Rehabilitation nursing in patients undergoing elbow arthroscopic arthrolysis
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摘要:目的
探讨康复护理模式在肘关节镜下关节松解术患者中的应用效果。
方法选取86例行康复护理的肘关节镜下关节松解术患者，于术后24、48、72 h和4、7 d评估患肢肿胀程度、疼痛程度，于术前1 d、术后2个月记录患者的肘关节功能及活动范围。分析患者肘关节活动度与临床资料的相关性。
结果患者术后肘横纹围度、肘横纹上5 cm、肘横纹下5 cm以及视觉模拟评分法(VAS)评分呈时间依赖性降低，差异有统计学意义(P < 0.01)。术后2个月，患者屈曲活动度大于术前，伸直活动度小于术前，差异有统计学意义(P < 0.01)。患者术后2个月的屈曲活动度与术前伸直活动度呈负相关(P < 0.01), 与术前屈曲活动度呈正相关(P < 0.01)。无外伤史、有高血压、有糖尿病患者术后肘关节活动度恢复程度差于有外伤史、无高血压、无糖尿病患者，差异有统计学意义(P < 0.05)。
结论康复护理模式可缓解肘关节镜下关节松解术后患者的疼痛、肿胀程度。术前活动度差、无外伤史、高血压及糖尿病患者术后肘关节活动度恢复差，康复护理时应予以重视。
Abstract:ObjectiveTo explore the effect of rehabilitation nursing mode in patients undergoing elbow arthroscopic arthrolysis.
MethodsA total of 86 patients with elbow arthroscopic arthrolysis were selected for rehabilitation nursing. The degree of swelling and pain were evaluated at 24, 48, 72 hours and 4, 7 days postoperatively and elbow function and range of motion were recorded 1 day before surgery and 2 months after surgery. The correlation between elbow range of motion and clinical data was analyzed.
ResultsPostoperative cubital crease circumference, 5 cm above as well as 5 cm below the cubital crease and Visual Analogue Scale (VAS) score decreased in a time-dependent manner (P < 0.01). Two months after surgery, the range of flexion activity was significantly higher than that before surgery, and the range of extension activity was significantly lower than that before surgery (P < 0.01). The range of flexion activity two months after surgery was negatively correlated with the preoperative range of extension activity (P < 0.01), and was positively correlated with the preoperative range of flexion activity (P < 0.01). Postoperative elbow range of motion in patients with no history of trauma, with hypertension and diabetes was significantly worse than that in patients with history of trauma and those without hypertension and diabetes (P < 0.05).
ConclusionRehabilitation nursing mode can relieve the pain and swelling degree of patients undergoing elbow arthroscopic arthrolysis. Poor preoperative range of motion, no history of trauma, hypertension and diabetes patients have poor postoperative elbow range of motion recovery, thus rehabilitation nursing should be paid attention to them.
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乳腺癌已成为导致女性死亡的第2位原因，但其确切的致病机制仍不清楚[1]。目前，临床上主要采用手术、放化疗等手段治疗乳腺癌，能在一定程度上控制病情。部分患者因早期症状不明显，确诊时已是中晚期癌，从而错过最佳治疗时机。因此，寻找一种有效的检测手段对控制乳腺癌的病情有很大帮助[2-3]。在正常生理状态下，人体内辅助性T细胞17(Th17)与调节性T细胞(Treg)之间维持着动态平衡，而某些疾病状态如肿瘤可引发病理性免疫应答，导致免疫失调[4]。铁蛋白(SF)是一种在乳腺癌细胞中呈高表达的蛋白，对乳腺癌细胞的增殖和凋亡具有重要调节作用[5]。也有研究[6]发现，微小核糖核酸(miR)和基质金属蛋白酶均在乳腺癌的发生、发展中发挥重要作用，但目前微小核糖核酸-145(miR-145)、微小核糖核酸-132(miR-132)在乳腺癌中的表达及其与临床病理的相关性尚不完全明确。本研究选取92例乳腺癌患者进行回顾性研究，为临床诊治乳腺癌提供参考依据，现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选取2022年1月—2023年12月92例乳腺癌患者作为研究组，临床分期为Ⅰ~Ⅱ期35例，Ⅲ~Ⅳ期57例; 肿瘤直径>2 cm、≤2 cm分别为43、49例; 年龄31~62岁，平均(44.19±2.57)岁; 存在淋巴结转移51例，无淋巴结转移41例; 体质量指数(BMI)18~25 kg/m2，平均(22.03±0.25) kg/m2; 肿瘤分化程度为中低分化61例，高分化31例。另选取同期乳腺良性疾病(如乳腺炎)患者105例为对照组，年龄31~63岁，平均(44.23±2.61)岁; BMI为18~25 kg/m2, 平均(21.96±0.27) kg/m2。纳入标准: ①依据《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2015版)》[7]诊断为乳腺癌者; ②行影像学及临床病理检查确诊为乳腺癌者; ③能够积极配合完成实验室检查者; ④年龄超过30周岁者。排除标准: ①存在严重肝肾等脏器损伤、免疫系统异常、全身性感染及凝血功能异常者; ②患有库欣综合征和甲状腺机能亢进等内分泌系统疾病者; ③伴有其他严重恶性肿瘤者; ④伴有精神异常者。本研究已获得医院伦理委员会批准。
1.2 方法
资料收集: 在医院电子病历系统中收集所选患者临床资料，包括临床分期、年龄、肿瘤分化程度、肿瘤直径、BMI及是否存在淋巴结转移等。检测研究组与对照组患者Th17与Treg的比值(Th17/Treg)以及SF水平、miR-145和miR-132表达水平，收集所选患者空腹静脉血6 mL, 取其中2 mL, 采用济南中科瑞正生物科技有限公司生产的流式细胞仪(型号: CasCyte-S7型)检测Th17、Treg水平，并计算Th17/Treg; 取剩余4 mL, 3 500 r/min离心10 min收集血清，取其中2 mL血清采用Trizol法提取总核糖核酸(RNA), 采用北京宝日医生物技术有限公司提供的Takara试剂盒反转录得到互补脱氧核糖核酸(cDNA)。采用实时荧光定量聚合酶链式反应法(ABI Prizm7300序列检测系统)进行扩增，引物由广州锐博生物科技有限公司完成, miR-145上游、下游引物分别为5′-CCTCACGGTCCAGTTTTCCC-3′、5′-CC ATGACCTCAAGAACAGTATTTCC-3′; miR-132上游、下游引物分别为5′-GCCGATAACAGTCTACAG C-3′、5′-CAGTGCAGGGTCCGAGG-3′。反应体系: 共20 μL, 包括cDNA模板2.0 μL、上下游引物各1.0 μL、12.5 μL GreenPremixExTaqTM Ⅱ、双蒸馏水8.5 μL; 反应条件: 循环40次, 95 ℃预变性、变性，分别反应30、5 s, 60 ℃退火30 s, 72 ℃延伸15 s。miR-145、miR-132相对表达量用2-ΔΔCt法计算; 取剩余2 mL血清，应用全自动化学发光免疫分析仪(武汉友芝友医疗科技股份有限公司，型号: YZY-CIP-C100)检测血清SF水平。
1.3 观察指标
分析并比较2组患者Th17/Treg以及SF、miR-145和miR-132水平变化。比较研究组不同病理参数患者Th17/Treg以及SF、miR-145和miR-132水平。以对照组作为阴性病例，以研究组作为阳性病例，采用受试者工作特征(ROC)曲线分析Th17/Treg、SF、miR-145、miR-132对乳腺癌的诊断价值。
1.4 统计学方法
所有数据均采用SPSS 26.0软件进行分析，计量资料(经S-W法检验，均符合正态分布)以(x±s)表示，比较行t检验，计数资料以[n(%)]表示，行χ2检验，使用MedCalc软件11.4版绘制ROC曲线。P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 2组Th17/Treg以及SF、miR-145和miR-132水平变化
与对照组比较，研究组外周血Th17/Treg、血清SF水平均更高，血清miR-145、miR-132表达水平更低，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 1。
表 1 2组Th17/Treg、SF水平以及miR-145和miR-132表达水平比较(x±s)组别 n Th17/Treg SF/(ng/mL) miR-145 miR-132 对照组 105 0.41±0.05 43.88±8.15 1.03±0.09 1.02±0.08 研究组 92 0.49±0.06* 96.72±6.59* 0.47±0.06* 0.39±0.04* Th17/Treg: 辅助性T细胞17与调节性T细胞的比值; SF: 铁蛋白; miR-145: 微小核糖核酸-145; miR-132: 微小核糖核酸-132。与对照组比较, * P < 0.05。 2.2 研究组不同病理参数患者Th17/Treg以及SF、miR-145、miR-132水平变化
与肿瘤直径≤2 cm、临床分期为Ⅰ~Ⅱ期、肿瘤高分化、不存在淋巴结转移的患者比较，肿瘤直径>2 cm、临床分期为Ⅲ~Ⅳ期、肿瘤中低分化、存在淋巴结转移患者的血清miR-145、miR-132表达水平均更低，差异有统计学意义(P < 0.05); 与临床分期为Ⅰ~Ⅱ期、肿瘤高分化、不存在淋巴结转移的患者比较，临床分期为Ⅲ~Ⅳ期、肿瘤中低分化、存在淋巴结转移患者的血清SF水平均更高，差异有统计学意义(P < 0.05); 与不存在淋巴结转移的患者比较，存在淋巴结转移的患者的Th17/Treg更高，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 2。
表 2 研究组不同病理参数患者Th17/Treg以及SF、miR-145、miR-132水平变化(x±s)临床病理参数 n Th17/Treg高表达 t P SF/(ng/mL) t P miR-145 t P miR-132 t P 肿瘤直径 — — 1.795 0.076 — 0.955 0.342 — 2.051 0.043 — 10.058 < 0.001 >2 cm 43 0.45±0.08 — — 109.68±21.05 — — 0.49±0.07 — — 0.38±0.06 — — ≤2 cm 49 0.42±0.08 — — 106.03±15.49 — — 0.52±0.07 — — 0.53±0.08 — — 临床分期 — — 0.950 0.345 — 27.472 < 0.001 — 25.531 < 0.001 — 10.372 < 0.001 Ⅰ~Ⅱ期 35 0.45±0.11 — — 61.33±9.52 — — 0.70±0.07 — — 0.48±0.07 — — Ⅲ~Ⅳ期 57 0.47±0.09 — — 128.73±12.44 — — 0.38±0.05 — — 0.35±0.05 — — 肿瘤分化程度 — — 0.927 0.356 — 15.396 < 0.001 — 11.441 < 0.001 — 12.794 < 0.001 中低分化 61 0.51±0.15 — — 133.46±22.05 — — 0.33±0.04 — — 0.32±0.06 — — 高分化 31 0.48±0.14 — — 70.07±8.54 — — 0.44±0.05 — — 0.51±0.08 — — 是否存在淋巴结转移 — — 6.676 < 0.001 — 14.790 < 0.001 — 17.201 < 0.001 — 28.738 < 0.001 是 51 0.55±0.09 — — 131.06±24.15 — — 0.41±0.06 — — 0.35±0.05 — — 否 41 0.43±0.08 — — 71.49±10.03 — — 0.68±0.09 — — 0.71±0.07 — — 2.3 Th17/Treg以及SF、miR-145、miR-132水平对乳腺癌的诊断价值
Th17/Treg以及SF、miR-145、miR-132水平联合检测诊断乳腺癌的曲线下面积(AUC)为0.889, 大于以上指标单独检测的AUC(0.764、0.753、0.682、0.724, P < 0.05), 且联合检测的敏感度、特异度均更高，见表 3和图 1。
表 3 Th17/Treg以及SF、miR-145、miR-132水平对乳腺癌的诊断价值指标 AUC 95%CI P 敏感度/% 特异度/% 约登指数 Th17/Treg 0.764 0.698~0.821 < 0.001 66.30 77.14 0.435 SF 0.753 0.687~0.812 < 0.001 70.65 73.33 0.440 miR-145 0.682 0.612~0.747 < 0.001 67.39 64.76 0.322 miR-132 0.724 0.656~0.786 < 0.001 69.57 61.90 0.315 联合检测 0.889 0.836~0.929 < 0.001 85.87 80.95 0.668 3. 讨论
乳腺癌早期临床表现不具典型性，易被患者忽视，多数患者确诊时已处于中晚期[8-12]。因此，早期诊断对于改善乳腺癌患者预后至关重要。目前，乳腺病变的诊断方法以乳房X线摄影为主，临床诊断价值较高[13-16]。然而，由于特定检查需求或成像清晰度不足，该方法可能需重复拍摄以获取多视角图像信息，延长了患者射线暴露时间，增大潜在健康风险。相比之下，血液中某些标志物的检测具有便捷性、可重复性、成本效益高及无创性等优点，在各类癌症诊断中占据重要地位[17-20]。
Th17、Treg是2种CD4+T细胞，参与机体的免疫应答和免疫耐受[21-23]。研究[24]指出，乳腺癌患者外周血中Th17升高，其具有抑制肿瘤免疫和促进其增殖、分化的作用。miR-132具有非编码功能，研究[25]发现其可通过调控多种蛋白激酶的表达来抑制肿瘤细胞的形成、聚集和增殖，从而抑制肿瘤的发展。
miR-145是抑癌基因，既往研究[26-28]指出, miR-145在乳腺癌患者中表达显著降低，且与肿瘤的恶性程度呈负相关。SF是一种在人体内广泛分布的蛋白质，不仅参与铁的代谢，还参与许多组织的代谢活动。研究[29]发现, SF可在许多实体恶性肿瘤中合成和分泌; 乳腺癌的发展过程中，铁的有效利用减少，使血清中的SF含量增加。因此, SF不仅可以反映体内铁含量，而且可以作为一种肿瘤标记物。本研究发现，与对照组比较，研究组外周血Th17/Treg、血清SF水平均更高，血清miR-145、miR-132表达水平则更低，提示Th17/Treg、SF水平以及miR-145和miR-132表达水平在乳腺癌患者血液中均呈异常表达。
本研究结果显示，与肿瘤直径≤2 cm、临床分期为Ⅰ~Ⅱ期、肿瘤高分化、不存在淋巴结转移的患者比较，肿瘤直径>2 cm、临床分期为Ⅲ~Ⅳ期、肿瘤中低分化、存在淋巴结转移患者的血清miR-145、miR-132表达水平均更低; 与临床分期为Ⅰ~Ⅱ期、肿瘤高分化、不存在淋巴结转移的患者比较，临床分期为Ⅲ~Ⅳ期、肿瘤中低分化、存在淋巴结转移患者的血清SF水平均更高; 与不存在淋巴结转移的患者比较，存在淋巴结转移的患者的Th17/Treg水平更高。以上结果提示Th17/Treg、SF水平以及miR-145和miR-132表达水平与乳腺癌患者的病理参数均存在一定关系。分析原因发现：乳腺癌患者Treg通过与效应性T淋巴细胞密切接触抑制效应性细胞的功能，产生抗肿瘤免疫效应，从而缓解机体对肿瘤的抑制效应。Th17在乳腺癌中具有促炎、抗肿瘤功能，但随着疾病的进展，其会促血管新生功能增强，从而促进肿瘤侵袭转移。此外, Th17、Treg也参与炎性反应及自身免疫疾病的发生，促使血管增生，上皮-间质转化，最终导致乳腺癌的发生、发展。miR-132是一种在乳腺癌组织中呈低表达的miR，通过调控转录因子的转录，负性调控相关信号通路，从而影响乳腺癌的发展和转移; miR-145在乳腺癌血液中的表达，则随着肿瘤直径、分期和恶性程度的升高而显著下降。
SF是一种重要的调控因子，广泛分布于人体各组织，且在乳腺癌患者血清中的表达显著增高，推测乳腺癌细胞可能通过调控SF异构体的合成和分泌，导致SF的增加。本研究发现, SF水平以及miR-145和miR-132表达水平联合检测的AUC大于以上指标单独检测，提示Th17/Treg、SF水平以及miR-145和miR-132表达水平在乳腺癌的临床诊断中具有更高的价值，原因可能在于上述各个指标联合检测能够互相弥补各自缺点，从而提高对乳腺癌的诊断价值。
综上所述, Th17/Treg、SF水平以及miR-145和miR-132表达水平在乳腺癌患者血液中均呈异常表达，与患者病理参数均存在一定关系，且联合检测在乳腺癌的临床诊断中具有较高的价值。但本研究仅涉及检验相关指标诊断乳腺癌，缺少与病理学、影像学诊断标准的比较，后期需借助信息技术进一步开展多中心研究进行深入研究。
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表 1 患者患肢肿胀度及疼痛评分比较(x±s)
时点 肿胀程度/cm 视觉模拟评分法评分/分 肘横纹围度 肘横纹上5 cm围度 肘横纹下5 cm围度 术后24 h 27.57±1.73 27.00±1.74 26.37±1.40 3.07±0.59 术后48 h 27.03±1.65 26.30±1.68 25.53±1.45** 2.13±0.52** 术后72 h 26.73±1.75**## 25.67±1.53**## 24.57±1.55** 1.60±0.74** 术后4 d 26.10±1.82**## 25.40±1.83**## 24.40±1.66** 1.20±0.68** 术后7 d 24.40±1.73**## 23.67±1.70**## 22.57±1.49** 0.67±0.62** 与术后24 h比较, **P < 0.01; 与术后48 h比较, ## P < 0.01。 
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表 2 患者术前信息与术后屈曲恢复的分析(x±s)
术前变量 术后屈曲度/° t P 性别 男 96.14±10.17 -0.11 0.07 女 96.43±13.40 外伤 有 99.44±9.37 -1.28 0.02 无 95.44±12.27 高血压 有 77.33±7.98 10.18 < 0.01 无 100.28±7.92 糖尿病 有 74.17±5.14 10.71 < 0.01 无 99.86±8.02
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表 3 患者术前信息与术后伸直恢复的分析(x±s)
术前变量 术后伸直度/° t P 性别 男 6.93±3.61 0.18 0.62 女 6.79±3.79 外伤 有 5.83±1.92 1.33 < 0.01 无 7.13±3.98 高血压 有 12.00±4.92 -7.74 < 0.01 无 5.77±2.18 糖尿病 有 13.75±4.33 -10.65 < 0.01 无 5.74±1.97
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