患儿临床症状消失时间比较(x±s)d 组别 n 发热消退时间 咳嗽消失时间 肺部啰音消失时间 对照组 47 3.68±0.81 8.02±1.88 5.38±1.36 观察组 47 3.21±0.75* 6.77±1.52* 4.57±1.19* 与对照组比较, * P < 0.05。 2.3 肺功能情况比较
治疗前, 2组患儿FEV1、PEF、FVC水平比较，差异无统计学意义(P>0.05); 治疗后, 2组患儿FEV1、PEF、FVC水平均高于治疗前，且观察组患儿FEV1、PEF、FVC水平高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 4。
表 4 2组患儿肺功能指标比较(x±s)组别 n FEV1/L PEF/(L/s) FVC/% 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 对照组 47 1.22±0.31 1.72±0.42* 2.02±0.48 2.60±0.62* 57.62±5.34 75.28±6.10* 观察组 47 1.20±0.30 1.91±0.47*# 2.06±0.54 2.94±0.76*# 56.45±5.33 83.32±6.77*# FEV1: 第1秒用力呼气容积; PEF: 呼气流量峰值; FVC: 用力肺活量。与治疗前比较, * P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。 2.4 血清应激指标水平比较
治疗前, 2组患儿TNF-α、IL-6、CRP水平比较，差异无统计学意义(P>0.05); 治疗后, 2组患儿TNF-α、IL-6、CRP水平均低于治疗前，且观察组患儿TNF-α、CRP水平低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 5。
表 5 2组患儿血清应激指标水平比较(x±s)组别 n TNF-α/(ng/L) IL-6/(pg/mL) CRP/(mg/L) 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 对照组 47 105.36±7.80 50.77±4.31* 25.81±5.71 7.13±1.47* 18.58±2.87 5.14±1.16* 观察组 47 106.60±8.77 48.09±3.69*# 24.75±5.22 6.73±1.27* 18.16±2.37 4.41±1.09*# TNF-α: 肿瘤坏死因子-α; IL-6: 白细胞介素-6; CRP: C反应蛋白。与治疗前比较, * P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。 2.5 不良反应发生情况比较
治疗过程中，观察组和对照组患儿不良反应总发生率分别为12.77%(6/47)和17.02%(8/47), 差异无统计学意义(P>0.05), 见表 6。
表 6 2组患儿不良反应发生情况比较[n(%)]组别 n 腹泻 食欲减退 恶心呕吐 肝功能异常 头痛 腹痛 神经精神异常 合计 对照组 47 1(2.13) 1(2.13) 1(2.13) 2(4.26) 1(2.13) 2(4.26) 0 8(17.02) 观察组 47 1(2.13) 1(2.13) 1(2.13) 1(2.13) 1(2.13) 1(2.13) 0 6(12.77) 3. 讨论
肺炎支原体是人类支原体肺炎的病原体，主要通过飞沫传播，其引起的病理改变以间质性肺炎为主[10]。小儿肺炎支原体感染已成为威胁中国儿童健康的常见疾病，近年来其发病率呈现上升趋势，患儿常伴有发热、咳嗽、咽痛等临床表现，严重时甚至出现肺不张、肺脓肿或累及神经系统、血液系统等表现[11-12], 因此需及时采取有效的治疗手段控制病情。目前，临床常选用大环内酯类抗生素进行抗感染治疗，效果确切，但容易产生耐药性，导致疗程延长，甚至出现病情反复发作、疾病迁延不愈等情况。肺炎支原体会附着于呼吸道黏膜上皮细胞，引起黏膜屏障损伤，从而产生炎症传递素如白三烯，造成呼吸道黏液分泌，并引起支气管痉挛，增强微细血管通透性，使肺部血管收缩，引起气道炎性反应[13]。孟鲁司特钠对白三烯的高选择性阻滞作用具有显著的抗肿瘤作用，可减轻由机体内源性物质引起的水肿[14-15]。
本研究结果显示，观察组患儿临床疗效优于对照组，发热、咳嗽和肺部啰音消失时间短于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05), 且2组患儿不良反应发生率差异无统计学意义(P>0.05), 表明红霉素联合孟鲁司特钠咀嚼片能有效提高肺炎支原体感染患儿的临床疗效，促进发热、咳嗽等症状消失，且未额外增加不良反应，与方瑞等[16]研究结论一致。因气道功能受损、免疫功能紊乱，肺炎支原体感染患儿平滑肌痉挛，气道阻力上升，气道狭窄加重，进而使肺部通气出现问题[17]。本研究还发现，观察组患儿治疗后肺功能指标FEV1、PEF、FVC改善情况优于对照组患儿，且血清应激指标降低程度优于对照组患儿，差异有统计学意义(P < 0.05)，表明红霉素联合孟鲁司特钠能有效降低血管通透性，抑制白三烯介导的炎性反应，减少黏液分泌，缓解平滑肌痉挛，降低气道对外界刺激的敏感性，改善患儿肺功能，与张益民等[15]和成锦荣[18]研究结论相似。
综上所述，相较于单独使用红霉素，孟鲁司特钠联合红霉素对小儿肺炎支原体感染的治疗效果更优，可显著加快患儿发热、咳嗽等症状消失，显著改善肺功能指标和机体内血清应激指标水平，且安全性佳。
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表 1 3组一般资料比较[n(%)]
组别 性别 年龄/岁 BMI/(kg/m2) ASA 男 女 Ⅰ级 Ⅱ级 联合麻醉组(n=34) 17(50.00) 17(50.00) 57.92±3.38 22.98±2.30 18(52.94) 16(47.06) 全麻组(n=34) 18(52.94) 16(47.06) 58.11±2.96 23.09±2.21 20(58.82) 14(41.18) 全麻联合TAP组(n=34) 15(44.12) 19(55.88) 58.36±2.88 23.15±2.19 19(55.88) 15(44.12) BMI: 体质量指数; ASA: 美国麻醉师协会。 
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表 2 3组血流动力学指标比较(x±s)
指标 组别 n T0 T1 T2 T3 SBP/mmHg 联合麻醉组 34 114.52±12.02 117.25±13.12 116.01±12.68 114.25±11.85 全麻组 34 114.56±11.92 124.92±15.85*# 125.01±15.71*# 115.02±12.05 全麻联合TAP组 34 114.49±12.05 124.65±15.23*# 129.95±15.52*# 115.07±11.95 DBP/mmHg 联合麻醉组 34 76.25±8.52 79.30±10.32 69.78±7.25 77.05±8.45 全麻组 34 76.30±8.48 85.46±12.52*# 82.65±11.52*# 77.11±8.32 全麻联合TAP组 34 76.28±8.55 84.96±12.62*# 81.97±11.56*# 77.09±8.36 HR/(次/min) 联合麻醉组 34 68.52±7.32 70.05±8.12 68.36±6.52 68.82±7.25 全麻组 34 68.47±7.30 70.12±8.05 69.05±6.41 68.52±7.15 全麻联合TAP组 34 68.55±7.29 70.18±8.08 69.11±6.44 68.63±7.19 T0: 麻醉诱导前10 min; T1: 麻醉诱导后30 min; T2: 停止麻醉时; T3: 拔出气管导管后10 min; SBP: 收缩压;
DBP: 舒张压; HR: 心率。与T0时点比较, *P < 0.05; 与联合麻醉组比较, #P < 0.05。
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表 3 3组应激指标比较(x±s)
指标 组别 n 麻醉前 切皮后 术毕 血管紧张素Ⅱ/(ng/L) 联合麻醉组 34 26.32±6.02 27.02±6.25 32.52±7.02* 全麻组 34 26.36±5.95 33.45±8.12*△ 39.85±9.12*#△ 全麻联合TAP组 34 26.30±12.05 34.05±8.25*△ 40.05±9.18*#△ 血糖/(mmol/L) 联合麻醉组 34 5.21±1.25 5.32±1.74 5.48±1.80 全麻组 34 5.18±1.28 6.25±2.05*△ 7.69±2.52*#△ 全麻联合TAP组 34 5.24±1.22 6.30±2.14*△ 7.72±2.58*#△ 与麻醉前比较, *P < 0.05; 与切皮后比较, #P < 0.05; 与联合麻醉组比较, △P < 0.05。
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表 4 3组血清IgM、IgG比较(x±s)
g/L 指标 组别 n 麻醉前 气腹建立后 术后24 h 免疫球蛋白M 联合麻醉组 34 1.19±0.25 1.15±0.17 1.10±0.15 全麻组 34 1.22±0.18 1.02±0.11*△ 0.94±0.10*#△ 全麻联合TAP组 34 1.17±0.26 1.04±0.13*△ 0.90±0.08*#△ 免疫球蛋白G 联合麻醉组 34 7.42±1.62 7.20±1.32 7.08±1.18 全麻组 34 7.40±1.65 6.25±1.11*△ 5.92±1.03*△ 全麻联合TAP组 34 7.45±1.68 6.17±1.05*△ 5.85±0.95*△ 与麻醉前比较, *P < 0.05; 与气腹建立后比较, #P < 0.05; 与联合麻醉组比较, △P < 0.05。
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表 5 3组术后苏醒时间和躁动评分比较(x±s)
组别 n 睁眼时间/min 躁动评分/分 联合麻醉组 34 4.52±1.07 0.51±0.12 全麻组 34 8.79±1.25* 1.89±0.36* 全麻联合TAP组 34 9.02±1.32* 1.92±0.42* 与联合麻醉组比较, *P < 0.05。
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