Clinical analysis of intrauterine fetal death of singleton pregnancy
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摘要:目的 探讨单胎妊娠发生胎死宫内的高危因素。方法 采用回顾性研究方法对扬州大学附属医院收治的79例单胎妊娠发生胎死宫内的临床资料进行分析。观察孕妇一般情况（年龄、孕产次、孕周、胎动等情况），孕产妇出现的并发症或合并症，胎盘情况，脐带情况，胎儿情况以及羊水量。结果 除不明原因（22/79，27.9%）外，导致胎死宫内的高危因素依次为脐带因素（26/79，32.9%）、母体因素（13/79，16.5%）、胎儿异常（8/79，10.1%）、羊水量异常（8/79，10.1%）、胎盘因素（2/79，2.5%），其中脐带因素导致的胎死宫内主要发生于晚孕期，胎儿异常及羊水量异常导致的胎死宫内主要发生于孕中期，差异有统计学意义（P < 0.05）。与适龄孕妇（20~35岁）比较，高龄孕妇（≥35岁）母体并发症或合并症因素导致死胎的占比较高，差异有统计学意义（P < 0.05）。结论 加强高危孕妇围产期管理，积极处理妊娠合并症和并发症，早期识别胎死宫内的高危因素并加以干预，同时提高脐带过度螺旋的诊断率，强调胎动监测的重要性，能够降低胎死宫内的发生率。Abstract:Objective To explore the high risk factors of intrauterine fetal death of singleton pregnancy.Methods Clinical data of 79 singleton pregnancies with stillbirth delivered in Affiliated Hospital of Yangzhou University were analyzed retrospectively. The general situations (age, pregnancy and delivery times, gestational age, fetal movement, etc.), complications or comorbidity of pregnant women, placenta situation, umbilical cord situation, fetal situation and amniotic fluid volume were observed.Results Except for unknown reasons (22/79, 27.9%), the high risk factors of stillbirth were umbilical cord factor (26/79, 32.9%), maternal factor (13/79, 16.5%), fetal abnormality (8/79, 10.1%), abnormal amniotic fluid volume (8/79, 10.1%), placenta factor (2/79, 2.5%). Stillbirth mainly occurred in late pregnancy caused by umbilical cord, and in the second trimester by fetal abnormalities and abnormal amniotic fluid volume, and the difference was statistically significant (P < 0.05). The proportion of stillbirths caused by maternal comorbidity or complications in the older pregnancy (aged ≥ 35 years) was higher than that in the age-appropriate group (aged 20 to 35 years), and the difference was statistically significant (P < 0.05).Conclusion It is possible to reduce the incidence of stillbirth by the measures of strengthening the management of high-risk pregnant women, actively dealing with pregnancy complications and comorbidity, identifying the high-risk factors of stillbirth early and intervening, improving the diagnostic rate of excessive helix of umbilical cord and emphasizing the importance of fetal movement counting.
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Keywords:
- stillbirth /
- high risk factors /
- hyperspiral umbilical cord /
- prevention /
- fetal movement monitoring
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脊柱俯卧位手术患者因麻醉状态、禁饮禁食、手术时间长、特殊的强迫体位等影响，降低了机体的反射性保护作用，易发生压力性损伤(PI)[1]。计算机导航技术于1995年应用于脊柱外科，显著提高了骨科置钉精准度，降低了辐射强度[2]。研究[3-6]表明，天玑骨科机器人可以显著提高置钉准确性和手术安全性，目前已在骨盆、脊柱、四肢等多部位手术中得到广泛应用。然而，在天玑机器人系统应用过程中，机器人精准导航定位后禁止移动的强迫体位，也增加了脊柱俯卧位PI的发生风险。国内外学者研究各种皮肤保护方法，如WENK M等[7]采用了面部保护装置，其不同面区压力均不超过30 mmHg。本研究探讨改良“三位一体”皮肤受压部位防护方法的应用效果，现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选取2019年7月—2020年4月在本院行脊柱机器人后路脊柱椎间融合器植入植骨融合手术的患者61例。纳入标准: ①择期脊柱机器人后路脊柱椎间融合器植入植骨融合手术患者; ②年龄18~80岁者; ③手术时间2~6 h者; ④接受全身麻醉且美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ~Ⅱ级者; ⑤术前体温正常者。排除标准: ①术前合并糖尿病者; ②术前体质量指数(BMI)>30 kg/m2者; ③术前合并甲状腺功能异常者; ④近期有发热或感染病史者; ⑤严重营养不良者。脱落标准: ①术中出血量>1 000 mL者; ②其他因素退出研究者。最终纳入61例患者，随机分为观察组31例和对照组30例。本研究获得本院伦理委员会批准，并与患者签署知情同意书。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性，见表 1。
表 1 2组患者一般资料比较(x±s)[n(%)]一般资料 观察组(n=31) 对照组(n=30) 年龄/岁 57.65±10.70 57.63±14.02 体质量指数/(kg/m2) 24.17±2.63 23.65±3.24 Braden评分/分 12.66±2.43 12.50±2.25 平均动脉压/mmHg 88.76±8.87 91.56±11.23 手术时间/h 3.62±1.25 3.64±1.67 出血量/mL 325.81±242.17 421.83±569.76 D-二聚体/(mg/L) 1.66±4.91 1.46±2.61 低体温 1(3.22) 0 1.2 方法
观察组患者在全身麻醉插管前，在手术麻醉系统中填报Braden评分，记录系统自动导出的分值，患者在俯卧位身体着力点的骨隆突处或肌肉、脂肪较薄处(如头面部、前胸部、髂部)涂抹石蜡油2次(头面部涂抹石蜡油时间在麻醉插管固定后)，使其形成皮肤保护膜。嘱患者在手术推床上完成麻醉，医护人员根据人体力学原理，运用滚动的方法将患者进行轴线翻身，卧于经亲水助剂处理后的熔喷无纺布的硅凝胶垫上。患者俯卧于脊柱手术床上，实现患者过床与体位安置同时进行[8]。检查受压部位情况，尤其防止眼睛受压。
对照组术前评估及翻身方法同观察组。在患者相应部位先涂抹液体敷料(赛肤润)，涂抹受压部位中间局部，外周不涂; 粘贴脂质水胶泡沫敷料(13 cm×13 cm), 完成头盔式面部保护，待翻身时卧于硅凝胶头垫上; 采用相同方法保护好前胸部、髂部受压部位皮肤。2组手术和体位摆放均由同一脊柱专科组医生和同一项目组护士完成。该专科组主刀医生均为骨科主任医师，有丰富的手术经验; 护士长期从事骨科专科手术配合，有着丰富的临床经验。
1.3 评价指标
观察2组患者术后皮肤受压状况(包括皮肤压痕、红斑、水疱、破损等)，比较2组PI发生情况、黏胶性皮肤损伤发生率。
1.4 统计学分析
采用SPSS 18.0进行统计分析，连续变量采用(x±s)表示，正态分布定量资料采用t检验分析，定性资料通过卡方检验或Fisher确切概率法进行分析，等级资料、非正态分布定量资料通过秩和检验进行分析, P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
观察组头面部、左侧髋部、右侧髋部的PI发生率低于对照组，差异均有统计学意义(P < 0.05), 见表 2。观察组黏胶性皮肤损伤发生率为0, 对照组为16.67%(5/30), 差异有统计学意义(P < 0.05)。
表 2 头面部PI发生情况比较[n(%)]部位 组别 Ⅰ期压疮 Ⅱ期压疮 发生情况 头面部 观察组(n=31) 2(6.45) 0 2(6.45)* 对照组(n=30) 6(20.00) 3(10.00) 9(30.00) 左侧髂部 观察组(n=31) 1(3.22) 0 1(3.22)* 对照组(n=30) 3(10.00) 3(10.00) 6(20.00) 右侧髂部 观察组(n=31) 1(3.22) 0 1(3.22)* 对照组(n=30) 1(3.33) 4(13.33) 5(16.67) 前胸部 观察组(n=31) 0 0 0 对照组(n=30) 2(6.67) 0 2(6.67) 与对照组比较, *P < 0.05。 3. 讨论
俯卧位是脊柱外科最常用的手术体位，但较仰卧位更易发生术中PI, 尤其以前额、颧骨、下颌、髂部、前胸壁等受压部位发生率最高[9-10]。预防脊柱机器人俯卧位手术中PI是手术室要研究解决的重要护理问题[11]。GOODWIN CR等[12]应用三钉Mayfeld颅骨夹固定患者头部，使得患者的头面部向下悬空，可以避免PI, 但对颅骨本身也是创伤，所以三钉颅骨夹未在骨科使用。
本研究采用改良“三位一体”防护方法，其具有成本低、易于临床推广等优点。功能性敷料比普通敷料昂贵，且不在医疗保险范围内，会影响到敷料的使用。本研究改良防护用品是由石蜡油、中间为经亲水助剂处理后的熔喷无纺布、硅凝胶垫3个部分组成。受压部位均匀涂抹液体石蜡油可形成皮肤保护膜，降低手术操作过程中所产生的垂直重力、摩擦力对皮肤的损伤; 经亲水助剂处理后的熔喷无纺布为柔软、透气、吸水性好的面料，可吸收患者汗液，防止接触部位长时间不透气而潮湿、移位; 硅凝胶是一种以聚氨酯为原材料的胶垫，能改善局部供血供氧，降低受压部位的剪切力和摩擦力，不含乳胶，无变态反应[13]。但硅凝胶垫的缺点是透气性和吸水性差，患者皮肤易处于潮湿状态，增加了发生PI的风险。
研究[14]报道液体敷料能有效降低患者头面部PI的发生率，在保证防护效果的同时提高患者的舒适度; 脂质水胶泡沫敷料则具有较好的预防PI效果。本研究采用的泡沫敷料四周有黏胶，为了使泡沫敷料粘贴牢固，液体敷料涂抹面积有限，只能涂抹受压部位的中间局部，外周不涂。由于长时间手术操作及自身重力加压，局部潮湿、不透气，撕揭泡沫敷料处时易发生黏胶性皮肤损伤[15]。本研究还发现，液体敷料(赛肤润)用于术后皮肤压红喷涂效果明显。本研究2组前胸部PI发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05), 可能是因为前胸壁平坦、宽阔，受力面积较大，术中发生移位及剪切力和摩擦力增加的概率要小。
对于围术期脊柱机器人俯卧位手术患者，除了需要多学科团队合作以提高对PI的认知[16-17], 术前还要用合适的压疮评估表准确进行术前评估[18], 术中优化手术配合流程[19-21], 缩短患者俯卧位时间。尝试研发和应用PI临床决策支持系统，利用数据平台，设计人机交互规则，进而实现动态评估预警、智能判读推荐、实时监测分析等功能，提高PI风险评估及时率、预防措施落实率，降低PI发生率[22]。
综上所述，对于手术时间>2 h的脊柱机器人俯卧位手术患者，推荐使用改良的“三位一体”PI防护方法，其具有临床效果好、黏胶性皮肤损伤风险低、操作简便等优势。
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表 1 79例单胎妊娠胎死宫内孕妇的一般资料
一般资料 例数 构成比/% 孕妇年龄 20~24岁 15 19.0 25~34岁 54 68.4 35~39岁 9 11.4 ≥40岁 1 1.3 孕周 20~ < 28周 41 51.9 28~ < 37周 22 27.8 37~41周 16 20.3 妊娠经历 初产妇 44 55.7 经产妇 35 44.3 
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表 2 79例孕妇胎死宫内的高危因素分析
胎死宫内高危因素 20~＜28周 28~＜37周 37~41周 合计 占比/% 脐带因素 9 8 9 26 32.9 单纯过度螺旋 7 5 2 14 脐血管血栓形成 0 2 2 4 脐带缠绕 0 0 2 2 无盘绕脐带 0 0 2 2 单脐动脉 1 1 0 2 脐带附着异常 1 0 1 2 母体因素 5 8 0 13 16.5 重度子痫前期 1 2 0 3 慢性高血压 0 1 0 1 子痫 1 0 0 1 瘢痕子宫破裂 0 2 0 2 甲状腺疾病 2 0 0 2 妊娠期肝内胆汁淤积症 0 1 0 1 妊娠期糖尿病 0 1 0 1 妊娠合并梅毒 0 1 0 1 妊娠合并肥胖症 1 0 0 1 胎儿因素 7 1 0 8 10.1 非免疫性胎儿水肿 3 0 0 3 结构异常 4 0 0 4 胎儿生长受限 0 1 0 1 胎盘因素 2 0 0 2 2.5 胎盘早剥 1 0 0 1 胎盘功能低下 1 0 0 1 羊水因素 7 0 1 8 10.1 羊水过少 6 0 1 7 羊水过多 1 0 0 1 原因不明 11 5 6 22 27.8
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表 3 不同孕周、年龄及产次的单胎妊娠死胎的高危因素比较
指标 n 脐带因素 母体因素 胎儿因素 胎盘因素 羊水因素 不明原因 孕周20~ < 28周 41 9 5 7 2 7 11 孕周≥28周 38 17 8 1 0 1 11 χ2 4.637 1.125 4.519 1.902 4.519 0.044 P 0.031 0.289 0.034 0.168 0.034 0.834 适龄孕妇 69 24 9 6 2 7 21 高龄孕妇 10 2 4 2 0 1 1 χ2 0.864 4.617 1.226 0.297 0.000 1.815 P 0.353 0.032 0.268 0.586 0.989 0.178 初产妇 44 18 6 4 0 4 12 经产妇 35 8 7 4 2 4 10 χ2 2.877 0.574 0.117 2.580 0.117 0.016 P 0.090 0.449 0.732 0.108 0.732 0.898
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