瘢痕子宫再次剖宫产分娩发生产后出血的列线图模型构建

冯翀; 宋晶哲; 孔祥; 许倩; 刘立卓; 陆杨

doi:10.7619/jcmp.20220419

瘢痕子宫再次剖宫产分娩发生产后出血的列线图模型构建

冯翀¹,
宋晶哲^2, ,,
孔祥²,
许倩³,
刘立卓³,
陆杨¹

1.
扬州大学医学院, 江苏扬州, 225001
2.
扬州大学临床医学院产科, 江苏扬州, 225001
3.
大连医科大学, 辽宁大连, 116044

详细信息

通讯作者:
宋晶哲, E-mail: sjz194008@126.com

中图分类号: R714.46;Q819
计量
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出版历程
- 收稿日期: 2022-02-10
- 网络出版日期: 2022-07-13

Establishment of nomogram model for postpartum hemorrhage in delivery puerperas with uterine scar undergoing re-cesarean section

1.
Medical College of Yangzhou University, Yangzhou, Jiangsu, 225001
2.
Department of Obstetrics, Clinical Medical School of Yangzhou University, Yangzhou, Jiangsu, 225001
3.
Dalian Medical University, Dalian, Liaoning, 116044

摘要

摘要:
目的
分析妊娠合并瘢痕子宫再次经剖宫产分娩产后出血(PPH)的危险因素, 建立妊娠合并瘢痕子宫患者再次经剖宫产分娩发生PPH风险的列线图预测模型。
方法
选取210例妊娠合并瘢痕子宫患者为研究对象，根据是否发生产后出血分为PPH组(70例)和非PPH组(140例)。回顾性分析患者临床资料，筛选独立危险因素，构建预测模型，以列线图呈现。应用受试者工作特征(ROC)曲线的曲线下面积(AUC)和校准曲线、决策曲线对模型进行评估。
结果
既往人流次数(1次、≥2次)(OR=2.838, 95%CI: 1.014~8.051, P=0.047; OR=6.843, 95%CI: 2.523~18.560, P < 0.001)、硫酸镁保胎史(OR=14.061, 95%CI: 1.173~14.061, P=0.027)、产前出血(OR=6.977, 95%CI: 1.220~39.902, P=0.029)、未足月分娩(OR=7.737, 95%CI: 2.862~20.915, P=0.017)、胎盘位置(OR=3.370, 95%CI: 1.371~8.283, P=0.008)、前置胎盘(非完全、完全)(OR=9.210, 95%CI: 1.817~46.678, P=0.007; OR=11.407, 95%CI: 3.064~42.471, P < 0.001)、胎盘植入(OR=4.029, 95%CI: 1.199~13.534, P=0.024)是瘢痕子宫再次剖宫产分娩发生PPH的独立危险因素。列线图预测剖宫产分娩PPH的AUC为0.89, 校准曲线贴合良好，临床决策曲线分析显示预测模型具有临床实用性。
结论
列线图模型可有效评估瘢痕子宫再次经剖宫产分娩发生PPH的风险，临床使用效能较好。
- 剖宫产 /
- 产后出血 /
- 危险因素 /
- 列线图模型 /
- 瘢痕子宫
Abstract:
Objective
To analyze the risk factors of postpartum hemorrhage (PPH) after re-cesarean section in delivery with scar uterus, and to establish a nomogram prediction model for the risk of PPH in delivery puerperas with scar uterine undergoing re-cesarean section.
Methods
A total of 210 cases of pregnant women with uterine scar were selected as research objects, and divided into PPH group (70 cases) and non-PPH group (140 cases) according to whether postpartum bleeding occurred or not. Clinical data of patients were retrospectively analyzed, independent risk factors were screened, prediction models were constructed and presented in nomogram. The model was evaluated using area under the curve (AUC) of receiver operator characteristic (ROC), curve calibration curve and decision curve analysis.
Results
Number of previous abortion (1 time and ≥2 times) (OR=2.838, 95%CI, 1.014 to 8.051, P=0.047; OR=6.843, 95%CI, 2.523 to 18.560, P < 0.001), magnesium sulfate protects fetal history (OR=14.061, 95%CI, 1.173 to 14.061, P=0.027), antepartum haemorrhage (OR=6.977, 95%CI, 1.220 to 39.902, P=0.029), non-term birth (OR=7.737, 95%CI, 2.862 to 20.915, P=0.017), the placenta position (OR=3.370, 95%CI, 1.371 to 8.283, P=0.008), placenta previa (incomplete and complete) (OR=9.210, 95%CI, 1.817 to 46.678, P=0.007; OR=11.407, 95%CI, 3.064 to 42.471, P < 0.001) and placenta implantation (OR=4.029, 95%CI, 1.199 to 13.534, P=0.024) were independent risk factors for PPH in delivery puerperas with uterine scar undergoing re-cesarean section. The AUC of PPH in puerperas with cesarean section predicted by the nomogram was 0.89, the calibration curve fitted well, and the analysis of clinical decision curve showed that the prediction model had clinical practicability.
Conclusion
The nomogram model can effectively evaluate the risk of PPH in delivery puerperas with uterine scar undergoing re-cesarean section, and has good clinical efficacy.
- cesarean delivery /
- postpartum hemorrhage /
- risk factors /
- nomogram model /
- scar uterine

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急性胰腺炎(AP)是临床常见疾病，按病情严重程度可分为轻症急性胰腺炎(MAP)、重症急性胰腺炎(SAP)等。5%~20%的AP患者病情会进展为SAP, 最终因多脏器功能不全而死亡^[1]。因此，及时评估病情发展并采取有效的对症治疗措施，是改善AP患者预后和降低其病死率的关键。近年来较多研究^[2-3]显示，炎性介质、免疫功能紊乱和微循环障碍等与AP的发生、发展密切相关。同型半胱氨酸(Hcy)是一种含硫氨基酸，有研究^[4]称高Hcy血症是AP患者发生微循环、内皮功能障碍的原因之一。可溶性白介素2受体(sIL-2R)是活化淋巴细胞膜白细胞介素-2受体的α链成分。已有研究^[5]显示, Hcy、sIL-2R水平变化与感染性疾病、炎症性疾病等密切相关。本研究探讨AP患者血清Hcy、sIL-2R水平与病情严重程度的相关性，现报告如下。

1. 资料与方法

1.1 一般资料

选取如皋市人民医院2020年10月—2022年6月收治的82例AP患者纳入AP组。纳入标准: ①符合AP相关诊断标准^[6]者; ②年龄18岁以上，既往无胰腺手术史者; ③临床资料齐全者; ④发病至入院时间≤48 h者。排除标准: ①近期有抗血小板药物使用史者; ②伴终末期恶性肿瘤、血液病等者; ③糖尿病酮症酸中毒者; ④伴全身急性感染、慢性感染者。另选取同期在如皋市人民医院体检的66例健康体检者纳入对照组。2组研究对象的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表 1。

表 1 2组研究对象一般资料比较(x±s)[n(%)]

组别	性别		年龄/岁	体质量指数/(kg/m²)
组别	男	女	年龄/岁	体质量指数/(kg/m²)
对照组(n=66)	48(72.73)	18(27.27)	50.32±9.11	21.98±3.21
AP组(n=82)	54(65.85)	28(34.15)	49.85±8.69	22.54±3.69

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1.2 方法

1.2.1 Hcy、sIL-2R水平检测

清晨抽取2组研究对象的空腹外周静脉血4 mL, 置于无菌真空且含有促凝剂的采血管中，混匀后以2 900转/min离心12 min, 离心半径6 cm, 分离上层血清，立即送检或-20 ℃低温保存待检。采用美国DPC公司IMMULITE型化学发光酶免分析仪及其配套试剂盒，以酶联免疫吸附法检测Hcy、sIL-2R水平，严格按照说明书要求执行操作步骤，且上述操作均由同一名检验科医生完成。

1.2.2 病情严重程度评估

采用急性生理功能和慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHE Ⅱ)^[7]评估AP患者的病情严重程度, APACHE Ⅱ评分 < 8分为MAP, APACHEⅡ评分≥8分为SAP。按照病情严重程度的不同，将82例AP患者分为MAP组50例和SAP组32例。

1.3 观察指标

① 观察并比较AP组与对照组的血清Hcy、sIL-2R水平; ②观察并比较不同病情严重程度AP患者的血清Hcy、sIL-2R水平以及APACHE Ⅱ评分; ③分析血清Hcy、sIL-2R水平与APACHE Ⅱ评分的相关性。

1.4 统计学分析

采用SPSS 25.0软件对数据进行统计学分析，计量资料以(x±s)描述，比较行t检验，计数资料以[n(%)]表示，比较行χ²检验，采用Pearson为相关分析法分析相关性，并绘制散点图, P < 0.05为差异有统计学意义。

2. 结果

2.1 血清Hcy、sIL-2R水平比较

AP组血清Hcy、sIL-2R水平均高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 2。

表 2 对照组与AP组血清Hcy、sIL-2R水平比较(x±s)

组别	Hcy/(mmol/L)	sIL-2R/(pg/mL)
对照组(n=66)	6.02±0.37	14.51±3.64
AP组(n=82)	10.75±2.05^*	39.46±8.12^*
Hcy: 同型半胱氨酸; sIL-2R: 可溶性白介素2受体。与对照组比较, *P < 0.05。

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2.2 不同病情AP患者血清Hcy、sIL-2R水平和APACHE Ⅱ评分比较

SAP组血清Hcy、sIL-2R水平及APACHE Ⅱ评分均高于MAP组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 3。

表 3 不同病情AP患者血清因子水平及APACHE Ⅱ评分比较(x±s)

组别	Hcy/(mmol/L)	sIL-2R/(pg/mL)	APACHEⅡ评分/分
MAP组(n=50)	7.44±1.12	31.87±6.58	4.11±0.64
SAP组(n=32)	15.93±0.37^*	51.32±11.09^*	16.74±3.11^*
Hcy: 同型半胱氨酸; sIL-2R: 可溶性白介素2受体; APACHE Ⅱ: 急性生理功能和慢性健康状况评分系统Ⅱ。与对照组比较, * P < 0.05。

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2.3 Hcy、sIL-2R与APACHE Ⅱ评分的相关性分析

相关性分析结果显示, Hcy、sIL-2R与AP患者APACHE Ⅱ评分均呈正相关(P < 0.05), 见表 4、图 1和图 2。

表 4 Hcy、sIL-2R与AP患者APACHE Ⅱ评分的相关性分析

指标	APACHE Ⅱ评分
指标	r	P
Hcy	0.784	< 0.001
sIL-2R	0.677	< 0.001

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图 1 Hcy与APACHE Ⅱ评分关系的散点图

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图 2 sIL-2R与APACHE Ⅱ评分关系的散点图

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3. 讨论

AP是与胰腺自身消化有关的炎症性疾病，主要由胰腺内消化酶激活与释放异常所致。强烈的全身炎症反应及胰腺坏死可导致AP向SAP进展。相关研究^[8]显示, SAP致死率高达30%, 严重影响患者的身体健康与生命安全。因此，早期对AP患者进行病情判断及预后评估有助于临床早期干预，防止AP向SAP进展，进而改善患者预后。多项研究^[9-10]显示, AP的发生、发展与胰腺缺血存在紧密联系，胰腺微血管灌注衰竭可能是诱使AP发生的原因之一，胰腺微循环障碍会加重AP病程中的胰腺损害。

Hcy是一种含硫氨基酸，高Hcy会导致血管内皮产生羟自由基、过氧化物等氧自由基，并导致清除氧自由基的酶能力降低，引起蛋白质损伤，破坏弹力胶原纤维^[11-12]。本研究结果显示, AP组患者血清Hcy水平显著高于对照组健康体检者，且随着病情严重程度的增加, AP患者的Hcy水平显著增高，与既往报道^[13]结论相符。由此提示, Hcy在AP的发生、发展中具有重要意义。国内外研究^[14-15]证实，胰腺微循环障碍所致毛细血管内血栓形成、白细胞活化、促炎因子形成等是AP患者病情加重的原因之一，而高Hcy水平可进一步加重AP患者微血管循环受损、内皮功能障碍。分析原因，血清Hcy水平增高可导致内皮功能障碍，刺激血管平滑肌细胞增生，促进硬化斑块形成，同时可通过干扰促凝血-抗凝血平衡，促进血栓形成，损伤心血管功能。

sIL-2R是一种免疫抑制介质，主要由活化T细胞、单核细胞释放，可调控白细胞介素-2/白细胞介素-2受体系统功能，还可抑制T淋巴细胞增殖^[16]。杨旭辉等^[17]发现，若sIL-2R水平升高，患者的免疫功能会下降, B细胞功能会减弱。MORIMOTO T等^[18]发现, AP患者早期会出现免疫抑制情况, CD4⁺降低，但随着病情的好转，免疫功能会逐渐恢复正常。由此可见, AP患者机体免疫功能情况与其病情进展存在一定关联。本研究中，与对照组健康体检者相比, AP患者sIL-2R水平显著更高，尤其是SAP患者，表明sIL-2R介导的免疫抑制效应与AP病情进展有关。推测可能原因为，早期AP患者处于过度炎症反应状态, sIL-2R表达增高会导致免疫逃逸，介导胰腺腺泡细胞免疫复合损伤，导致大量炎性细胞因子被释放，诱发炎症性损伤，造成炎症级联反应，加重患者病情，进而影响预后^[19]。

APACHE Ⅱ评分是目前临床广泛应用于患者病情及预后评估的指标之一，可有效评估AP患者的病情严重程度^[20-22]。本研究相关性分析结果显示, AP患者血清Hcy、sIL-2R水平均与APACHE Ⅱ评分呈正相关。由此可见，检测血清Hcy、sIL-2R水平亦可初步反映AP患者的病情严重程度。

综上所述，血清Hcy、sIL-2R在AP患者中呈高表达，且与APACHE Ⅱ评分具有一定相关性，有望成为预测AP患者病情严重程度的辅助指标，后续研究可扩大样本量进一步深入探讨Hcy、sIL-2R在AP发病机制中的作用。

图 1 列线图预测模型

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图 2 列线图预测模型ROC曲线

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图 3 列线图预测模型的校准图

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图 4 列线图预测模型的临床决策曲线

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表 1 经剖宫产分娩发生PPH的单因素分析(x±s)[n(%)]

因素	分类	PPH组(n=70)	非PPH组(n=140)	P
年龄	≥35岁	26(37.14)	34(24.29)	0.052
	< 35岁	44(62.86)	106(75.71)
既往剖宫产次数	1次	63(90.00)	131(93.57)	0.359
	≥2次	7(10.00)	9(6.43)
既往人流次数	0次	17(24.29)	86(61.43)	< 0.001
	1次	26(37.14)	31(22.14)
	≥2次	27(38.57)	23(16.43)
硫酸镁保胎史	是	18(25.71)	7(5.00)	< 0.001
	否	52(74.29)	133(95.00)
产前出血	是	10(14.29)	3(2.14)	0.001
	否	60(85.71)	137(97.86)
多胎妊娠	是	6(8.57)	5(3.57)	0.238
	否	64(91.43)	135(96.43)
妊娠期高血压	是	3(4.29)	3(2.14)	0.403
	否	67(95.71)	137(97.86)
妊娠期糖尿病	是	13(18.57)	37(26.43)	0.208
	否	57(81.43)	103(73.57)
产前宫高/cm		34.63±4.08	35.47±5.01	0.130
未足月分娩	是	34(48.57)	20(14.29)	< 0.001
	否	36(51.43)	120(85.71)
产前血液参数	血红蛋白/(g/L)	111.27±13.53	118.30±12.72	< 0.001
	血小板计数/(×10⁹/L)	172.37±47.83	185.80±55.70	0.086
	纤维蛋白原/(×10⁹/L)	3.84±1.05	4.27±0.81	0.003
	APTT/(mg/dL)	31.04±8.81	29.76±3.81	0.249
胎盘位置	前壁	43(61.43)	59(42.14)	0.008
	其他	27(38.57)	81(57.86)
羊水过多	是	1(1.43)	0	0.333
	否	69(98.57)	140(100.00)
前置胎盘	否	38(54.29)	130(92.86)	< 0.001
	非完全性	9(12.86)	5(3.57)
	完全性	23(32.86)	5(3.57)
胎盘植入	是	24(34.29)	8(5.71)	< 0.001
	否	46(65.71)	132(94.26)
妊娠合并肌瘤	是	7(10.00)	8(5.71)	0.256
	否	63(90.00)	132(94.26)
巨大儿	是	8(11.43)	9(6.43)	0.210
	否	62(88.57)	131(93.57)

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表 2 经剖宫产分娩发生PPH的多因素Logistic回归分析

因素	分类	b	S. E.	Wald	P	OR	95%CI
年龄		0.834	0.468	3.180	0.075	2.303	0.921~5.670
既往人流次数	1次	1.050	0.528	3.948	0.047	2.858	1.014~8.051
	≥2次	1.923	0.509	14.271	< 0.001	6.843	2.523~18.560
硫酸镁保胎史		1.401	0.634	4.891	0.027	4.061	1.173~14.061
产前出血		1.943	0.890	4.767	0.029	6.977	1.220~39.902
未足月分娩		2.046	0.507	16.263	< 0.001	7.737	2.862~20.915
胎盘位置		1.215	0.459	7.011	0.008	3.370	1.371~8.283
前置胎盘	非完全	2.220	0.828	7.190	0.007	9.210	1.817~46.678
	完全	2.434	0.617	13.171	< 0.001	11.407	3.064~42.471
胎盘植入		1.393	0.618	5.080	0.024	4.029	1.199~13.534

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5.	朱芳丽，马晓莹，杨悦，乔红，刘烨，马厉英，韩俊岭. 血清S100A12、Hcy及ACE2与重症急性胰腺炎预后的关系研究. 转化医学杂志. 2024(05): 670-676 . 百度学术
6.	王明东. 血清ICAM-1、SIL-2R、IL-2水平与急性胰腺炎病情程度的相关性分析. 山西卫生健康职业学院学报. 2023(01): 29-31 . 百度学术
7.	王丽杰，李娜，何君，吕德全. 血清Hcy、TNF-α及sIL-2R水平与急性胰腺炎患者病情严重程度及预后的关系. 分子诊断与治疗杂志. 2023(10): 1778-1781+1786 . 百度学术
8.	侯燕燕，陈新卫，田颖，谢晨星，战海涛. 连续性肾脏替代治疗联合限制性液体复苏在重症急性胰腺炎治疗中的应用价值. 陕西医学杂志. 2023(12): 1711-1714 . 百度学术

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1. 资料与方法
1.1 一般资料
1.2 方法
1.2.1 Hcy、sIL-2R水平检测
1.2.2 病情严重程度评估
1.3 观察指标
1.4 统计学分析
2. 结果
2.1 血清Hcy、sIL-2R水平比较
2.2 不同病情AP患者血清Hcy、sIL-2R水平和APACHE Ⅱ评分比较
2.3 Hcy、sIL-2R与APACHE Ⅱ评分的相关性分析
3. 讨论

1. 资料与方法
1.1 一般资料
1.2 方法
1.2.1 Hcy、sIL-2R水平检测
1.2.2 病情严重程度评估
1.3 观察指标
1.4 统计学分析
2. 结果
2.1 血清Hcy、sIL-2R水平比较
2.2 不同病情AP患者血清Hcy、sIL-2R水平和APACHE Ⅱ评分比较
2.3 Hcy、sIL-2R与APACHE Ⅱ评分的相关性分析
3. 讨论

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瘢痕子宫再次剖宫产分娩发生产后出血的列线图模型构建

通讯作者: 宋晶哲, E-mail: sjz194008@126.com

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