Perioperative surgical home: a conceptual analysis
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摘要:目的
通过文献回顾与分析厘清围术期外科之家(PSH)的概念，为临床PSH理念的运用与推广提供参考。
方法检索2011年1月—2021年6月中国知网、万方、维普等中文数据库及PubMed、Web of Science、Embase等英文数据库中关于PSH的国内外文献，采用Walker和Avant概念分析法分析数据。通过分析PSH在国内外文献中报道现状，明确其概念、属性及评价指标，分析前置因子及后果，完成模型案例的构建。
结果PSH主要具有5个属性: ①以优化患者体验为中心; ②多学科合作; ③依托循证医学，标准化医疗和护理流程; ④围术期全程管理; ⑤降低医疗成本，提高患者满意度和保障人群健康。
结论PSH是在围术期医学快速发展背景下产生的，具有独特性和良好的发展趋势，对此概念进行分析有助于深入理解及准确定义概念，为后期PSH在临床应用提供依据。
Abstract:ObjectiveTo clarify the concept of perioperative surgical home(PSH)through literature review and analysis, and to provide reference for the application and promotion of PSH concept in clinical practice.
MethodsRelated literatures from January 2011 to June 2021 selected from Chinese database such as China National Knowledge Internet (CNKI), Wanfang Data, VIP database, and English database such as PubMed, Web of Science and Embase were analyzed with Walker and Avant′s concept analysis. Definition attributes and evaluation index of PSH were clarified by analyzing status quo of PSH reports in domestic and foreign literatures, antecedents and consequences were analyzed, and model cases were constructed.
ResultsPSH mainly had following five attributes: centering on optimizing patient experience; multi-disciplinary cooperation; standardizing medical and nursing procedures based on evidence-based medicine; perioperative management; reducing medical costs, improving patients′ satisfaction and protecting the health of the population.
ConclusionPSH is created under the background of rapid development of perioperative medicine, and has its unique characteristics and good development trend. The analysis of this concept is helpful to understand the concept deeply and provide support for the clinical application of PSH in the later period.
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为丰富围术期医学内涵，同时有效控制医疗成本，围术期外科之家(PSH)理念应运而生。PSH是2011年最早由美国麻醉医师协会(ASA)针对围术期(围麻醉期)患者接受的典型脱节护理提出的概念[1], 旨在提高操作效率和资源利用率，缩短住院时间，降低并发症发生率、病死率和再入院率，从而使患者获得更好的就医体验。PSH在国外应用较早，但中国相关研究与应用较少，且被当作是一种新型外科医疗管理模式，在护理领域的认知与运用比较粗浅。概念分析指运用文字语言明确概念自身的属性和特征，使其区别于其他概念[2]。本研究采取最常用的Walker和Avant概念分析法[3]对PSH进行概念分析，归纳和提取其本质属性，以期对PSH形成统一的定义和理解，这对准确定义概念、构建理论、促进研究及推广临床实践具有重要意义。
1. 资料与方法
1.1 文献检索与筛选
使用“围术期外科之家”、“围手术期之家”、“围术期之家”、“围术期患者之家”、“围手术期病人之家“、“perioperative surgical home”、“PSH”等作为关键词，检索中国知网、万方、维普、PubMed、Web of Science、Embase等数据库，检索时间为2011年1月—2021年6月，共检索获得外文文献1474篇，中文文献3891篇，经筛选最终纳入英文文献22篇，中文文献9篇。数据提取时，着重阅读文献对PSH概念、定义的描述，并追踪参考文献。文献筛选主要参考已发表文献的期刊影响因子和被引次数，排除重复发表、主题不相关、会议、不完整的文献。
1.2 概念分析方法
以Walker和Avant概念分析法为依据，综合国内外学者研究成果，对PSH的概念进行分析，为其在国内的推广提供依据和有效建议。该分析一共包括8个步骤: ①选定一个概念; ②确定分析目的; ③定义该概念的所有用法; ④确定该概念的定义属性; ⑤构建模型案例; ⑥构建临界和相反的案例; ⑦鉴定先例和后果; ⑧讨论实证性测量工具。进行概念分析时，不一定要求完全遵循Walker提倡的顺序，可根据需要调整或删减[4]。
2. PSH分析
2.1 明确PSH的概念及属性
2.1.1 PSH的概念
PSH由“perioperative surgical home”翻译而来，中文译法相对统一，也有学者依据其内涵译为“围术期患者之家”或“围术期病人之家”[5]。目前，中国词典中尚无PSH的释义。围术期[6]是指从确定手术治疗至与这次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间。“家”在辞海释义为共同生活的眷属或者家庭所居住的地方，强调聚集、合作。因此，从字面上看，PSH是接受手术治疗的患者从决定手术开始到完成手术出院后的一段时间对其进行治疗与护理的一种模式。国外学者早期针对其内涵、执行标准及运用意义等[7-10]进行了探索与研究，而国内起步较晚，仅在肝移植、减重、代谢、结直肠、进展期肿瘤等外科[11-14]中有相关报道，还需要进一步结合临床实际进行探讨，见表 1。
表 1 PSH的不同定义定义 文献 发表年度 内容 过程论 ASA[15] 2015 以患者为中心，由医生主导的多学科团队为基础的协调护理系统，围绕手术前中后整个过程给患者提供高质量低成本的优质医疗与护理。 CANNESSON M等[16] 2015 麻醉医生深度参与的一种基础广泛的外科管理方法，涵盖了术前、手术本身、术后即时护理的全过程，并将护理延伸至出院后。 LEAHY I等[7] 2019 以患者为中心的创新模式，从决定手术到恢复阶段的整个患者手术过程中提供医疗服务，包括急性处置后的护理。 目的论 VETTER T R等[17] 2013 一种更为全面的围术期护理模式，以改善目前外科患者护理质量，满足未来护理质和量需求，以患者为中心的护理理念。 KAIN Z N等[9] 2014 一种解决零散和昂贵的围术期系统的潜在解决方案之一的实践模型。 PESTIEAU S R等[18] 2020 基于团队方法管理外科患者的模式，通过加强协调和基于证据来减少变异性。 整合理论 朱维铭等[19] 2014 一个基于循证医学证据，涵盖术前预康复、加速康复外科和围术期管理的更加宽泛的概念。 ODOM-FORREN J[1] 2016 以患者为中心，多学科并以团队为基础的医疗模式，简化和协调患者从决定手术到术后至少30 d的护理，强调医疗价值，患者满意度和降低成本。 李毅等[20] 2020 对存在器官功能障碍的外科患者进行术前优化及多学科处理的模式。 黄骞[21] 2021 以患者为中心，以医生为主导，跨学科并以团队为基础的系统集成模式。 李松等[22] 2021 具有循证临床路径、严格标准化流程、强调决策共享的围术期管理模式; 以患者为中心，控制医疗成本为基础，强调多学科协调合作的医疗管理模式; 对手术患者术前、术中、术后和出院后进行全程有组织的管理，为外科围术期提供一个高质量、低成本的综合医疗管理模式。 2.1.2 PSH的概念属性
明确概念属性是概念分析的核心步骤。根据前文文献回顾与分析结果，本研究从临床实践角度出发，结合围术期医学的发展，归纳提取PSH的概念属性。①以优化患者体验为中心，鼓励患者参与决策治疗及护理方案; ②麻醉与围术期医学科医生与手术医生主导的多学科合作模式，能够使各医疗服务流程协调; ③以循证医学为基础，标准化医疗和护理流程; ④涉及术前、术中、术后乃至术后30 d甚至更久的全程管理模式; ⑤目的是使各护理单元平稳过渡，在降低医疗成本的同时提高患者满意度和保障人群健康。
2.2 相近概念辨析
加速康复外科(ERAS)理念最早由丹麦外科教授KEHLET H[23]在1997年提出，黎介寿等[24]于2007年首次将其引入中国。ERAS是基于循证医学和跨学科协作的围术期管理理念，采用多种优化围术期管理措施，改善围术期患者的生理状况，减轻应激反应和促进功能恢复[25]。ERAS的理论基础是减轻围术期应激反应及其导致的代谢改变[22]，主要围绕外科手术展开，关注患者术后早期康复，并未强调患者本身状况在优化其手术条件和改善外科结局中的角色。诸多学者认为, ERAS是PSH的关键要素，是其重要组成部分。ERAS大多应用于常规手术患者，对一些合并严重并发症、疾病治疗复杂等的特殊患者不能充分发挥作用，而PSH强调从患者行手术意向之日起，通过术前个性化医疗护理方案的制订、基础状态调整，使患者达到手术标准，进而使患者在ERAS指导下有可能进行手术治疗。对于疾病治疗复杂的患者比如克罗恩病[26]等的治疗，患者常常需要反复接受内科治疗甚至手术治疗，显然围绕手术开展的ERAS无法全面覆盖。PSH强调多学科合作，能够给患者提供最全面和合适的治疗方案，而不只是考虑当前状况而忽略远期效果。
预康复的概念由TOPP R等[27]于2002年首次提出。患者在手术前接受一些干预或治疗措施，使器官功能得到一定程度的增强与改善，以应对手术打击，这一过程被称为预康复[28-29]。预康复是一个比较笼统的概念，强调术前对患者进行针对性干预，促进患者术后快速康复，而不是在进入手术室前或术前短期(数日内)短暂纠正生化及生理指标的异常。现阶段“三联预康复”[30]在临床被广泛认知与推行，其主要是针对运动、营养和心理因素采取多模式协作方式，提高手术安全性，拓展了ERAS术前评估部分的内涵。
PSH包含了预康复、ERAS等在内的更丰富的概念，以患者为中心的医疗模式是客观载体，可以充分调动患者积极性，使其主动参与治疗护理决策，以多学科合作为基础，拓展了疾病治疗康复的关注点，提高患者的治疗效果，进一步降低医疗支出。PSH更是预康复、ERAS顺利实施的安全保障[19]。
2.3 PSH的前置因子和后果
前置因子是发生于此概念之前的事件或预先存在的情境。根据文献回顾可知，PSH是近10年来伴随社会与医疗技术的快速发展而产生的，因此前因主要包括以下几点。①疾病因素: 随着生活水平以及医疗技术的改善，患者平均寿命延长，患病率上升且疾病更为复杂，对医疗要求越来越高，许多疾病依赖于多学科合作解决。②医疗因素: 从以疾病为中心到以患者为中心，围术期医疗不断发展，快速康复、预康复等理念在更早期产生及运用[19, 22]。然而，目前围术期护理仍然分散、不可预测、复杂且昂贵，围术期并发症发生率仍处于高水平[31], 需要进一步优化。③社会因素: 医疗保险压力大，医疗环境庞杂，亟需探索更优质的医疗护理模式改善医疗支出状况。④患者因素: 随着社会的飞速发展，患者拥有更高的自主权，而当下的医疗环境难以满足患者期待，迫使围术期医学必须做出调整，发展适合当下医疗环境的新的管理模式, PSH理念由此被推出。
后果是发生于此概念之后的事件或概念存在后导致的情境，即此概念的结果。研究[8, 32]发现, PSH理念被运用后，患者可以积极参与自身治疗决策，对疾病有更深入的了解，能够主动配合以达到更优化的治疗效果。PSH理念的运用需要多学科协调合作，强调快速康复以及从可能选择手术治疗开始到术后出院的全程管理，可以有效解决目前围术期护理不完整、不连续的现状[33], 降低围术期并发症的发生率，在保证患者安全的基础上，提升医疗效率和患者满意度，同时降低医疗成本，促进人群健康。PSH的概念框架见图 1。
2.4 PSH的模型案例
患者，女, 41岁，身高168 cm, 体质量208 kg, 体质量指数73.7 kg/m2, 被诊断为代谢综合征伴呼吸衰竭，拟在全身麻醉(全麻)下行袖状胃切除术。患者初次就诊，明确需手术治疗后，外科手术团队对其进行全面病史采集，建立微信群。心、肺功能不全伴有呼吸衰竭的患者，难以经受全麻手术，建议进行为期3周的预康复。低卡饮食(低于1 200 kcal/d), 降低体质量; 适度运动改善心肺功能; 呼吸功能训练，增加肺活量，改善呼吸衰竭状态。入院完善术前检查后，由麻醉医生与手术医生主导充分评估患者全身状态，联合营养科、内分泌科、重症监护室(ICU)等多学科讨论得出2套全麻手术方案(以患者为中心，多学科合作，制订可选择的治疗方案)，与患者及家属充分沟通后，术后使用针对性肌松拮抗剂，拔除气管导管后送入ICU过渡，待病情平稳后转回普通病房(患者与家属主动参与治疗与护理方案的决策)，预计10 d出院。病房护士、麻醉护士、ICU护士对于患者的动静脉穿刺及护理情况进行会诊，提议在超声引导下建立动静脉通路，妥善固定保护。加强术前宣教，采用短视频、实物展示等方式使患者清晰了解整个围术期流程以取得患者最大程度配合。术后，患者顺利拔除气管导管，麻醉医生对其进行适度的多模式镇痛，维持生命体征平稳，转运至ICU过渡治疗(基于患者情况与循证医学，采取标准、高效的医疗护理方案)。术后第2天患者返回病房，病房护士对其饮食、活动进行针对性指导，促进术后快速康复，最终患者于第8天顺利出院。出院前，根据患者状态与偏好以周为单位制订康复计划、进行宣教。出院后第1个月电话随访，微信群随时联系，定期复查，终身随访(转至术后出院的全程管理)。上述案例符合PSH的概念定义属性，是模型案例。此模型案例的分析有助于更加明确PSH定义属性。
2.5 PSH的测量指标
目前研究尚无关于PSH的统一测量指标，临床上根据其中某一要素使用不同评估工具，或者以相关指标衡量PSH理念的运用效果，例如采用数字分级法(NRS)评估术后患者疼痛状态[34], 采用心肺运动试验(CPET)、6 min步行距离测试(6MWT)等动态监测患者心肺功能以及运动状态[28, 35], 采用焦虑抑郁量表评估患者心理状态[22]等。PSH模式的运用，能有效减少阿片类药物的使用，降低ICU转入率、并发症发生率、病死率和出院后再入院率，同时缩短住院时间[36]。
3. 小结
本研究以Walker和Avant概念分析法为基础深入分析了PSH的概念，确定其定义属性是以患者为中心，以麻醉、围术期医生与手术医生为主导，以循证医学为基础，采用标准化医疗护理管理模式鼓励患者参与医疗护理决策，简化与协调围术期的全程护理，旨在降低医疗成本，提高患者满意度。
PSH是在人们日益增长的医疗护理需求与不平衡的医疗支出的矛盾下被提出的，是一个包含了ERAS、预康复等理念的更广泛的概念，以优化患者体验为中心，寻求一个低成本、高质量的医疗护理方案，促进人群健康。但因各地区医疗发展不平衡，PSH尚无标准化执行流程，也尚未被广泛实施。因此，厘清PSH的概念，对其进行深入认识，有益于在临床进一步推广应用。
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表 1 PSH的不同定义
定义 文献 发表年度 内容 过程论 ASA[15] 2015 以患者为中心，由医生主导的多学科团队为基础的协调护理系统，围绕手术前中后整个过程给患者提供高质量低成本的优质医疗与护理。 CANNESSON M等[16] 2015 麻醉医生深度参与的一种基础广泛的外科管理方法，涵盖了术前、手术本身、术后即时护理的全过程，并将护理延伸至出院后。 LEAHY I等[7] 2019 以患者为中心的创新模式，从决定手术到恢复阶段的整个患者手术过程中提供医疗服务，包括急性处置后的护理。 目的论 VETTER T R等[17] 2013 一种更为全面的围术期护理模式，以改善目前外科患者护理质量，满足未来护理质和量需求，以患者为中心的护理理念。 KAIN Z N等[9] 2014 一种解决零散和昂贵的围术期系统的潜在解决方案之一的实践模型。 PESTIEAU S R等[18] 2020 基于团队方法管理外科患者的模式，通过加强协调和基于证据来减少变异性。 整合理论 朱维铭等[19] 2014 一个基于循证医学证据，涵盖术前预康复、加速康复外科和围术期管理的更加宽泛的概念。 ODOM-FORREN J[1] 2016 以患者为中心，多学科并以团队为基础的医疗模式，简化和协调患者从决定手术到术后至少30 d的护理，强调医疗价值，患者满意度和降低成本。 李毅等[20] 2020 对存在器官功能障碍的外科患者进行术前优化及多学科处理的模式。 黄骞[21] 2021 以患者为中心，以医生为主导，跨学科并以团队为基础的系统集成模式。 李松等[22] 2021 具有循证临床路径、严格标准化流程、强调决策共享的围术期管理模式; 以患者为中心，控制医疗成本为基础，强调多学科协调合作的医疗管理模式; 对手术患者术前、术中、术后和出院后进行全程有组织的管理，为外科围术期提供一个高质量、低成本的综合医疗管理模式。 
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