中国对死胎的定义为妊娠20周后胎儿在子宫内死亡^[1]。近年来研究^[2]发现，妊娠期子宫破裂导致的胎儿死亡病例明显增多。围产儿病死率的统计与死胎数量密切相关，为产科医疗质量指标之一。本研究回顾性分析扬州大学附属医院收治的单胎妊娠发生胎死宫内的病例资料，旨在探讨单胎妊娠胎死宫内的高危因素，寻找孕期需关注的项目及有效避免死亡的预防措施，以降低死胎发生率，提高产科医疗质量，同时减少不必要的医患矛盾，现报告如下。

1.   资料与方法

1.1   一般资料

选择2013年1月—2020年12月扬州大学附属医院诊治的79例单胎妊娠发生胎死宫内的孕妇为研究对象，患者年龄20~43岁，其中20~35岁(适龄孕妇)69例，年龄≥35岁(高龄孕妇)10例; 初产妇44例，经产妇35例; 孕龄20⁺²~40⁺³周，中位孕龄27⁺⁵周。孕妇一般情况见表 1。纳入标准: ①孕妇为单胎妊娠，孕龄20周以上，超声检查证实无胎心搏动; ②临床病例资料中关键信息齐全，既往无不良孕产史。排除死产以及因社会因素或者其他情况要求终止妊娠的孕妇。

表  1  79例单胎妊娠胎死宫内孕妇的一般资料

一般资料		例数	构成比/%
孕妇年龄	20~24岁	15	19.0
	25~34岁	54	68.4
	35~39岁	9	11.4
	≥40岁	1	1.3
孕周	20~ < 28周	41	51.9
	28~ < 37周	22	27.8
	37~41周	16	20.3
妊娠经历	初产妇	44	55.7
	经产妇	35	44.3

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1.2   方法

回顾性分析79例单胎妊娠胎死宫内的孕产妇资料。观察孕妇一般情况(年龄、孕产次、孕周、胎动等情况)，孕产妇出现的并发症或合并症，胎盘情况，脐带情况，胎儿情况以及羊水量。

1.3   统计学方法

采用SPSS22.0统计学软件对数据进行分析。定性资料采用率表示，组间比较采用χ²检验。P < 0.05为差异有统计学意义。

2.   结果

2.1   死胎的总体发生情况

2013年1月1日—2020年12月31日，扬州大学附属医院总分娩量为30 311例，其中死胎共81例，包括单胎妊娠79例，双胎妊娠2例，死胎总发生率为0.27%(81/30 311)。2016年、2017年、2018年、2019年和2020年每年胎死宫内的发生率分别为0.29%(15/5 143)、0.30%(14/4 681)、0.21%(8/3 843)、0.20%(8/3 931)、0.29%(9/3 048)。胎死宫内发生时，孕妇平均年龄为28.5岁，中位孕周为27⁺⁵周。

2.2   单胎妊娠胎死宫内原因分析

(1) 脐带因素: 79例孕妇中, 26例(32.9%)死胎与脐带相关，其中脐带过度螺旋14例，脐血管血栓4例，脐带缠绕2例，无盘绕脐带2例，单脐动脉2例，脐带附着异常2例(表现为球拍状胎盘)。(2) 母体因素: ①孕妇妊娠期高血压病5例，其中重度子痫前期3例，慢性高血压病1例，产前子痫1例; ②子宫破裂2例，发生时间为孕34~35周; ③妊娠合并甲状腺功能减退2例; ④妊娠期肝内胆汁淤积1例，孕周为35⁺⁵周; ⑤妊娠期糖尿病1例; ⑥妊娠合并梅毒1例; ⑦妊娠合并肥胖症1例，体质量指数(BMI)为43.8 kg/m²。(3) 胎儿因素: 3例非免疫性胎儿水肿, 4例B超检查提示结构异常, 1例B超检查提示胎儿生长受限。胎儿非免疫性水肿和胎儿结构异常导致死胎均发生于28周前。(4) 胎盘因素: 1例孕妇孕期为22⁺³周，B超检查提示胎盘功能Ⅱ⁺级，考虑胎盘功能低下; 1例为无明确诱因的胎盘早剥，孕妇为28岁的经产妇，无任何并发症或合并症。(5) 羊水因素: 8例孕妇主要表现为羊水过少，其中7例发生于孕中期, 1例发生于38⁺³周。(6) 不明原因: 原因不明的死胎21例。若多种因素共同存在，以主要高危因素进行统计，单胎妊娠胎死宫内原因分析见表 2。

表  2  79例孕妇胎死宫内的高危因素分析

胎死宫内高危因素	20~＜28周	28~＜37周	37~41周	合计	占比/%
脐带因素	9	8	9	26	32.9
单纯过度螺旋	7	5	2	14
脐血管血栓形成	0	2	2	4
脐带缠绕	0	0	2	2
无盘绕脐带	0	0	2	2
单脐动脉	1	1	0	2
脐带附着异常	1	0	1	2
母体因素	5	8	0	13	16.5
重度子痫前期	1	2	0	3
慢性高血压	0	1	0	1
子痫	1	0	0	1
瘢痕子宫破裂	0	2	0	2
甲状腺疾病	2	0	0	2
妊娠期肝内胆汁淤积症	0	1	0	1
妊娠期糖尿病	0	1	0	1
妊娠合并梅毒	0	1	0	1
妊娠合并肥胖症	1	0	0	1
胎儿因素	7	1	0	8	10.1
非免疫性胎儿水肿	3	0	0	3
结构异常	4	0	0	4
胎儿生长受限	0	1	0	1
胎盘因素	2	0	0	2	2.5
胎盘早剥	1	0	0	1
胎盘功能低下	1	0	0	1
羊水因素	7	0	1	8	10.1
羊水过少	6	0	1	7
羊水过多	1	0	0	1
原因不明	11	5	6	22	27.8

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2.3   不同年龄、孕周及产次的单胎妊娠发生死胎的主要因素

孕20~ < 28周，死胎发生率为51.9%(41/79), 其中17例发生于孕20~ < 24周, 24例发生于孕24~ < 28周; 孕28~ < 37周死胎发生率为29.1%(23/79), 其中8例发生于孕28~ < 32周, 15例发生于孕32~37周; 孕37周后死胎发生率为19.0%(15/79), 其中2例发生于40周后。与中期妊娠孕妇(孕20~ < 28周)比较，晚期妊娠孕妇(孕≥28周)因脐带因素发生死胎的占比高，差异有统计学意义(P < 0.05)。中期妊娠孕妇因胎儿因素或羊水因素发生死胎的比例高于晚期妊娠孕妇，差异有统计学意义(P < 0.05)。

79例单胎死胎孕妇的年龄为20~43岁，其中20~24岁15例, 25~34岁54例，35~39岁9例, ≥40岁1例。与适龄孕妇(20~34岁)比较，高龄孕妇(≥35岁)母体并发症或合并症因素导致死胎的占比较高，差异有统计学意义(P < 0.05)。产次与发生单胎死胎的各项主要因素比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表 3。

表  3  不同孕周、年龄及产次的单胎妊娠死胎的高危因素比较

指标	n	脐带因素	母体因素	胎儿因素	胎盘因素	羊水因素	不明原因
孕周20~ < 28周	41	9	5	7	2	7	11
孕周≥28周	38	17	8	1	0	1	11
χ2		4.637	1.125	4.519	1.902	4.519	0.044
P		0.031	0.289	0.034	0.168	0.034	0.834
适龄孕妇	69	24	9	6	2	7	21
高龄孕妇	10	2	4	2	0	1	1
χ2		0.864	4.617	1.226	0.297	0.000	1.815
P		0.353	0.032	0.268	0.586	0.989	0.178
初产妇	44	18	6	4	0	4	12
经产妇	35	8	7	4	2	4	10
χ2		2.877	0.574	0.117	2.580	0.117	0.016
P		0.090	0.449	0.732	0.108	0.732	0.898

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3.   讨论

本研究结果显示，脐带因素导致的死胎率最高，与部分报道相符，其中脐带过度螺旋最为常见。正常脐带生理性扭转为6~11周，胎儿脐带过度螺旋为脐带螺旋30~54圈^[3]。此外，本研究发现，孕晚期因脐带因素发生死胎占比较孕中期高，差异有统计学意义(P < 0.05)。但近80%的孕晚期孕妇自觉胎动异常均未及时就诊。目前，胎动监测是公认的孕妇自我监测的重要措施^[3]。报道^[4]称，产前超声检查发现脐带过度螺旋，并采取相应干预措施，新生儿预后明显优于产前未诊断者。研究^[5]指出，超声评价脐带过度螺旋的灵敏度为86.54%, 特异度为97.10%。超声检查可直观了解螺旋的疏密度、螺旋数，相邻螺旋的平均间隔是评估脐带过度螺旋的重要指标^[6]。研究^[5]认为，即使检查提示脐带过度螺旋，也无需过度担心，因为大部分孕妇血管腔并未出现明显缩窄，血流动力学也未见明显改变。但对存在脐带过度螺旋的孕妇，需按高危妊娠进行管理，并加强胎动监测。

本研究分析显示，妊娠合并症及并发症因素导致的死胎发生率低于脐带因素，高龄孕妇较适龄孕妇因母体并发症或合并症因素导致死胎率较高。研究^[7]报告，妊娠期高血压疾病可使死胎风险增加3.61倍。本研究5例妊娠期高血压病导致胎死宫内, 3例发生于孕32周前，另外2例发生于32⁺¹周和36⁺²周，与王爽等^[3]研究相符，其研究报道了32例因重度子痫前期发生胎死宫内的孕妇，只有1例发生于34周后。何妍谊等^[8]研究发现, 5例重度子痫前期发生死胎的孕妇均为早发型。因此，妊娠期高血压疾病诊治指南推荐孕28~34周的重度妊娠期高血压及重度子痫前期孕妇若经积极治疗病情仍加重，应终止妊娠^[9]。目前，中国妊娠期高血压妇女总体死胎发生率为2.19%^[10], 高于正常血压孕妇^[11]。国外研究^[12]表明，从孕11~14周开始，口服阿司匹林150 mg/d至妊娠36周，可降低子痫前期发生率，减少19%的死胎的发生。中国相关指南推荐妊娠早中期(妊娠12~16周)开始每天服用小剂量阿司匹林(50~150 mg), 并依据个体因素决定用药时间，预防子痫可维持至妊娠26~28周^[9]。

近年来研究发现，妊娠期子宫破裂导致的胎儿死亡病例明显增多。2例子宫破裂导致的死胎均发生于2020年，孕妇均有阴道分娩后剖宫产手术史，均为离异女性，且隐瞒妊娠史，就诊时均为失血性休克失代偿期，绿色通道急诊手术，估测孕龄约34~35周。子宫破裂直接威胁产妇及胎儿生命，是产科急危重症，主要临床表现是胎心异常、腹痛和阴道出血，部分患者症状不典型，最常见的原因是子宫操作史和梗阻性难产，其次还有子宫发育畸形、子宫肌层发育不良、剖宫产切口选择不当等，另外部分患者无明显高危因素^[13]。子宫瘢痕破裂是发达国家子宫破裂的首位病因^[14]。剖宫产次数与子宫破裂的相关性目前结论尚不统一，研究^[15]表明，既往有2次剖宫产史的孕妇发生子宫破裂的风险是既往1次剖宫产史孕妇的2倍以上。另外研究^[16]显示，多次剖宫产手术史和1次手术史的孕妇发生子宫破裂的风险比较，差异无统计学意义(P>0.05)。江敏等^[17]Meta分析显示，高龄、多产是妊娠期发生子宫破裂的重要危险因素，有研究将隐瞒病史列为子宫破裂的高危因素^[18]。对于无子宫破裂高危因素或临床症状不典型的患者发生子宫破裂容易出现漏诊或误诊^[19]。另外，对有子宫破裂高危因素的孕妇应加强管理，监测子宫下段厚度，评估胎盘植入的情况。

本研究1例妊娠期肝内胆汁淤积症导致胎死宫内，孕妇孕28周因羊水偏少住院治疗，检查结果显示肝功能及胆汁酸正常，但孕32周产检时未再次行肝功能及胆汁酸检查，孕35⁺⁵周发生死胎。一项研究^[20]以2 157例妊娠期肝胆汁淤积综合征(ICP)患者为研究对象, 9例发生死胎，其中89%的死胎发生于孕33周以后，本研究发生于35⁺⁵周，因此临床医生每项检查都应按照指南规范执行。有ICP高危因素者在孕28~30周应检测血清总胆汁酸水平和肝酶水平，无瘙痒症状及非ICP高危孕妇，孕32~34周应常规测定肝功能及总胆汁酸水平^[21]。

糖尿病孕妇妊娠导致死胎的总体风险是正常人群的2~5倍，妊娠期糖尿病发生死胎的风险不如糖尿病孕妇妊娠期的发生风险高^[11]。研究^[22]表明，糖尿病孕妇妊娠前糖化血红蛋白>8.1%时，子痫前期的发生率增高(接近20%)。所以妊娠期合并糖尿病的孕妇孕期应同时监测血压及尿蛋白，一旦发现异常，应及时处理。本研究因妊娠期糖尿病导致的1例死胎孕妇发生于2015年，孕28⁺⁴周发现胎死宫内，孕妇为经产妇，2年前因重度子痫前期行剖宫产术，孕期予以小剂量阿司匹林口服，妊娠结局可能改变。

本研究1例孕38⁺³周的初产妇, 1周前因羊水过少住院补液治疗，但治疗后羊水量增多不明显，自动出院后1 d发生死胎。对于足月合并羊水偏少的孕妇，医生需要仔细询问患者的胎动情况，再根据胎心监测、超声检查脐血流和大脑中动脉血流以及宫颈Bishop评分综合判断决定处理方案，有胎儿宫内窘迫迹象需及时终止妊娠。另外还有很多孕妇死胎原因不明，教科书中指出，即使经过全面、系统评估，仍然有四分之一的孕妇无法明确死胎的病因^[1]。本研究中不明原因导致的死胎占比27.9%，与教科书中的结论相符。死胎原因可通过尸检得出部分结果，但由于受传统观念的束缚，大多数患者家属不愿意接受尸检。国外研究^[23-24]显示，胎盘胎膜病理检查能够一定程度上明确胎死宫内的原因，补充尸检诊断的不足，诊断结果甚至优于尸检。

综上所述，单胎妊娠发生胎死宫内多因脐带、母体、胎儿、胎盘等因素导致。随着三孩政策的放开，高龄产妇增多，妊娠并发症、合并症也相应增多，特别是近年来子宫破裂病例明显增多，对于高危因素的早期预防、识别及干预尤为重要，应增强对疾病、危机的预见性和警惕性。此外，围生期保健监测内容在孕期不同时段应有差异，应在相应时间点完成检查。另外，采用超声检查提高脐带过度螺旋的诊断率，同时需要加强孕妇胎动监测的宣教，避免错过最佳就诊时机，尽可能避免发生晚孕期胎死宫内。