Analysis of early neuropsychological development in 417 premature infants and its influencing factors
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摘要:目的 探讨早产儿神经心理发育情况及影响因素, 为早产儿保健提供指导。方法 采用自制调查表对417例早产儿开展随访。至矫正6月龄时，采用《0~6岁儿童神经心理行为检查量表》进行神经心理发育评估。采用多元线性回归模型进行影响因素分析。结果 早产儿神经心理发育总发育商为(95.12±9.22), 处于中等水平。5大能区中存在发育障碍，其中粗大运动占2.40%，精细动作占5.04%, 适应能力占1.68%, 语言占2.64%, 社会行为占2.16%。共62例(14.87%)早产儿在矫正6月龄时，存在1个及以上能区发育障碍或临界偏低水平。胎龄34周及以上、出生体质量≥2 000 g及母亲非瘢痕子宫、母亲教育程度本科及以上和门诊定期随访的早产儿总发育商较高(P < 0.05)。出生胎龄、出生体质量、矫正6月龄身长及门诊定期随访是影响早产儿神经心理总发育商因素。结论 应加强母亲孕期科学的保健和营养支持，减少低体质量及低胎龄儿的出生，加强定期随访，促进早产儿神经心理发育。Abstract:Objective To investigate the neuropsychological development of premature infants and its influencing factors, and to provide guidance for the health care of premature infants.Methods A self-made questionnaire was used to follow up 417 premature infants at corrected age of 6 months, neuropsychological development was assessed by neuropsychological and behavioral examination scale for children aged 0 year to 6 years. Multiple linear regression model was used to analyze the influencing factors.Results The total developmental quotient of neuropsychological development in preterm infants was (95.12±9.22), which was in the medium level. There were developmental disorders in the five functional areas, including gross motor (2.40%), fine motor (5.04%), adaptive ability (1.68%), language (2.64%) and social behavior (2.16%). A total of 62 cases (14.87%) of preterm infants showed developmental disorder or critical low level in one or more functional areas at the corrected age of 6 months. The gestational age of more than 34 weeks, birth weight ≥2 000 g, non-scar uterus in mother, high education level of mother, regular follow-up of outpatients had higher development quotient(P < 0.05). Gestational age, birth weight, corrected 6-month-old body length and regular follow-up in outpatient department were the factors affecting the total neuropsychological developmental quotient of preterm infants.Conclusion Enhanced maternal scientific health and nutrition support during pregnancy, reduced birth of infants with low body weight and low gestational age, strengthened regular follow-up, and promoted the neuropsychological development of premature infants should be performed.
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近年来，中国每年约有150万例早产儿出生[1-3]。早产儿生存质量已成为中国妇幼健康及围生医学领域关注的焦点[4]。与正常足月儿相比，早产儿出现早期智力及运动发育落后等风险的可能性更大，且后期伴随的神经系统损害及心理障碍的发生率将随之增高，从而影响患儿的远期预后[5-6]。因此，在婴幼儿早期，利用大脑可塑性促进早产儿神经心理发育是儿童保健领域新趋势。本研究通过对早产儿进行神经心理发育评估，了解其发育状况并探讨影响因素，旨在为促进其心理行为发育提供循证依据。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选取2017年1月1日—2019年12月31日在北京市朝阳区妇幼保健院儿童保健门诊随访建档的417例早产儿作为研究对象。纳入标准: 出生胎龄 < 37周，主要来自在朝阳区妇幼保健院出生和辖区基层单位转诊的患儿; 在儿童保健门诊进行体检并接受随访且临床随访资料完整者。排除标准: 先天畸形儿、先天遗传代谢性疾病儿、新生儿期外科手术治疗患儿。所有患儿的家长均知情同意。
1.2 方法
采用自制调查表于首次就诊时获得早产儿一般资料，包括性别、胎龄、出生体质量及母亲妊娠期合并症、是否瘢痕子宫、是否二胎、母亲受教育程度和家庭月收入等，并建立患儿个人档案。对其父母进行养育指导，积极鼓励联合家庭对患儿实施早期综合干预措施。早产儿按期到儿童保健门诊随访，患儿在矫正6月龄内，能按月定期来院体检随访达3次及以上，则视为门诊定期随访。门诊均由高年资主治医师以上专职人员接诊。随访干预指导内容包括: 早产儿喂养、护理等，并根据相应月龄患儿特点，结合早期神经心理发育规律制订综合干预指导内容，指导家长进行感知觉、语言、大运动、精细运动、认知、社会情感等方面的促进训练，并发放健康教育图册。
1.3 观察指标
① 体格发育评估: 测量并统计患儿相应矫正月龄体格发育指标，包括身长、体质量、头围。参考标准: 矫正胎龄40周以内，使用2013年修订的早产儿生长曲线[7]进行体格发育评价; 矫正胎龄40周后，使用2006年世界卫生组织(WHO)儿童生长标准化曲线进行评价。②神经心理发育评估: 采用首都儿科研究所《0~6岁儿童神经心理行为检查量表》(简称儿心量表)进行发育商测评，发育评估内容包括大运动、精细动作、适应能力、语言、社会行为5大能区。进行量表评估时保持评估环境安静，且婴幼儿状态良好。检测人员均接受过专业培训，并获得资格证书。发育商参考范围及结果评判: 130及以上为优秀, 110~ < 130为良好, 80~ < 110为中等, 70~ < 80为临界偏低, 70以下为发育障碍。
1.4 统计学分析
采用SPSS 22.0软件对数据进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用独立样本t检验; 计数资料以[n(%)]表示。采用多元线性回归模型分析神经心理发育的影响因素。统计学检验采用双侧检验，检验水准α = 0. 05, P < 0.05表示差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 早产儿基本情况分析
417例早产儿中，男婴225例(53.96%), 女婴192例(46.04%); 出生胎龄以34~36+6周者居多，为366例(87.77%); 出生体质量≥2 000 g者居多，为345例(82.73%)。早产儿母亲教育程度为大学本科及以上有123例(29.50%); 158例(37.89%)早产儿家庭月收入为8 000元人民币及以上。母亲妊娠期情况: 16例(3.84%)患妊娠期高血压, 51例(12.23%)患妊娠期糖尿病, 33例(7.91%)贫血, 93例(22.30%)瘢痕子宫，二胎生育121例(29.02%)。共139例(33.33%)完成门诊定期随访。见表 1。早产儿矫正6月龄时平均身长(67.13±2.76) cm、平均体质量(6.54±0.98) kg、平均头围(41.17±2.04) cm。
表 1 不同特征早产儿总发育商的比较(x±s)[n(%)]特征 分布 总发育商 t P 性别 男 225(53.96) 94.64±9.42 -0.86 0.390 女 192(46.04) 95.43±8.97 出生胎龄 < 34周 51(12.23) 82.00±6.34 -6.65 < 0.001 34~36+6周 366(87.77) 96.82±8.02 出生体质量 < 2 000 g 72(17.27) 88.81±10.62 -5.64 < 0.001 ≥2 000 g 345(82.73) 96.30±8.34 妊娠期高血压 是 16(3.84) 95.81±6.66 0.80 0.420 否 401(96.16) 94.93±9.30 妊娠期糖尿病 是 51(12.23) 93.43±9.23 -1.30 0.190 否 366(87.77) 95.22±9.20 妊娠期贫血 是 33(7.91) 94.30±11.10 -0.46 0.650 否 384(92.09) 95.07±9.05 瘢痕子宫 是 93(22.30) 91.91±12.36 -3.72 < 0.001 否 324(77.70) 95.89±7.89 是否二胎 是 121(29.02) 95.47±8.97 0.66 0.500 否 296(70.98) 94.81±9.32 母亲教育程度 大学本科以下 294(70.50) 94.23±8.02 -2.91 0.004 大学本科及以上 123(29.50) 96.86±9.19 家庭月收入 < 8 000元人民币 259(62.11) 93.95±8.91 -3.14 0.002 ≥8 000元人民币 158(37.89) 96.73±8.48 门诊定期随访 是 139(33.33) 97.65±9.84 5.51 < 0.001 否 278(66.67) 93.81±8.05 2.2 早产儿神经心理发育情况
矫正6月龄时，早产儿神经心理发育总发育商为(95.12±9.22), 5大能区存在发育障碍分别为粗大运动占2.40%、精细动作占5.04%、适应能力占1.68%、语言占2.64%、社会行为占2.16%。见表 2。共计62例(14.87%)早产儿发育评估结果显示发育商为80以下，即存在1个及以上能区发育障碍或临界偏低水平。其中有6例(9.68%)早产儿存在5个能区均出现发育障碍或临界偏低水平，另外4例(6.45%)早产儿存在4个能区、6例(9.68%)存在3个能区、10例(16.13%)存在2个能区、36例(58.06%)存在1个能区发育商为80以下。
表 2 417例早产儿矫正6月龄时神经心理发育商测评结果(x±s)[n(%)]发育商 粗大运动 精细动作 适应能力 语言 社会行为 ≥130 1(0.24) 0 6(1.44) 0 2(0.48) 110~ < 130 33(7.91) 14(3.36) 70(16.79) 47(11.27) 34(8.15) 80~ < 110 353(84.65) 341(81.77) 318(76.26) 332(79.62) 349(83.69) 70~ < 80 20(4.80) 41(9.83) 16(3.84) 27(6.47) 23(5.52) < 70 10(2.40) 21(5.04) 7(1.68) 11(2.64) 9(2.16) 平均发育商 95.96±11.96 91.14±11.34 99.22±12.78 95.35±12.41 96.13±11.30 2.3 不同特征早产儿神经心理发育的比较
不同胎龄、不同出生体质量、母亲瘢痕子宫因素和是否门诊定期随访的早产儿总发育商比较，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 1。胎龄34周及以上(t=-6.65, P < 0.01)、出生体质量≥2 000 g(t=-5.64, P < 0.01)、母亲非瘢痕子宫(t=-3.72, P < 0.01)、母亲教育程度本科及以上(t=-2.91, P < 0.01)者, 总发育商较高。
2.4 早产儿神经心理发育商的影响因素分析
将早产儿神经心理总发育商作为因变量，性别、出生胎龄、出生体质量、妊娠期疾病(高血压、糖尿病、贫血)、瘢痕子宫、二胎、母亲受教育程度、是否门诊随访为自变量，进行多元线性回归模型分析。结果显示，影响早产儿神经心理总发育商的主要因素是出生胎龄、出生体质量、矫正6月龄身长及门诊定期随访。见表 3。
表 3 早产儿发育商影响因素的多元线性回归分析自变量 回归系数 标准化回归系数 t P 常量 48.502 — 3.321 0.001 出生体质量 -0.002 -0.128 -2.704 0.007 出生胎龄 15.904 0.565 8.280 < 0.001 矫正6月龄身长 0.409 0.122 1.777 0.041 门诊定期随访 -6.313 -0.341 -8.756 < 0.001 3. 讨论
本研究应用首都儿科研究所儿心量表对矫正6月龄早产儿进行测评，发现早产儿神经心理发育总发育商处于中等水平，5大能区中存在发育障碍(粗大运动占2.40%, 精细动作占5.04%, 适应能力占1.68%, 语言占2.64%, 社会行为占2.16%)。有36例(58.06%)早产儿出现了1个能区的发育障碍或临界值偏低。研究[8]认为，与正常足月儿相比，早产儿神经心理发育商偏低，与其围产期大脑白质受损相关性高，且后遗症的发病率与年龄增长呈正相关。相较足月儿，早产儿出现认知缺陷、行为问题、语言障碍、学习能力差现象的可能性更大，青少年期可能出现注意力缺陷伴多动障碍(ADHD)等表现行为异常[9]。医护人员及家庭应重视早产儿的神经心理发育问题。
本研究结果显示，胎龄、出生体质量是早产儿神经心理总发育商的影响因素。出生体质量≥2 000 g的早产儿总发育商较高，出生体质量越高，智能发育越好，与何慧静等[10]研究一致。大脑皮质发育成熟是所有认知能力发育的基础。本研究显示，胎龄是反映婴儿大脑发育成熟的重要指标之一。一项对早产儿长达8年的随访研究[11]认为，宫内外生长发育对早产儿长期神经功能预后有着重要影响，且后期若早产儿追赶生长失败将加大认知障碍风险。此外，本研究中母亲瘢痕子宫的早产儿神经心理总发育商低于非瘢痕子宫，差异有统计学意义(P < 0.01)。其原因可能是中国实施全面两孩政策后，高龄高风险孕产妇比例不断上升，导致早产儿发生率逐年上升，也出现新高危因素如瘢痕子宫妊娠等，易引发早产[12]。因此，应加强孕期保健，加大宣教力度，降低非剖宫产指征手术分娩率，尤其对有二孩要求的夫妇，建议初产时应减少社会因素剖宫产，以避免二胎瘢痕子宫的发生[13]。
本次研究中，早产儿心理行为总发育商与母亲妊娠期间合并高血压、糖尿病、贫血等疾病并无显著相关性，而与母亲受教育程度、家庭月收入有关。高收入家庭在婴幼儿早期发展的投入较多，对早期神经心理发育起到促进作用[14]。研究[15]认为, 家庭经济状况低下的儿童更容易暴露在认知刺激减少的危险因素之下，从而影响其神经心理发育。一项关于婴幼儿参加早期课程的调查[16]发现，对婴幼儿进行认知能力、动作能力、言语能力等方面连续早教课程干预6个月和12个月后，其智能发育水平均有显著提高，且课程频次越高、在家坚持训练次数越多，效果越明显。
本研究中，矫正6月龄时早产儿体质量、身长及头围测量均值较低，而矫正6月龄身长是早产儿神经心理总发育商相关影响因素之一。早产儿出生后，早期生长与神经发育结果呈正相关[17]。一项回顾性队列研究[18]发现，早产儿小于29周龄，其头围的生长水平较低，并与16~36个月的运动及认知能力延迟有关。以上研究提醒家长在关注早产儿早期体质量增长的同时，还应关注身长及头围的数值，即线性生长及神经发育生长水平情况[19]。
本研究结果显示，门诊定期随访的早产儿神经心理发育较好。研究[20]认为，在目前国内儿童保健科、新生儿科发展尚不能满足需要的情况下，设立早产儿出院后随访门诊并保证随访质量，对提高早产儿生存质量具有重要意义。发达国家自20世纪90年代已经开始建立早产儿远期预后的随访研究体系，如美国、英国、瑞典等均通过多中心协作网持续监测早产儿远期预后结局，通过早期筛查及干预改善早产儿及危重新生儿的发育行为及心理问题[21-23]。早期干预可改善早产儿认知和运动功能，且早期干预对高危儿认知及运动结局有正向积极影响。中国应建立早产儿出院后随访体系，为患儿及家长提供出院后管理指导，定期评估生长发育，及早发现问题并早期干预，促进远期健康。本研究中仅33.33%的早产儿在矫正6月龄内，能做到规律门诊随访至少达3次。因此，在后期工作开展中，应早期建立规范化早产儿出院后随访系统。此外，医院与家庭相结合[24]，利用多种宣教形式提升家长科学育儿理念水平，提高家长依从性，做好早期干预及康复促进，对改善早产儿神经心理发育、提高早产儿远期生存质量有积极意义。
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表 1 不同特征早产儿总发育商的比较(x±s)[n(%)]
特征 分布 总发育商 t P 性别 男 225(53.96) 94.64±9.42 -0.86 0.390 女 192(46.04) 95.43±8.97 出生胎龄 < 34周 51(12.23) 82.00±6.34 -6.65 < 0.001 34~36+6周 366(87.77) 96.82±8.02 出生体质量 < 2 000 g 72(17.27) 88.81±10.62 -5.64 < 0.001 ≥2 000 g 345(82.73) 96.30±8.34 妊娠期高血压 是 16(3.84) 95.81±6.66 0.80 0.420 否 401(96.16) 94.93±9.30 妊娠期糖尿病 是 51(12.23) 93.43±9.23 -1.30 0.190 否 366(87.77) 95.22±9.20 妊娠期贫血 是 33(7.91) 94.30±11.10 -0.46 0.650 否 384(92.09) 95.07±9.05 瘢痕子宫 是 93(22.30) 91.91±12.36 -3.72 < 0.001 否 324(77.70) 95.89±7.89 是否二胎 是 121(29.02) 95.47±8.97 0.66 0.500 否 296(70.98) 94.81±9.32 母亲教育程度 大学本科以下 294(70.50) 94.23±8.02 -2.91 0.004 大学本科及以上 123(29.50) 96.86±9.19 家庭月收入 < 8 000元人民币 259(62.11) 93.95±8.91 -3.14 0.002 ≥8 000元人民币 158(37.89) 96.73±8.48 门诊定期随访 是 139(33.33) 97.65±9.84 5.51 < 0.001 否 278(66.67) 93.81±8.05 
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表 2 417例早产儿矫正6月龄时神经心理发育商测评结果(x±s)[n(%)]
发育商 粗大运动 精细动作 适应能力 语言 社会行为 ≥130 1(0.24) 0 6(1.44) 0 2(0.48) 110~ < 130 33(7.91) 14(3.36) 70(16.79) 47(11.27) 34(8.15) 80~ < 110 353(84.65) 341(81.77) 318(76.26) 332(79.62) 349(83.69) 70~ < 80 20(4.80) 41(9.83) 16(3.84) 27(6.47) 23(5.52) < 70 10(2.40) 21(5.04) 7(1.68) 11(2.64) 9(2.16) 平均发育商 95.96±11.96 91.14±11.34 99.22±12.78 95.35±12.41 96.13±11.30
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表 3 早产儿发育商影响因素的多元线性回归分析
自变量 回归系数 标准化回归系数 t P 常量 48.502 — 3.321 0.001 出生体质量 -0.002 -0.128 -2.704 0.007 出生胎龄 15.904 0.565 8.280 < 0.001 矫正6月龄身长 0.409 0.122 1.777 0.041 门诊定期随访 -6.313 -0.341 -8.756 < 0.001
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