Clinical characteristics and prognostic analysis of active transport of critically ill newborns based on principle of S.T.A.B.L.E.
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摘要:目的 探讨基于S.T.A.B.L.E.原则的主动转运对危重新生儿临床特征及预后的影响。方法 选取133例危重新生儿为研究对象，根据转运模式的不同分为对照组（被动转运模式）65例和观察组（基于S.T.A.B.L.E.原则的主动转运模式）68例。比较2组新生儿院前急救措施实施率和转运期间低体温发生率、低血糖发生率，转运后随访统计2组新生儿的治愈率。结果 观察组实施呼吸道管理率89.71%、循环支持率83.82%、药物应用率57.35%、实验室检查率91.18%，分别高于对照组的61.54%、64.62%、29.23%、64.62%，差异有统计学意义（P < 0.05）；转运中，观察组低体温、低血糖的发生率为1.47%、1.47%，分别低于对照组的15.38%、12.31%，差异有统计学意义（P < 0.05）；观察组新生儿治愈率为72.06%，高于对照组的47.69%，差异有统计学意义（P < 0.05）。结论 转运危重症新生儿时选择基于S.T.A.B.L.E.原则的主动转运模式，能够规范急救措施，稳定新生儿转运期间体温、血糖，进而改善预后。Abstract:Objective To explore the clinical characteristics and prognosis of the active transport of critically ill newborns based on principle of S.T.A.B.L.E.Methods A total of 133 critically ill newborns were collected as study objects, and were divided into control group (65 cases, passive transport mode) and observation group (68 cases, active transport mode based on S.T.A.B.L.E. principle). The implementation rate of first-aid measures for neonates before hospital, incidence rates of hypothermia and hypoglycemia during transport were compared between the two groups, and cure rates of the two groups were followed up after transport.Results The rate of respiratory management, circulating support rate, drug application rate and laboratory examination rate in the observation group were 89.71%, 83.82%, 57.35% and 91.18%, respectively, which were higher than 61.54%, 64.62%, 29.23% and 64.62%, respectively in the control group (P < 0.05). During transport, the hypothermia rate was 1.47% and hypoglycemia rate was 1.47% in the observation group, which were lower than 15.38%, 12.31%, respectively in the control group (P < 0.05). The cure rate of the observation group was 72.06%, which was higher than 47.69% of the control group (P < 0.05).Conclusion Active transport mode based on S.T.A.B.L.E. principle can standardize emergency measures, stabilize temperature and blood sugar during neonatal transport, and improve prognosis.
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Keywords:
- active transport mode /
- critically ill /
- neonates /
- clinical features /
- prognosis
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研究[1]显示，新生儿转运是危重症新生儿获取专业诊疗的重要前提。发达国家早已建立健全的转运系统以保障母婴安全，但目前中国的新生儿转运体系尚不够健全，故亟需结合基本国情及各地区经济情况建立适宜的转运模式[2-3]。随着新生儿专属重症室的不断建立与推广，中国的新生儿转运工作也得到相应发展，目前大多数城市已开展新生儿转运工作，且规模不断扩大。S. T. A. B. L. E. 原则是通过监测新生儿血糖、体温、呼吸道、循环系统、实验室指标和情感支持，稳定新生儿生命体征，保持内环境相对稳定，为后续治疗创造有利条件，已在新生儿转运方面取得了较好的应用效果[4]。目前，中国关于S. T. A. B. L. E. 原则下的主动转运的研究仍较少，本研究探讨基于S. T. A. B. L. E. 原则的主动转运在危重新生儿院前急救中的应用价值，并进一步分析不同转运方式对新生儿转归的影响，现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2019年8月—2021年7月阜阳市人民医院收治的133例危重新生儿的基本资料，男79例、女54例，平均胎龄(37.02±2.39)周，平均日龄(2.44±0.71) d, Apgar评分(8.69±1.45)分，出生体质量(2 948.54±34.22) g, 早产儿50例、足月儿83例。根据转运模式的不同将新生儿分为观察组68例(主动转运模式)和对照组65例(被动转运模式)。转运均是由阜阳市周边县级或二级医院转至阜阳市人民医院，主动转运由专科医务人员陪同，同时配备完善的抢救设备(转运暖箱、电动吸引器、复苏气囊、呼吸面罩、吸氧装置、气管导管、喉镜、血糖仪、心电监护仪及常用急救药品等)，根据转运方式、需求选择相应设备。
危重新生儿转运指征[5]: ①反复呼吸暂停、围生期生命体征不稳; ②产妇产前严重感染; ③水电解质、酸碱平衡严重紊乱; ④产时窒息; ⑤胎龄≤35周; ⑥极低出生体质量儿; ⑦严重畸形儿; ⑧出现休克迹象; ⑨需接受外科手术。
1.2 方法
对照组采用被动转运模式，由急诊科医务人员完成转运工作，救护车内配备吸氧装置、急救药品等，家属全程陪伴，并在抵达医院前30 min通知医院急诊科医务人员，准备好交接工作。
观察组采用基于S. T. A. B. L. E. 原则的主动转运模式, S. T. A. B. L. E. 的目的是为高危新生儿后续救治创造更有利的条件，其中S指维持新生儿血糖稳定和保障安全, T指维持体温稳定, A指呼吸道管理, B指循环支持, L指实验室检查, E指情感支持。①转运前: 由经过专业训练的救护车驾驶员、新生儿科护士、儿科医师组成转运小组，车内配备新生儿转运暖箱、电动吸引器、复苏气囊、呼吸面罩、吸氧装置、气管导管、喉镜、血糖仪、心电监护仪以及常用急救药品等; 配备新生儿重症监护室专线电话，与基层医院电话连线，并指导其对患儿进行初步抢救和保暖，并进行肝肾功能、电解质、血气分析等辅助检查，做好转运准备工作; 确保新生儿血糖水平维持在2.8~7.0 mmol/L, 体温维持在36.5~37.5 ℃, 呼吸道通畅，时刻监测血氧饱和度、心率和血压，维持水电解质平衡。②转运期间: 基于S. T. A. B. L. E. 原则，规范转运途中各项措施(S: 每隔60 min检测1次足跟血糖，根据血糖水平调节输液浓度和速度; T: 将新生儿置于暖箱内，每隔60 min检测1次新生儿体温; A: 清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，对于出现面色青紫、呼吸不畅的新生儿，应予以呼吸机支持或气管插管，以维持有效通气; B: 不定时监测血压，维持血压稳定，对于血压偏低者需予多巴酚丁胺静脉维持给药; L: 确保新生儿各项实验室指标处于正常范围，纠正酸碱失衡; E: 给予新生儿家属情感支持，向家属讲明新生儿目前状况以及途中可能出现的问题，缓解家属不安、焦躁等情绪); 抵达基层医院后，根据新生儿病情与状态选择转运时间，尽可能在新生儿生命体征相对稳定后再转运; 接收新生儿后，立即与医院重症监护室做好沟通工作，介绍新生儿基本病情，做好抢救准备; 途中密切观察新生儿病情变化、血糖水平和心率、呼吸等生命体征。③到院后: 开启绿色通道，将新生儿送入重症监护室，做好交接工作，完善转运记录。
1.3 观察指标
① 2组危重新生儿疾病类型分布情况。② 2组新生儿基本资料，包括胎龄、日龄、出生体质量、Apgar评分、足月和早产情况。③ 2组新生儿转运期间院前急救措施以及体温、血糖情况(于转运前、转运期间分别使用罗康全活力型微量血糖仪检测新生儿血糖，每次取0.3 mL足跟血，在一次性测试纸上测定。测体温采用腋测法，消毒后，将水银温度计甩至35 ℃, 置于腋窝正中部, 5 min后读取)。④ 2组新生儿预后情况。
1.4 统计学分析
采用SPSS 20.0统计学软件分析数据，胎龄、Apgar评分、日龄、体温、血糖、出生体质量等计量资料符合正态分布以(x±s)表示，比较采用t检验，疾病类型分布、院前急救措施、预后情况等计数资料以[n(%)]表示，比较采用χ2检验, P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 危重新生儿疾病类型分布情况
2组新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿窒息、新生儿败血症、新生儿肺炎、新生儿胎粪吸入综合征、急性呼吸窘迫综合征、气胸、新生儿坏死性小肠结肠炎、先天性心脏病、消化道畸形情况比较，差异均无统计学意义(P>0.05), 见表 1。
表 1 2组危重新生儿疾病类型分布情况[n(%)]疾病类型 n 观察组(n=68) 对照组(n=65) 新生儿呼吸窘迫综合征 27 15(22.06) 12(18.46) 新生儿窒息 26 12(17.65) 14(21.54) 新生儿败血症 24 11(16.18) 13(20.00) 新生儿肺炎 20 11(16.18) 9(13.85) 新生儿胎粪吸入综合征 15 8(11.76) 7(10.77) 急性呼吸窘迫综合征 5 3(4.41) 2(3.08) 气胸 5 2(2.94) 3(4.62) 新生儿坏死性小肠结肠炎 4 3(4.41) 1(1.54) 先天性心脏病 4 1(1.47) 3(4.62) 消化道畸形 3 2(2.94) 1(1.54) 2.2 基本资料比较
2组新生儿胎龄、日龄、Apgar评分、出生体质量、早产、足月情况比较，差异均无统计学意义(P>0.05), 见表 2。
表 2 2组新生儿基本资料比较(x±s)[n(%)]组别 n 胎龄/周 日龄/d Apgar评分/分 出生体质量/g 早产儿 足月儿 对照组 65 37.11±2.51 2.59±0.94 8.57±1.34 2 948.54±34.52 23(35.38) 42(64.62) 观察组 68 37.02±2.46 2.36±0.62 8.96±1.76 2 948.39±34.48 27(39.71) 41(60.29) 2.3 院前急救措施比较
观察组各项院前急救措施实施率均高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 3。
表 3 2组新生儿院前急救措施比较[n(%)]组别 n 实施呼吸道管理 实施循环支持 实施药物应用 实施实验室检查 对照组 65 40(61.54) 42(64.62) 19(29.23) 42(64.62) 观察组 68 61(89.71)* 57(83.82)* 39(57.35)* 62(91.18)* 与对照组比较, *P < 0.05。 2.4 临床特征比较
转运前，2组低体温、低血糖发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05); 转运中，观察组低体温、低血糖的发生率均低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 4。
表 4 2组新生儿临床特征比较[n(%)]组别 n 低体温 低血糖 转运前 转运中 转运前 转运中 对照组 65 1(1.54) 10(15.38) 1(1.54) 8(12.31) 观察组 68 0 1(1.47)* 0 1(1.47)* 与对照组比较, *P < 0.05。 2.5 预后情况比较
观察组治愈率高于对照组，病死率、恶化率低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 5。
表 5 2组新生儿预后情况比较[n(%)]组别 n 治愈 好转 恶化 死亡 对照组 65 31(47.69) 16(24.62) 11(16.92) 7(10.77) 观察组 68 49(72.06)* 17(25.00) 1(1.47)* 1(1.47)* 与对照组比较, *P < 0.05。 3. 讨论
随着高危妊娠产妇的不断增多，近年来危重症新生儿例数也呈上升趋势[6]。本研究转运的133例危重新生儿中，分布较多的疾病类型依次为新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿窒息、新生儿败血症、新生儿肺炎、新生儿胎粪吸入综合征，与王晓等[7]结论类似，说明新生儿的好发疾病为呼吸窘迫综合征、窒息、败血症和肺炎等。产科临床工作者应做好孕期监测和管理工作，预防早产的发生，提高出生人口质量，并做好出生后气道管理，减少胎粪吸入和新生儿窒息的发生，基层医院还应加强新生儿窒息复苏培训和复苏后管理，进而降低新生儿病死率和致残率[8]。
新生儿转运的目的是将新生儿转送至专业医院接受进一步救治。中国早期的新生儿转运模式较为被动，是由医院值班医务人员和家属通过普通“120”救护车负责转运，但普通救护车中缺乏危重症新生儿所需器械、药品，且负责转运人员未必具备新生儿专业知识和技能，无法准确评估新生儿当前状态，也不能妥善处理突发事件，可能导致不良结局，存在很大的医疗隐患[9]; 主动转运是由新生儿专科医务人员负责转运，可解决转运途中诸多新生儿相关医疗问题，提供全程全方位服务[10]。2017年中国医师协会新生儿科医师分会发布《新生儿转运工作指南》[11]后，中国的新生儿转运模式便以主动转运模式为主，其优势在于: ①主动转运配备了转院暖箱，可确保新生儿尤其是危重新生儿体温恒定，解决了即往被动转运的救护车中不配备转运暖箱而导致新生儿极易发生低体温，诱发肺出血、硬肿症、弥散性血管内凝血、循环衰竭等并发症的发生风险，提升了危重新生儿的救治成功率; ②主动转运配备了新生儿急救仪器和常用急救药品，可安全转运并最大程度救治危重新生儿，改善预后，而被动转运不配备有创或无创呼吸机，可能无法安全及时地将危重新生儿转诊至市级危重新生儿救治中心，进而导致神经系统损伤、死亡等严重不良结局; ③主动转运配备了专业的新生儿医护人员，可对危重新生儿进行转运前呼吸支持治疗和转运途中的呼吸道管理，从而最大程度减轻新生儿转运途中的病情恶化，更好地保证了转运的安全性。
本研究中，观察组呼吸道管理、循环支持、药物应用、实验室检查的实施率均显著高于对照组，新生儿治愈率也显著高于对照组，说明主动转运模式相较于被动转运模式更专业化、系统化，可显著改善危重新生儿预后。本研究还发现，观察组转运中低体温率、低血糖的发生率显著低于对照组，进一步说明基于S. T. A. B. L. E. 原则的主动转运模式效果更好，可提高转运期间的安全性。分析原因，一方面主动转运模式是由专业团队负责完成的，团队人员能够分辨和预测转运途中新生儿的异常表现，并给予相应处理; 另一方面S. T. A. B. L. E. 原则是针对新生儿转运建立的一项科学的管理原则，能够通过针对性处理促使新生儿内环境更加稳定，为后续治疗创造有利条件。基于S. T. A. B. L. E. 原则的主动转运模式提供全程动态式服务，可在转运前、转运途中维持新生儿体温平衡、血压稳定、呼吸道通畅，保障新生儿安全，从而改善危重新生儿预后，降低致残率和致死率[12-14]。
本研究中主动转运模式的效果显著，但观察组仍有1例新生儿出现病情恶化，因此临床实践中还需注意以下几点: ①向基层医护人员提供进修学习机会，开办学习班，逐步提升基层医院工作者的医疗技术水平和风险甄别能力; ②建立区域性新生儿医疗质量控制中心，持续改进转运指令，优化新生儿转运工作流程[15]; ③积极开展围产期保健工作，对于合并诸多高危妊娠因素者或产前筛查示胎儿先天性发育异常者可考虑产前转运，从而提高新生儿出生质量，降低围产期风险[16-17]; ④逐渐完善基本医疗保障制度，减轻患儿家庭经济负担，及时转院诊治，从而改善新生儿预后[18]。
综上所述，基于S. T. A. B. L. E. 原则的主动转运模式能够规范急救措施，稳定新生儿转运期间体温、血糖，减少意外事件的发生，进而改善危重新生儿的预后。逐步实施全方位、全过程动态管理是今后新生儿转运模式的发展方向，或可进一步争取救治时间，降低危重新生儿的病死率。
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表 1 2组危重新生儿疾病类型分布情况[n(%)]
疾病类型 n 观察组(n=68) 对照组(n=65) 新生儿呼吸窘迫综合征 27 15(22.06) 12(18.46) 新生儿窒息 26 12(17.65) 14(21.54) 新生儿败血症 24 11(16.18) 13(20.00) 新生儿肺炎 20 11(16.18) 9(13.85) 新生儿胎粪吸入综合征 15 8(11.76) 7(10.77) 急性呼吸窘迫综合征 5 3(4.41) 2(3.08) 气胸 5 2(2.94) 3(4.62) 新生儿坏死性小肠结肠炎 4 3(4.41) 1(1.54) 先天性心脏病 4 1(1.47) 3(4.62) 消化道畸形 3 2(2.94) 1(1.54) 
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表 2 2组新生儿基本资料比较(x±s)[n(%)]
组别 n 胎龄/周 日龄/d Apgar评分/分 出生体质量/g 早产儿 足月儿 对照组 65 37.11±2.51 2.59±0.94 8.57±1.34 2 948.54±34.52 23(35.38) 42(64.62) 观察组 68 37.02±2.46 2.36±0.62 8.96±1.76 2 948.39±34.48 27(39.71) 41(60.29)
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表 3 2组新生儿院前急救措施比较[n(%)]
组别 n 实施呼吸道管理 实施循环支持 实施药物应用 实施实验室检查 对照组 65 40(61.54) 42(64.62) 19(29.23) 42(64.62) 观察组 68 61(89.71)* 57(83.82)* 39(57.35)* 62(91.18)* 与对照组比较, *P < 0.05。
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表 4 2组新生儿临床特征比较[n(%)]
组别 n 低体温 低血糖 转运前 转运中 转运前 转运中 对照组 65 1(1.54) 10(15.38) 1(1.54) 8(12.31) 观察组 68 0 1(1.47)* 0 1(1.47)* 与对照组比较, *P < 0.05。
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表 5 2组新生儿预后情况比较[n(%)]
组别 n 治愈 好转 恶化 死亡 对照组 65 31(47.69) 16(24.62) 11(16.92) 7(10.77) 观察组 68 49(72.06)* 17(25.00) 1(1.47)* 1(1.47)* 与对照组比较, *P < 0.05。
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