Efficacy analysis of natural orifice specimen extraction surgeries and Jinling surgery in treatment of intractable constipation
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摘要:目的
评价经自然腔道取标本手术(NOSES)联合金陵术治疗顽固性便秘的有效性与安全性。
方法回顾性收集在苏北人民医院接受NOSES联合金陵术的顽固性便秘患者的资料，采用胃肠生活质量指数(GIQLI)评分、Wexner便秘评分、每周完全自发排便(SCBM)次数、排便满意度、切口美容效果满意度、焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)评估手术效果。
结果本研究无围术期死亡患者。患者术前GIQLI评分为(53.0±5.1)分，术后3个月时GIQLI评分高于术前，且术后3个月开始评分持续增高，差异有统计学意义(P＜0.05); 术后1个月Wexner便秘评分为(13.1±2.5)分，3个月为(11.1±2.4)分，6个月为(8.1±2.0)分，12个月为(5.9±1.4)分，与术前Wexner便秘评分(23.8±3.5)分比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。随着术后时间的延长，患者SCBM次数逐渐减少，术后6个月SCBM次数维持在(4.8±1.1)次/d, 术后12个月维持在(4.1±0.9)次/d。术后6、12个月，患者SAS评分和SDS评分较术前下降，差异有统计学意义(P＜0.05)。
结论NOSES联合金陵术能改善顽固性便秘患者躯体症状，也能解决患者心理障碍。
Abstract:ObjectiveTo evaluate the efficacy and safety of natural orifice specimen extraction surgeries (NOSES)combined with Jinling surgery in treatment of intractable constipation.
MethodsThe data of patients with intractable constipation who received NOSES combined with Jinling surgery in North Jiangsu People′s Hospital were retrospectively collected. The Gastrointestinal Quality of Life Index (GIQLI), Wexner constipation score, times of spontaneous bowel movements (SCBM) every week, defecation satisfaction, incision cosmetic effect satisfaction, Anxiety Self-Rating Scale (SAS) and Depression Self-Rating Scale (SDS) were used to evaluate the effect of surgery.
ResultsThere were no perioperative deaths. The preoperative GIQLI score was (53.0±5.1), and the GIQLI score three month after surgery was higher than that before surgery, and the score continued to increase afterwards, showing statistically significant differences (P < 0.05). The Wexner constipation score was (13.1±2.5), (11.1±2.4), (8.1±2.0), and (5.9±1.4) at one month, three months, six months, and 12 months after operation, which showed statistically significant differences compared with (23.8±3.5) of preoperative Wexner constipation score (P < 0.05). The patients′ SCBM gradually decreased with the prolongation of postoperative time, maintained at (4.8±1.1) times per day six months, and maintained at (4.1±0.9) times per day after 12 months. As the patient′s defecation frequency became normal, and the defecation satisfaction and incision cosmetic effect were better, the patient′s anxiety and depression symptoms gradually improved, and the SAS and SDS scores decreased significantly 6 to 12 months after the operation compared with treatment before(P < 0.05).
ConclusionNOSES combined with Jinling surgery can not only improve the somatic symptoms of patients with intractable constipation, but also solve the psychological barriers of patients.
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光动力疗法(PDT)是利用特定波长的激光激活到达肿瘤部位的光敏剂产生光细胞毒性，从而对肿瘤局部予以精准靶向破坏的治疗方法[1-2]。由于具有靶向性和低毒副作用的优势, PDT已被证明在治疗食管癌方面具有显著疗效，也可作为放化疗后局部梗阻症状明显患者的治疗措施之一[3-4]。但光敏剂存在于患者体内代谢过程，若不采取相应措施，易引发局部皮肤的光敏性皮炎、皮肤红肿以及全身反应等光毒性事件[5-6]。集束化护理为接受治疗的患者提供可靠优质循证护理，其核心是将各项治疗方案、护理方案综合应用，提高护理工作的可操作性、系统性与规范性，改善患者结局，提高护理质量，从而提高护理效果及安全性，减少并发症[7-8]。本研究对PDT治疗复发性梗阻性食管癌患者采用集束化护理模式，探讨其应用效果，现报告如下。
光动力疗法(PDT)是利用特定波长的激光激活到达肿瘤部位的光敏剂产生光细胞毒性，从而对肿瘤局部予以精准靶向破坏的治疗方法[1-2]。由于具有靶向性和低毒副作用的优势, PDT已被证明在治疗食管癌方面具有显著疗效，也可作为放化疗后局部梗阻症状明显患者的治疗措施之一[3-4]。但光敏剂存在于患者体内代谢过程，若不采取相应措施，易引发局部皮肤的光敏性皮炎、皮肤红肿以及全身反应等光毒性事件[5-6]。集束化护理为接受治疗的患者提供可靠优质循证护理，其核心是将各项治疗方案、护理方案综合应用，提高护理工作的可操作性、系统性与规范性，改善患者结局，提高护理质量，从而提高护理效果及安全性，减少并发症[7-8]。本研究对PDT治疗复发性梗阻性食管癌患者采用集束化护理模式，探讨其应用效果，现报告如下。
1. 资料与方法
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选取2022年1月—2023年12月采用PDT治疗的复发性梗阻型食管癌患者30例为研究对象。纳入标准: ①不适宜手术、放化疗的患者及老年食管癌患者; ②放化疗后或术后肿瘤复发食管梗阻者。排除标准: ①有光敏剂过敏史者; ②患有严重心肺功能不全者; ③明显的凝血功能障碍者; ④食管癌合伴食管静脉曲张或侵及周围大血管风险者; ⑤食管癌合并食管气管瘘或食管纵隔瘘者; ⑥溃疡型病灶合并出血或估计病灶坏死后容易发生穿孔者。患者男16例、女14例，中位年龄(68.07±5.54)岁，平均卡氏体能状况评分(KPS) (77.69±5.99)分，体质量指数(BMI)平均(17.17±1.66) kg/m2; 肿瘤分期Ⅱ期13例、Ⅲ期8例、Ⅳ期9例; 病理类型为鳞癌20例、腺癌10例; 既往治疗史，手术治疗14例、化疗/免疫18例、放疗19例; 食管病灶中位长度(5.15±1.14) cm, 食管病灶最窄处中位直径(4.77±0.60) mm; Stooler吞咽困难分级为3级19例、4级11例。本研究经医院伦理委员会批准(YW2023-001-001), 患者签署知情同意书。
1.1 一般资料
选取2022年1月—2023年12月采用PDT治疗的复发性梗阻型食管癌患者30例为研究对象。纳入标准: ①不适宜手术、放化疗的患者及老年食管癌患者; ②放化疗后或术后肿瘤复发食管梗阻者。排除标准: ①有光敏剂过敏史者; ②患有严重心肺功能不全者; ③明显的凝血功能障碍者; ④食管癌合伴食管静脉曲张或侵及周围大血管风险者; ⑤食管癌合并食管气管瘘或食管纵隔瘘者; ⑥溃疡型病灶合并出血或估计病灶坏死后容易发生穿孔者。患者男16例、女14例，中位年龄(68.07±5.54)岁，平均卡氏体能状况评分(KPS) (77.69±5.99)分，体质量指数(BMI)平均(17.17±1.66) kg/m2; 肿瘤分期Ⅱ期13例、Ⅲ期8例、Ⅳ期9例; 病理类型为鳞癌20例、腺癌10例; 既往治疗史，手术治疗14例、化疗/免疫18例、放疗19例; 食管病灶中位长度(5.15±1.14) cm, 食管病灶最窄处中位直径(4.77±0.60) mm; Stooler吞咽困难分级为3级19例、4级11例。本研究经医院伦理委员会批准(YW2023-001-001), 患者签署知情同意书。
1.2 治疗方法
首先进行血卟啉皮试，确认皮试阴性后，将血卟啉注射液按5 mg/kg体质量配制加入250 mL生理盐水1 h内避光滴注完, (24±2) h后进行PDT治疗。治疗设备: 医用PDT630Ⅱ型半导体激光光动力治疗仪、电子胃镜、光毒性检测仪。
1.2 治疗方法
首先进行血卟啉皮试，确认皮试阴性后，将血卟啉注射液按5 mg/kg体质量配制加入250 mL生理盐水1 h内避光滴注完, (24±2) h后进行PDT治疗。治疗设备: 医用PDT630Ⅱ型半导体激光光动力治疗仪、电子胃镜、光毒性检测仪。
1.3 集束化护理
1.3 集束化护理
1.3.1 治疗前护理
① 成立光动力治疗护理全程集束化管理团队。团队成员有病区护士长1名(静脉治疗专科护士)，责任护士1名(肿瘤专科护士)，营养指导护士1名(营养专科护士)，主治医师1名。团队查阅有关光动力治疗、光敏剂使用、集束化护理等文献资料，根据评估结果优化并制订患者治疗及护理流程，确定集束化护理措施。②环境及用物准备。告知患者避光环境是防止发生PDT治疗副反应及严重并发症的关键措施之一，光敏剂使用后要避免阳光和红光照射，否则身体照射部位易发生光敏反应。应指导家属购置防护墨镜、帽子、围巾后安排患者在单人房间，病房使用不透光窗帘、床帘，病房灯光开关统一关闭管理，防止患者不小心误触[9]。③心理护理。责任护士首先在PDT治疗前向患者详细介绍治疗的目的、方法、治疗过程、注意事项，必要时协助主治医师模拟治疗全过程，避免患者对治疗方法和暗室环境产生紧张、恐惧心理。确认患者熟悉主治医生、责任护士的声音，知晓PDT治疗的相关知识后，签署知情同意书。其次进行个性化心理干预，责任护士可以借助治疗成功的案例，或者邀请经历类似的患者现身说法，通过分享经验或解说心路历程，帮助患者重燃战胜疾病的希望[10]。④用药及饮食指导。加强光敏剂使用注意事项宣教，告知患者光敏剂使用前1周至用药后2周内避免使用可能会增加光敏反应的药物，如四环素类、磺胺类、酚噻嗪、磺脲类利尿药[11]; 同时应避免使用可能会降低光敏疗效的药物，包括可消除活性氧类或清除自由基的复合物，如二甲基亚砜、β-胡萝卜素，以及可减少凝血、血管收缩和血小板聚集的药物，如血栓素2抑制剂等。在饮食方面，嘱患者禁食海带、菠菜、莴苣、芹菜、火龙果、柠檬、芒果等光敏性食物[12]。应进食富含维生素C、维生素E、胡萝卜素及纤维素的食物，促进光敏剂从体内排出，同时建议患者多进食高热量、优质蛋白质、易消化的食物。必要时营养专科护士制定营养膳食或行肠外营养，保证患者的营养供给。⑤用药安全保障。根据血管评估结果，为患者选择合适的输液工具。如果选择外周静脉，应选择方便采取避光防护措施的前臂及肘部粗大静脉，避免选择手背静脉，并且使用24G留置针进行穿刺，不应使用钢针[13]。如外周静脉欠佳，则由静脉治疗专科护士进行PICC置管，减少避光环境下护士穿刺失败而发生的药物外渗。
1.3.1 治疗前护理
① 成立光动力治疗护理全程集束化管理团队。团队成员有病区护士长1名(静脉治疗专科护士)，责任护士1名(肿瘤专科护士)，营养指导护士1名(营养专科护士)，主治医师1名。团队查阅有关光动力治疗、光敏剂使用、集束化护理等文献资料，根据评估结果优化并制订患者治疗及护理流程，确定集束化护理措施。②环境及用物准备。告知患者避光环境是防止发生PDT治疗副反应及严重并发症的关键措施之一，光敏剂使用后要避免阳光和红光照射，否则身体照射部位易发生光敏反应。应指导家属购置防护墨镜、帽子、围巾后安排患者在单人房间，病房使用不透光窗帘、床帘，病房灯光开关统一关闭管理，防止患者不小心误触[9]。③心理护理。责任护士首先在PDT治疗前向患者详细介绍治疗的目的、方法、治疗过程、注意事项，必要时协助主治医师模拟治疗全过程，避免患者对治疗方法和暗室环境产生紧张、恐惧心理。确认患者熟悉主治医生、责任护士的声音，知晓PDT治疗的相关知识后，签署知情同意书。其次进行个性化心理干预，责任护士可以借助治疗成功的案例，或者邀请经历类似的患者现身说法，通过分享经验或解说心路历程，帮助患者重燃战胜疾病的希望[10]。④用药及饮食指导。加强光敏剂使用注意事项宣教，告知患者光敏剂使用前1周至用药后2周内避免使用可能会增加光敏反应的药物，如四环素类、磺胺类、酚噻嗪、磺脲类利尿药[11]; 同时应避免使用可能会降低光敏疗效的药物，包括可消除活性氧类或清除自由基的复合物，如二甲基亚砜、β-胡萝卜素，以及可减少凝血、血管收缩和血小板聚集的药物，如血栓素2抑制剂等。在饮食方面，嘱患者禁食海带、菠菜、莴苣、芹菜、火龙果、柠檬、芒果等光敏性食物[12]。应进食富含维生素C、维生素E、胡萝卜素及纤维素的食物，促进光敏剂从体内排出，同时建议患者多进食高热量、优质蛋白质、易消化的食物。必要时营养专科护士制定营养膳食或行肠外营养，保证患者的营养供给。⑤用药安全保障。根据血管评估结果，为患者选择合适的输液工具。如果选择外周静脉，应选择方便采取避光防护措施的前臂及肘部粗大静脉，避免选择手背静脉，并且使用24G留置针进行穿刺，不应使用钢针[13]。如外周静脉欠佳，则由静脉治疗专科护士进行PICC置管，减少避光环境下护士穿刺失败而发生的药物外渗。
1.3.2 治疗过程中护理
① 血卟啉皮试。用药前首先进行过敏试验，具体步骤为将规格为5 mL/支、剂量为25 mg的血卟啉注射液药品从恒温冰箱中取出，于避光环境下静置30 min, 待药物从冰水混合物状态恢复至液体状态，取原液0.2 mL在患者清洁的前臂做皮肤划痕试验，观察15 min, 如局部无硬结、红肿则判断结果为阴性，对可疑阳性者，应在另一侧前臂做生理盐水划痕对照试验[14]。②光敏剂输注。严格按照患者体质量标准计算剂量(血卟啉注射液5 mg/kg), 用注射器抽取所需剂量溶于250 mL生理盐水中，将输液袋置于避光袋中，袋外粘贴输液卡，使用避光输液器输注。输注前先抽回血，确定输液导管在静脉内，再用生理盐水脉冲式冲洗导管后连接输液，告知患者输注过程中可能会发生暴露部位红肿、恶心等不良反应，输液结束后会消失，防止患者紧张。输液过程中加强巡视，保证穿刺部位无渗漏, 60 min内输注完毕，留置针应冲管后拔除, PICC应行脉冲式冲管后正压封管。
1.3.2 治疗过程中护理
① 血卟啉皮试。用药前首先进行过敏试验，具体步骤为将规格为5 mL/支、剂量为25 mg的血卟啉注射液药品从恒温冰箱中取出，于避光环境下静置30 min, 待药物从冰水混合物状态恢复至液体状态，取原液0.2 mL在患者清洁的前臂做皮肤划痕试验，观察15 min, 如局部无硬结、红肿则判断结果为阴性，对可疑阳性者，应在另一侧前臂做生理盐水划痕对照试验[14]。②光敏剂输注。严格按照患者体质量标准计算剂量(血卟啉注射液5 mg/kg), 用注射器抽取所需剂量溶于250 mL生理盐水中，将输液袋置于避光袋中，袋外粘贴输液卡，使用避光输液器输注。输注前先抽回血，确定输液导管在静脉内，再用生理盐水脉冲式冲洗导管后连接输液，告知患者输注过程中可能会发生暴露部位红肿、恶心等不良反应，输液结束后会消失，防止患者紧张。输液过程中加强巡视，保证穿刺部位无渗漏, 60 min内输注完毕，留置针应冲管后拔除, PICC应行脉冲式冲管后正压封管。
1.3.3 治疗后护理
① 避光护理。严格执行避光措施，治疗后第1天患者只能待在病床上，不可使用手机、电脑等电子产品，佩戴防护墨镜，限制探视，持续使用避光窗帘和床帘。晚间用功率≤60W的黄炽灯泡台灯床帘外照明。第2~7天可逐渐增加室内照明光线，患者自身仍需避光保护。责任护士每班观察皮肤及眼周情况，并做好记录，如患者皮肤出现红斑、肿胀、色素沉着、瘙痒等光敏性皮炎症状，应局部冷敷，遵医嘱使用皮质类固醇软膏，必要时请皮肤科会诊[15]。②安全防护。主要是防跌倒及坠床的安全隐患，具体措施为: 责任护士通过与患者交流了解患者及陪护对防跌倒、坠床措施的掌握情况，并及时补充纠正。查看日常用品的摆放位置是否固定，评价患者及陪护对病房活动路线是否熟悉，输液过程中加强巡视，防止患者因为按呼叫铃发生坠床事件，外出检查需有人全程搀扶保证安全。③饮食护理。一旦梗阻缓解后，患者的进食欲望会增强，责任护士要根据患者的情况，于治疗后24 h给予冷流质，逐渐改为半流质，少量多餐，餐后适当饮水以保持食管内壁清洁，切忌过早进食固体食物，以防食管异物梗阻或食管穿孔、食管出血发生。④光敏试验。光敏试验是专科护理的重要内容之一，其结果直接决定患者的活动环境和范围，也是减少发生光敏反应的措施之一。光毒性检测至少每周1次，连续4周。住院期间责任护士要教会患者简易光毒性检测方法以便出院后自行实施，即取一黑纸袋，在纸袋上剪一直径为1 cm的小孔，患者将左手或右手放入袋中，手背皮肤暴露于小孔，在阳光下照射10 min, 如小孔处皮肤出现红、肿、热、痛，说明还需继续避光，如局部皮肤正常则可解除避光[16]。
1.3.3 治疗后护理
① 避光护理。严格执行避光措施，治疗后第1天患者只能待在病床上，不可使用手机、电脑等电子产品，佩戴防护墨镜，限制探视，持续使用避光窗帘和床帘。晚间用功率≤60W的黄炽灯泡台灯床帘外照明。第2~7天可逐渐增加室内照明光线，患者自身仍需避光保护。责任护士每班观察皮肤及眼周情况，并做好记录，如患者皮肤出现红斑、肿胀、色素沉着、瘙痒等光敏性皮炎症状，应局部冷敷，遵医嘱使用皮质类固醇软膏，必要时请皮肤科会诊[15]。②安全防护。主要是防跌倒及坠床的安全隐患，具体措施为: 责任护士通过与患者交流了解患者及陪护对防跌倒、坠床措施的掌握情况，并及时补充纠正。查看日常用品的摆放位置是否固定，评价患者及陪护对病房活动路线是否熟悉，输液过程中加强巡视，防止患者因为按呼叫铃发生坠床事件，外出检查需有人全程搀扶保证安全。③饮食护理。一旦梗阻缓解后，患者的进食欲望会增强，责任护士要根据患者的情况，于治疗后24 h给予冷流质，逐渐改为半流质，少量多餐，餐后适当饮水以保持食管内壁清洁，切忌过早进食固体食物，以防食管异物梗阻或食管穿孔、食管出血发生。④光敏试验。光敏试验是专科护理的重要内容之一，其结果直接决定患者的活动环境和范围，也是减少发生光敏反应的措施之一。光毒性检测至少每周1次，连续4周。住院期间责任护士要教会患者简易光毒性检测方法以便出院后自行实施，即取一黑纸袋，在纸袋上剪一直径为1 cm的小孔，患者将左手或右手放入袋中，手背皮肤暴露于小孔，在阳光下照射10 min, 如小孔处皮肤出现红、肿、热、痛，说明还需继续避光，如局部皮肤正常则可解除避光[16]。
1.4 疗效评价
PDT治疗3 d后，采用Stooler吞咽困难分级法对吞咽困难进行初步评定, PDT治疗4周后，按照2020版中国食管癌光动力治疗临床应用专家共识结合RECIST 1.1标准对PDT疗效进行评价，不良反应采用NCI CTCAE 4.0标准，采用KPS评估体能状况，采用Stooler吞咽困难分级法对吞咽困难进行分级，采用BMI通用标准评价体质量变化。分别统计客观有效率(ORR)、疾病控制率(DCR)、治疗副反应。
1.4 疗效评价
PDT治疗3 d后，采用Stooler吞咽困难分级法对吞咽困难进行初步评定, PDT治疗4周后，按照2020版中国食管癌光动力治疗临床应用专家共识结合RECIST 1.1标准对PDT疗效进行评价，不良反应采用NCI CTCAE 4.0标准，采用KPS评估体能状况，采用Stooler吞咽困难分级法对吞咽困难进行分级，采用BMI通用标准评价体质量变化。分别统计客观有效率(ORR)、疾病控制率(DCR)、治疗副反应。
1.5 统计学分析
采用SPSS 19.0软件进行统计分析，计量资料采用(x±s)表示，组间比较采用t检验，组内比较采用χ2检验; P < 0.05为差异有统计学意义。
1.5 统计学分析
采用SPSS 19.0软件进行统计分析，计量资料采用(x±s)表示，组间比较采用t检验，组内比较采用χ2检验; P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2. 结果
2.1 近期疗效
所有病例均一次性PDT治疗，治疗后3 d, 所有病例吞咽困难得到不同程度改善; 4周时综合评价，吞咽困难显著改善，疗效判定ORR 63.33%, DCR 96.67%; 治疗前后KPS、BMI、食管中位直径比较，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 1。
表 1 PDT治疗前后相关指标比较(x±s)[n(%)]指标 治疗前 治疗后 KPS/分 77.69±5.99 84.62±6.60* BMI/(kg/m2) 17.17±1.66 18.08±1.60* 食管病灶最窄处中位直径/mm 4.77±0.60 8.92±0.64* Stooler吞咽困难分级 2级 0 25(83.33) 3级 19(63.33) 5(16.67) 4级 11(36.67) 0 PDT: 光动力疗法; KPS: 卡氏体能状况评分; BMI: 体质量指数。与治疗前比较, *P < 0.05。 2.1 近期疗效
所有病例均一次性PDT治疗，治疗后3 d, 所有病例吞咽困难得到不同程度改善; 4周时综合评价，吞咽困难显著改善，疗效判定ORR 63.33%, DCR 96.67%; 治疗前后KPS、BMI、食管中位直径比较，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 1。
表 1 PDT治疗前后相关指标比较(x±s)[n(%)]指标 治疗前 治疗后 KPS/分 77.69±5.99 84.62±6.60* BMI/(kg/m2) 17.17±1.66 18.08±1.60* 食管病灶最窄处中位直径/mm 4.77±0.60 8.92±0.64* Stooler吞咽困难分级 2级 0 25(83.33) 3级 19(63.33) 5(16.67) 4级 11(36.67) 0 PDT: 光动力疗法; KPS: 卡氏体能状况评分; BMI: 体质量指数。与治疗前比较, *P < 0.05。 2.2 治疗副反应
PDT治疗后的副反应包括胸骨后疼痛4例、发热3例，均在对症处理及有效护理配合后症状缓解, 1例有冠心病基础的女性患者在注入光敏剂后出现室上性心动过速，使用胺碘酮后缓解, 1例男性患者出院后未按要求在阳光直射下活动后出现面部口唇红肿，抗过敏治疗后缓解。
2.2 治疗副反应
PDT治疗后的副反应包括胸骨后疼痛4例、发热3例，均在对症处理及有效护理配合后症状缓解, 1例有冠心病基础的女性患者在注入光敏剂后出现室上性心动过速，使用胺碘酮后缓解, 1例男性患者出院后未按要求在阳光直射下活动后出现面部口唇红肿，抗过敏治疗后缓解。
3. 讨论
PDT最初被用作阻塞性食管癌患者的姑息性局部治疗，随着临床研究的深入, PDT也被用于放疗后局部失败而其他治疗方式困难的食管癌患者[17]。本组病例均为手术、放化疗等治疗后失败的患者，进食梗阻症状均在3级或以上，经过PDT治疗和集束化护理后，所有病例进食梗阻症状都得到不同程度的改善, KPS分值提高，体质量指数增加，说明PDT治疗和集束化护理对改善复发性食管癌的生活质量效果显著。
集束化护理针对患者某个方面的问题，予以一系列有效的治疗和干预措施，帮助患者改善所面临的困境[7]。对复发梗阻性食管癌患者影响最明显的因素是疾病带来的心理障碍，梗阻引起的营养不良，相关并发症、治疗方法的选择以及临床疗效，将这些问题集中干预管理，应用于临床实践可提高疗效、改善患者生活质量。
研究[18]证明，心理因素与恶性肿瘤的发生、发展和预后关系密切，食管癌局部复发和梗阻影响进食者则更易出现心理障碍。食管肿瘤患者多表现为负性心理反应，包括恐惧、回避、幻想、抑郁及依赖心理等。相关研究[19]表明，负性心理反应可通过心理-神经-内分泌免疫轴影响患者的免疫系统，导致肿瘤进一步发展及恶化。复发性食管癌患者进食障碍导致患者极度营养不良，导致体质量下降、咳嗽、出血、感染等并发症，还会合并严重的心理障碍，而负性心理又反过来作用于躯体，从而导致恶液质发生，加重病情。针对这类肿瘤患者进行集束化护理干预，控制其心理波动，对提高患者PDT治疗效果、缓解进食障碍、提高生活质量具有重要意义。
本研究显示，经综合治疗护理后，患者饮水、进食等情况得到改善，患者逐渐能够独立饮食，降低了对患者家属和医护人员的依赖性，有利于患者自尊感的建立，另外得益于饮食能力的提高，患者饮食内容随之丰富，有利于减少患者对单一食物的厌恶感，保持患者饮食期间心情愉悦。而因食管梗阻引起的咳嗽、呕吐等不适症状的缓解，减轻了患者生理不适，帮助患者缓解了负性情绪，增加战胜疾病的信心。本组病例中1例有冠心病基础的女性患者在注入光敏剂后出现室上性心动过速，及时发现后经胺碘酮治疗后恢复窦律, 1例男性患者出院后未按要求在阳光直射下活动后出现面部口唇红肿，经对症处理后好转，本组无相关死亡病例，与文献[20]报道相似。
3. 讨论
PDT最初被用作阻塞性食管癌患者的姑息性局部治疗，随着临床研究的深入, PDT也被用于放疗后局部失败而其他治疗方式困难的食管癌患者[17]。本组病例均为手术、放化疗等治疗后失败的患者，进食梗阻症状均在3级或以上，经过PDT治疗和集束化护理后，所有病例进食梗阻症状都得到不同程度的改善, KPS分值提高，体质量指数增加，说明PDT治疗和集束化护理对改善复发性食管癌的生活质量效果显著。
集束化护理针对患者某个方面的问题，予以一系列有效的治疗和干预措施，帮助患者改善所面临的困境[7]。对复发梗阻性食管癌患者影响最明显的因素是疾病带来的心理障碍，梗阻引起的营养不良，相关并发症、治疗方法的选择以及临床疗效，将这些问题集中干预管理，应用于临床实践可提高疗效、改善患者生活质量。
研究[18]证明，心理因素与恶性肿瘤的发生、发展和预后关系密切，食管癌局部复发和梗阻影响进食者则更易出现心理障碍。食管肿瘤患者多表现为负性心理反应，包括恐惧、回避、幻想、抑郁及依赖心理等。相关研究[19]表明，负性心理反应可通过心理-神经-内分泌免疫轴影响患者的免疫系统，导致肿瘤进一步发展及恶化。复发性食管癌患者进食障碍导致患者极度营养不良，导致体质量下降、咳嗽、出血、感染等并发症，还会合并严重的心理障碍，而负性心理又反过来作用于躯体，从而导致恶液质发生，加重病情。针对这类肿瘤患者进行集束化护理干预，控制其心理波动，对提高患者PDT治疗效果、缓解进食障碍、提高生活质量具有重要意义。
本研究显示，经综合治疗护理后，患者饮水、进食等情况得到改善，患者逐渐能够独立饮食，降低了对患者家属和医护人员的依赖性，有利于患者自尊感的建立，另外得益于饮食能力的提高，患者饮食内容随之丰富，有利于减少患者对单一食物的厌恶感，保持患者饮食期间心情愉悦。而因食管梗阻引起的咳嗽、呕吐等不适症状的缓解，减轻了患者生理不适，帮助患者缓解了负性情绪，增加战胜疾病的信心。本组病例中1例有冠心病基础的女性患者在注入光敏剂后出现室上性心动过速，及时发现后经胺碘酮治疗后恢复窦律, 1例男性患者出院后未按要求在阳光直射下活动后出现面部口唇红肿，经对症处理后好转，本组无相关死亡病例，与文献[20]报道相似。
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图 1 改良结肠慢传输试验
A: 正常对照(钡剂完全排空); B: 慢传输型便秘(钡剂残留在结肠); C: OOC型便秘(钡剂残留在直肠); D: 混合型便秘(钡剂残留在结直肠内)。
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图 3 NOSES联合金陵术手术示意图
A: 戳卡位置; B: 打开胃结肠韧带; C: 游离升结肠; D: 离断结肠中血管; E: 游离结肠脾区; F: 游离降结肠; G: 游离直肠后壁至尾骨尖水平; H: 打开直肠; I: 切除阑尾; J: 从肛门置入吻合器钉座; K: 在回盲部结肠置入吻合器钉座; L: 经直肠拖出标本; M: 闭合直肠残端并置入吻合器; N: 升结肠-直肠端侧吻合; O: 升结肠-直肠侧侧吻合。
表 1 便秘患者临床资料特征
患者编号 性别 年龄/岁 合并症 体质量指数/(kg/m2) 便秘时间/年 手术时间/min 术中出血量/mL 并发症 1 女 22 无 18.3 10 195 20 吻合口出血 2 男 68 糖尿病 20.2 20 280 50 吻合口瘘 3 男 76 高血压 20.4 32 310 50 无 4 男 73 高血压 23.1 15 310 50 无 5 女 25 无 21.2 5 270 30 无 6 女 74 糖尿病 19.6 30 300 50 腹腔感染 7 女 56 无 22.2 10 275 50 无 8 女 53 无 20.4 12 280 50 无 9 女 54 无 21.5 20 280 50 无 10 女 47 无 23.2 22 265 50 无 11 女 73 高血压 21.6 30 320 50 无 12 女 66 无 20.8 10 300 50 无 13 男 72 糖尿病 22.5 30 315 50 吻合口瘘 14 女 68 无 21.8 38 320 50 无 15 男 71 糖尿病 23.2 25 330 50 吻合口出血 16 女 51 无 20.5 19 285 50 无 17 女 35 无 20.1 10 280 30 无 18 女 19 无 18.2 4 200 30 无 19 女 43 无 22.7 20 280 50 无 20 女 45 无 19.5 25 285 50 无 21 女 50 高血压 21.4 20 300 50 术后肠梗阻 
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表 2 顽固性便秘患者手术前后GIQLI评分、Wexner便秘评分、SAS评分及SDS评分比较(x±s)
分 项目 术前(n=21) 术后1个月(n=21) 术后3个月(n=20) 术后6个月(n=15) 术后12个月(n=10) 胃肠生活质量指数评分 53.0±5.1 43.9±5.9* 63.1±7.3* 87.6±9.7* 103.7±9.7* Wexner便秘评分 20.3±4.0 13.1±2.5* 11.1±2.4* 8.1±2.0* 5.9±1.4* 焦虑自评量表评分 59.3±8.2 56.2±7.5 54.3±7.7 50.8±7.2* 42.2±6.8* 抑郁自评量表评分 58.6±6.6 55.8±7.0 54.3±6.9 46.4±5.8* 40.7±5.9* 与术前比较, * P＜0.05。
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表 3 术后排便满意度情况[n(%)]
术后随访时间 n 非常满意 满意 一般 不满意 随访1个月 21 3(14.3) 9(42.8) 9(42.9) 0 随访3个月 20 5(25.0) 5(25.0) 8(40.0) 2(10.0) 随访6个月 15 7(46.7) 5(33.3) 2(13.3) 1(6.7) 随访12个月 10 5(50.0) 3(30.0) 2(20.0) 0
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表 4 术后腹壁美容效果满意度情况[n(%)]
术后随访时间 n 满意 基本满意 不满意 随访1个月 21 8(38.1) 12(57.1) 1(4.8) 随访3个月 20 10(50.0) 9(45.0) 1(5.0) 随访6个月 15 10(66.7) 5(33.3) 0 随访12个月 10 8(80.0) 2(20.0) 0
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