Perioperative surgical home: a conceptual analysis
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摘要:目的
通过文献回顾与分析厘清围术期外科之家(PSH)的概念，为临床PSH理念的运用与推广提供参考。
方法检索2011年1月—2021年6月中国知网、万方、维普等中文数据库及PubMed、Web of Science、Embase等英文数据库中关于PSH的国内外文献，采用Walker和Avant概念分析法分析数据。通过分析PSH在国内外文献中报道现状，明确其概念、属性及评价指标，分析前置因子及后果，完成模型案例的构建。
结果PSH主要具有5个属性: ①以优化患者体验为中心; ②多学科合作; ③依托循证医学，标准化医疗和护理流程; ④围术期全程管理; ⑤降低医疗成本，提高患者满意度和保障人群健康。
结论PSH是在围术期医学快速发展背景下产生的，具有独特性和良好的发展趋势，对此概念进行分析有助于深入理解及准确定义概念，为后期PSH在临床应用提供依据。
Abstract:ObjectiveTo clarify the concept of perioperative surgical home(PSH)through literature review and analysis, and to provide reference for the application and promotion of PSH concept in clinical practice.
MethodsRelated literatures from January 2011 to June 2021 selected from Chinese database such as China National Knowledge Internet (CNKI), Wanfang Data, VIP database, and English database such as PubMed, Web of Science and Embase were analyzed with Walker and Avant′s concept analysis. Definition attributes and evaluation index of PSH were clarified by analyzing status quo of PSH reports in domestic and foreign literatures, antecedents and consequences were analyzed, and model cases were constructed.
ResultsPSH mainly had following five attributes: centering on optimizing patient experience; multi-disciplinary cooperation; standardizing medical and nursing procedures based on evidence-based medicine; perioperative management; reducing medical costs, improving patients′ satisfaction and protecting the health of the population.
ConclusionPSH is created under the background of rapid development of perioperative medicine, and has its unique characteristics and good development trend. The analysis of this concept is helpful to understand the concept deeply and provide support for the clinical application of PSH in the later period.
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慢性腹泻属于非特异性慢性肠道疾病，临床表现为患者腹痛、腹泻、全身乏力、大便异常等，因为该病的发病机制至今尚未明确，且容易反复发作，迁延不愈，常使患者异常痛苦，降低患者生活质量，最终导致临床治疗效果不理想[1-2]。目前，临床中常见治疗该病的药物为止泻药、消炎药等，但以上药物只能进行短期治疗，且副作用大。研究[3]表明，感染和肠道菌群失衡是引发慢性腹泻的主要病因之一，而调节肠道菌群已成为治疗该病的主攻方向。目前调节肠道菌群的药物有很多，但不同药物的作用机制不同，因此如何选择药物和药物的配伍是治疗该病的关键。布拉氏酵母菌是迄今发现的唯一一种能够调节生态的生理性真菌，而国内外已有多篇文献[4-5]报道该菌能够治疗腹泻，而酪酸梭菌活菌分泌的酪酸是能够直接被肠吸收的能量来源，改善肠蠕动。为探讨布拉氏酵母菌散联合酪酸梭菌活菌胶囊对慢性腹泻的治疗效果，本研究选取120例慢性腹泻患者为研究对象，现将结果报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
将本院于2018年1—12月收治的120例慢性腹泻患者随机分为联合组(60例)和单纯组(60例)，经系列检查后确诊120例患者皆符合临床中对于慢性腹泻的的诊断标准。单纯组中男35例，女25例; 年龄20~73岁，平均(46.20±1.30)岁; 病程均>3周; 体质量25~54 kg/m2, 平均体质量(38.30±2.20) kg/m2; 排便次数>3次/d, 最多7~8次/d, 大便形态为稀便或糊状便。联合组中男34例，女26例; 年龄21~69岁，平均(47.20±1.20)岁; 病程均>3周; 体质量23~55 kg/m2, 平均(38.60±2.65) kg/m2; 排便次数>3次/d，最多6~7次/d; 大便形态为稀便或糊状便。上述患者的性别、年龄、病程和病情等指标差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。
纳入标准[6-7]: ①符合临床上对于功能性腹泻诊断标准的患者; ②对本次治疗所用药物不发生过敏反应的患者; ③愿意能够自主与别人交流并且意识清醒者; ④愿意签署知情同意书并配合治疗的患者。排除标准[8-9]: ①严重精神障碍者; ②严重免疫系统缺陷患者; ③对微生态制剂过敏的患者; ④合并心、肝，肾功能障碍患者; ⑤对本次治疗可能用到的药物产生过敏反应者; ⑥有肠道寄生虫病的患者; ⑦患者重度慢性腹泻或者患有胃源性和胰源性腹泻的患者; ⑧食物过敏或者过敏性紫癜患者; ⑨幽门螺杆菌感染的患者; ⑩不愿配合治疗的患者。
1.2 治疗方法
2组的患者治疗前均需先接受1~2周的营养补充和饮食调节，且需要提前1周停止使用以前服用的药物以排除不同药物的影响，保证所有患者皆处于同样的起点。
单纯组给予布拉氏酵母菌散药物治疗，具体用量如下。选用本院药房中的布拉氏酵母菌散(生产厂家: BIOCODEX; 国药准字S20100086; 0.25 g×6袋/盒)，饭后服用，每次0.5 g, 2次/d, 2周为1个疗程，共服用1个疗程。联合组在服用布拉氏酵母菌散的基础上同时使用酪酸梭菌活菌胶囊，具体用量如下。酪酸梭菌活菌胶囊(重庆泰平药业有限公司; 国药准字400005S24; 0.2 g×12粒×2板/盒)，餐后服用，每次3粒, 2次/d, 1周为1个疗程，共服用1个疗程，所有药物均可根据实际中患者的病情酌情增加服用剂量。
1.3 疗效标准
临床症状评分比较: 治疗完成后检测患者的腹泻次数和粪便情况，并对其进行评分。腹泻次数评分标准: 患者每天腹泻1~2次为0分, 3~4次为1分, 5~6次为2分, ≥7次记3分，分值越高腹泻症状改善越少。粪便性状评分标准: 先将大便按照Bristol判断标准分型, 4型和5型是正常便，计分2分，1、2、3型大便分别计分5、4、3分; 糊状便判定为6型，计分1分; 水样便为7型，计分0分。分值越高代表患者的粪便性状改善越多。
疗效判定: 根据患者临床症状改善情况将治疗效果分3个等级。显效: 经过1个疗程治疗后，患者腹泻次数回归正常，粪便性状与常人相比无差异，全身症状消; 有效: 经过治疗后，患者腹泻次数显著减少，粪便性状较之前有所改善，全身症状显著减轻; 无效: 与未治疗时相比，患者在治疗后腹泻次数、粪便性状和全身症状无改变甚至更严重为。患者治疗总有效率=显效率+有效率。
不良反应发生率比较:
统计患者在治疗结束后的过敏反应例数、荨麻疹例数、便秘例数和口干等不良反应的例数，计算不良反应发生率。
1.4 统计学方法
本组应用SPSS 23.0统计学软件分析统计数据，正态计量资料以(x±s)表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验。P < 0.05表示差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 2组患者临床症状评分比较
治疗后, 2组患者腹泻次数和大便性状较治疗前显著改善，差异具有统计学意义(P < 0.05), 联合组腹泻次数评分较单纯组显著降低，大便性状评分较单纯组显著增加，差异具有统计学意义(P < 0.05)。见表 1。
表 1 2组患者临床症状评分比较(x±s)分 组别 n 腹泻次数评分 大便性状评分 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 联合组 60 1.62±0.42 0.88±0.16*# 0.88±0.11 2.11±0.58*# 单纯组 60 1.65±0.33 1.21±0.14* 0.89±0.09 1.33±0.42* 与治疗前比较, *P < 0.05; 与单纯组相比, #P < 0.05。 2.2 2组患者临床疗效比较
联合组总有效率为95.00%, 高于单纯组的81.67%, 差异具有统计学意义(P < 0.05)。见表 2。
表 2 2组患者临床疗效比较[n(%)]组别 n 显效 有效 无效 总有效 联合组 60 25(41.67) 32(53.33) 3(5.00) 57(95.00)* 单纯组 60 19(31.67) 30(50.00) 11(18.33) 49(81.67) 与单纯组相比, *P < 0.05。 2.3 2组不良反应发生率比较
联合组总不良反应发生率为5.00%, 与单纯组的16.67%比较，差异具有统计学意义(P < 0.05)。见表 3。
表 3 2组患者不良反应发生率比较[n(%)]组别 n 口干 便秘 荨麻疹 全身过敏反应 合计 联合组 60 2(3.33) 1(1.67) 0 0 3(5.00)* 单纯组 60 5(8.33) 4(6.67) 1(1.67) 0 10(16.67) 与单纯组相比, *P < 0.05。 3. 讨论
慢性腹泻是临床中的常见疾病，是指病程超过2个月或者间歇期在2~4周内反复发作的腹泻疾病，该病主要是由患者胃肠道功能障碍所引发，主要临床症状为患者腹泻次数增加，且大便性状稀薄，为糊样或水样，大便排出量也较之前增加[10-11]。该病致病原因至今尚未见明确报道，可能与患者生活环境和习惯有密切关系[12]。因慢性腹泻病情易反复发作、周期长、迁延不愈，且致病原因不明确，因此该病的临床治疗效果不理想。目前有研究发现，慢性腹泻患者体内的肠道菌群失调可能也是引起慢性腹泻的原因之一。若人体内肠道菌群失调，有害菌类会加速繁殖，分泌的毒素会破坏肠道黏膜，阻碍肠道黏膜的正常功能; 有害菌的加速繁殖同样会占用有限生存空间和争夺营养物质，致使肠道内的有益菌类数量急剧降低，尤其是酪酸菌的数量降低。酪酸菌能够分泌酪酸，而酪酸是人体结肠上皮细胞的主要能量来源，酪酸菌的减少导致酪酸分泌降低，引起结肠上皮细胞的能量不足，极容易被损伤，最后肠黏膜被破坏，从而引发腹泻，造成大便性状的改变，因此治疗慢性腹泻可从调节患者体内的肠道菌群着手，以从根源上改变慢性腹泻[13-14]。
布拉氏酵母菌散作为治疗腹泻的主要用药，能够抑制或者拮抗肠道内有害菌和致病菌，恢复患者肠道内的菌群平衡，避免肠黏膜被胃酸、毒素、胆酸等具有毒性或腐蚀性的物质破坏[15-16]。布拉氏酵母菌散还能够与抗生素联合用药已成为临床中治疗腹泻的主要药物。虽然布拉氏酵母菌散是治疗慢性腹泻的常用药物，但其效果并不理想，且多用于治疗儿童和成人的急性腹泻，很少用于治疗慢性腹泻[17-18]。目前，双歧杆菌、乳酸杆菌等药物也是临床中治疗慢性腹泻的常见药物，但以上药物起效时间慢，治疗效果并不显著。本研究选取的酪酸梭菌活菌胶囊内含大量酪酸梭菌，酪酸梭菌能够分泌酪酸，可以直接被肠上皮细胞吸收，补充能量，不仅能够直接增加患者肠道内的益生菌群，使肠道内的致病菌得到抑制，恢复菌群平衡。同时，服用该药物能够增加肠蠕动，激发患者自身的免疫力，增加体内维生素的合成，最终使肠源性毒素减少。多项研究[19-20]证明，联合2种以上药物治疗慢性腹泻的临床效果比单独用药效果好。
本研究结果表明，使用2种药物共同治疗慢性腹泻能够显著改善患者的腹泻次数和大便性状; 联合用药治疗总有效率高于单独用药，说明布拉氏酵母菌散联合酪酸梭菌活菌胶囊对该病的治疗效果优于单独使用布拉氏酵母菌散。此外，联合用药的临床疗效比单独用药的临床疗效显著，且不良反应发生率更低。
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表 1 PSH的不同定义
定义 文献 发表年度 内容 过程论 ASA[15] 2015 以患者为中心，由医生主导的多学科团队为基础的协调护理系统，围绕手术前中后整个过程给患者提供高质量低成本的优质医疗与护理。 CANNESSON M等[16] 2015 麻醉医生深度参与的一种基础广泛的外科管理方法，涵盖了术前、手术本身、术后即时护理的全过程，并将护理延伸至出院后。 LEAHY I等[7] 2019 以患者为中心的创新模式，从决定手术到恢复阶段的整个患者手术过程中提供医疗服务，包括急性处置后的护理。 目的论 VETTER T R等[17] 2013 一种更为全面的围术期护理模式，以改善目前外科患者护理质量，满足未来护理质和量需求，以患者为中心的护理理念。 KAIN Z N等[9] 2014 一种解决零散和昂贵的围术期系统的潜在解决方案之一的实践模型。 PESTIEAU S R等[18] 2020 基于团队方法管理外科患者的模式，通过加强协调和基于证据来减少变异性。 整合理论 朱维铭等[19] 2014 一个基于循证医学证据，涵盖术前预康复、加速康复外科和围术期管理的更加宽泛的概念。 ODOM-FORREN J[1] 2016 以患者为中心，多学科并以团队为基础的医疗模式，简化和协调患者从决定手术到术后至少30 d的护理，强调医疗价值，患者满意度和降低成本。 李毅等[20] 2020 对存在器官功能障碍的外科患者进行术前优化及多学科处理的模式。 黄骞[21] 2021 以患者为中心，以医生为主导，跨学科并以团队为基础的系统集成模式。 李松等[22] 2021 具有循证临床路径、严格标准化流程、强调决策共享的围术期管理模式; 以患者为中心，控制医疗成本为基础，强调多学科协调合作的医疗管理模式; 对手术患者术前、术中、术后和出院后进行全程有组织的管理，为外科围术期提供一个高质量、低成本的综合医疗管理模式。 
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