Effect of computerized cognitive remediation therapy in improvement of patients with schizophrenia
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摘要:目的
探讨计算机认知矫正治疗（CCRT）联合无抽搐电休克治疗（MECT）对精神分裂症患者认知功能的改善作用。
方法选取70例精神分裂症患者为研究对象，按随机数字表法随机分为对照组和观察组，每组35例。对照组予以药物联合MECT治疗，观察组予以药物联合MECT及CCRT治疗。比较2组临床疗效及治疗前后阳性与阴性症状量表（PANSS）、认知功能成套测验（MCCB）、总体功能评估量表（GAF）、生活质量量表（SQLS）评分。
结果观察组总有效率为91.43%，与对照组80.00%比较，差异无统计学意义（P>0.05）。2组治疗后PANSS中阴性症状、阳性症状、一般精神症状评分均较治疗前降低，差异有统计学意义（P<0.05），但2组间比较差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗后，观察组MCCB中的连线测验（TMT）、空间广度测验（SS）、言语记忆测验（HVLT-R）、视觉记忆测验（BVMT-R）、迷宫测验（MAZES）评分均较治疗前提高，且观察组上述5种测试评分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。与对照组比较，观察组GAF评分更高、SQLS评分更低，差异均有统计学意义（P<0.05）。
结论CCRT可有效改善经MECT治疗的精神分裂症患者的认知功能，并改善社会功能和生活质量。
Abstract:ObjectiveTo explore the effect of computerized cognitive remediation therapy (CCRT) combined with modified electroconvulsive therapy (MECT) in improving cognitive impairment of patients with schizophrenia.
MethodsA total of 70 patients with schizophrenia were selected and randomly divided into control group and observation group, with 35 cases in each group. The control group was treated with drugs and MECT, and the observation group was treated with drugs, MECT and CCRT. Clinical efficacy and scores of Positive and Negative Symptom Scale (PANSS), MATRICS Consensus Cognitive Battery (MCCB), Global Assessment Function (GAF) and Schizophrenic Quality of Life Scale (SQLS) before and after treatment were compared between the two groups.
ResultsThe total effective rate of the observation group was 91.43%, which showed no significant difference compared to 80.00% of the control group (P>0.05). After treatment, the scores of negative symptoms, positive symptoms and general mental symptoms in PANSS were significantly lower than those before treatment in both groups (P<0.05), but there were no significant differences between the two groups (P>0.05). After treatment, the scores of trail making test (TMT), spatial span test (SS), Hopkins verbal learning test (HVLT-R), brief visuospatial memory test revised (BVMT-R) and maze test (MAZES) in MCCB in the observation group increased significantly when compared to those before treatment, and were significantly higher than those in the control group (P<0.05). Compared with the control group, the GAF score was significantly higher and the SQLS score was significantly lower in the observation group (P<0.05).
ConclusionCCRT can effectively improve the cognitive function, social function and quality of life in schizophrenic patients treated with MECT.
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精神分裂症是个人意识、感知觉、行为及情感出现异常的慢性精神障碍，预后差且易复发，严重者可能出现自残、自杀、攻击、暴力等行为，危害性极大[1]。无抽搐电休克治疗(MECT)是单纯药物治疗效果不佳者的首选治疗手段，具有起效快、安全性高、疗效确切等优势[2]。但MECT可能会导致患者记忆力下降、反应迟钝、注意力分散等认知功能损害[3]。计算机认知矫正治疗(CCRT)以神经具有可塑性为原理，将认知作业训练用计算机程序进行合理设计，并利用计算机进行大脑训练，从而改善个体的认知能力[4]。研究[5]发现，CCRT对精神分裂症患者的认知功能具有明显改善作用，且在治疗结束后的一定时间内仍有效果。基于此，本研究探讨CCRT联合MECT对精神分裂症患者认知功能损害的作用，现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
本研究通过医院医学伦理委员会审批。选取2018年9月1日—2020年8月31日本院收治的70例精神分裂症患者为研究对象。纳入标准: 符合《国际疾病分类(ICD-10)》中关于精神分裂症的诊断标准[6]者; 年龄>18岁者; 病程≥1年，病情稳定≥1个月者; 经中国修订韦氏成人智力量表(WAIS-RC)[7]评估，智商(IQ)>80分者; 受教育年限≥9年者; 具备基本语言、文字等沟通理解能力，可接受MECT治疗、理解研究内容、配合完成相关测试者; 治疗期间无药物剂量调整计划者; 患者及家属均知情并同意参与研究。排除标准: 妊娠或哺乳期妇女; 存在神经系统疾病、脑器质性疾病、严重躯体疾病等MECT治疗禁忌证者; 近3个月内有酒精、药物滥用史者; 近1个月内有重复经颅磁刺激(rTMS)、MECT治疗史者; 存在其他原因无法完成研究者。按随机数字表法将入组患者随机分为对照组和观察组，每组35例。观察组男17例，女18例，年龄(37.85±7.35)岁，病程(2.68±0.74)年，受教育年限(12.34±3.03)年; 未婚9例，已婚17例，其他9例。对照组男14例，女21例，年龄(38.20±7.92)岁，病程(2.73±0.76)年，受教育年限(12.40±2.96)年; 未婚10例，已婚14例，其他11例。2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2 干预方法
2组均经主治医师按照个体化原则选用氯丙嗪或氯氮平治疗，在2周内逐渐增加药量至有效剂量。对照组予以MECT治疗，仪器为Ⅳ型脉醒通电痉挛治疗仪，治疗前禁饮食6 h, 麻醉后将治疗仪电极放于患者双颞侧, 3次/周，连续治疗6周。观察组在MECT治疗基础上增加CCRT治疗，统一使用本院研制的CCRT系统，由2名经过培训的精神卫生专业护士指导患者进行训练, CCRT治疗分为认知转换、工作记忆、计划训练、社会认知4个模块，每个模块包含8~16项难度不一的认知矫正练习，治疗时按照认知转换-工作记忆-计划训练-社会认知的顺序选择8~10项练习，循序渐进地进行治疗，治疗难度随治疗的深入和患者认知功能的改善逐渐增加, 45 min/次, 5次/周，连续治疗6周。2组治疗期间禁止使用苯二氮卓类及拉莫三嗪等心境稳定剂类药物。
1.3 观察指标
1.3.1 临床症状
治疗前后使用阳性与阴性症状量表(PANSS)[8]评估2组患者临床症状。PANSS共30项条目，分为阴性症状(7项)、阳性症状(7项)、一般精神症状(16项)3个分量表，每项按症状从无到极重分别计1~7分，评分越高提示患者临床症状越严重。
1.3.2 认知功能
治疗前后使用认知功能成套测验(MCCB)[9]评估2组患者认知功能。MCCB共10项测验，本研究选取其中的连线测验(TMT)、空间广度测验(SS)、言语记忆测验(HVLT-R)、视觉记忆测验(BVMT-R)、迷宫测验(MAZES)分别评估处理速度、工作记忆、言语学习和记忆、视觉学习和记忆、推理与问题解决能力，系统软件自动生成测验结果分析报告，评分越低提示认知功能损伤越重。
1.3.3 总体功能
治疗前后使用总体功能评估量表(GAF)[10]评估2组患者总体功能。GAF分为9个等级，1~90分，评分越高提示总体功能越好。
1.3.4 生活质量
治疗前后使用生活质量量表(SQLS)[11]评估患者生活质量。SQLS共30个条目，每个条目0~4分，原始分换算的标准分为0~100分，评分越低提示患者主观生活质量越好。
1.4 疗效评价
根据PANSS评分对临床疗效进行4级评价。临床控制: 临床症状基本或完全消失, PANSS减分率>75%; 显效: 临床症状有明显改善, PANSS减分率>50%~75%; 有效: 临床症状有一定改善, PANSS减分率>30%~50%; 无效: 临床症状无改善甚至加重, PANSS减分率≤30%。PANSS减分率=(治疗前PANSS评分－治疗后PANSS评分)/治疗前PANSS评分×100%。临床总有效率=(临床控制+显效+有效)/总例数×100%。
1.5 统计学方法
采用统计学软件SPSS 16.0对研究数据进行处理。正态分布计量资料描述为(x±s), 比较行两独立样本t检验或配对t检验; 计数资料描述为[n(%)], 比较行χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 临床疗效
观察组临床总有效率为91.43%(32/35), 对照组临床总有效率为80.00%(28/35), 2组差异无统计学意义(P>0.05), 见表 1。
表 1 2组临床疗效比较[n(%)]组别 临床控制 显效 有效 无效 总有效 对照组(n=35) 13(37.14) 11(31.43) 4(11.43) 7(20.00) 28(80.00) 观察组(n=35) 15(42.86) 10(28.57) 7(20.00) 3(8.57) 32(91.43) 2.2 PANSS评分比较
治疗前, 2组PANSS评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后, 2组PANSS中阴性症状、阳性症状、一般精神症状评分均较治疗前降低，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后，观察组PANSS中阴性症状、阳性症状、一般精神症状评分均低于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表 2。
表 2 2组PANSS评分比较(x±s)分 组别 时点 阴性症状评分 阳性症状评分 一般精神症状评分 对照组(n=35) 治疗前 23.48±3.12 19.66±2.79 42.49±6.94 治疗后 14.63±2.96* 9.02±2.35* 24.86±5.34* 观察组(n=35) 治疗前 23.59±2.86 19.87±2.68 42.67±6.83 治疗后 13.56±2.54* 8.52±2.04* 23.75±4.68* PANSS: 阳性与阴性症状量表。与同组治疗前相比, * P<0.05。 2.3 认知功能
干预前, 2组MCCB中TMT、SS、HVLT-R、BVMT-R、MAZES评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后，观察组TMT、SS、HVLT-R、BVMT-R、MAZES评分均较治疗前提高，且观察组上述5种测试评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。对照组治疗前后TMT、SS、HVLT-R、BVMT-R、MAZES评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表 3。
表 3 2组MCCB评分比较(x±s)分 组别 时点 TMT评分 SS评分 HVLT-R评分 BVMT-R评分 MAZES评分 对照组(n=35) 治疗前 0.27±0.06 10.78±3.29 16.52±4.67 12.61±3.77 1.55±0.51 治疗后 0.29±0.05 11.42±3.87 16.13±4.05 11.97±3.64 1.51±0.46 观察组(n=35) 治疗前 0.26±0.07 10.59±3.34 16.42±4.41 12.56±3.85 1.54±0.48 治疗后 0.34±0.05*# 13.71±3.52*# 18.36±3.52*# 14.62±3.52*# 1.75±0.37*# MCCB: 认知功能成套测验; TMT: 连线测验; SS: 空间广度测验; HVLT-R: 言语记忆测验; BVMT-R: 视觉记忆测验; MAZES: 迷宫测验。与同组治疗前相比, * P<0.05; 与对照组治疗后比较, #P<0.05。 2.4 总体功能与生活质量
治疗前, 2组GAF、SQLS评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后, 2组GAF评分均较治疗前提高, SQLS评分较治疗前降低，差异有统计学意义(P<0.05); 与对照组相比，观察组GAF评分更高、SQLS评分更低，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表 4。
表 4 2组GAF、SQLS评分比较(x±s)分 组别 时点 GAF评分 SQLS评分 对照组(n=35) 治疗前 53.81±9.33 35.12±8.04 治疗后 60.36±7.98* 24.33±5.17* 观察组(n=35) 治疗前 53.47±8.94 34.89±7.26 治疗后 64.27±7.14*# 18.45±4.56*# GAF: 总体功能评估量表; SQLS: 生活质量量表。
与治疗前比较, * P<0.05; 与对照组比较, #P<0.05。3. 讨论
精神分裂症的病因病机目前尚不完全明确，较难治愈，但经合理治疗可有效控制病情。MECT是临床精神分裂症常用治疗手段，研究[12]显示, MECT与抗精神病药物联合使用较单纯药物治疗起效更快、效果更好。但MECT可能会造成显性或隐性脑组织结构损伤，治疗中麻醉药物的应用也可能会抑制中枢神经系统功能，加重认知功能损害[13-14]。尽管有研究[15]指出, MECT对患者认知功能的损伤是可逆的、暂时的，但是仍有患者在治疗结束6个月后表现出明显认知功能下降，影响康复进展。因此，关注并改善患者认知功能状况显得尤为重要。
CCRT以神经具有可塑性为理论基础，以计算机为媒介，对受试者记忆、注意力、信息处理、解决问题等能力进行训练，使受试者的神经系统结构和功能对外界环境变化进行主动适应，促进中枢神经系统的修复、成长，进而改善认知功能[16]。Meta分析[17]发现, CCRT对精神分裂症患者精神病性症状也有明显缓解作用。本研究结果显示，观察组临床总有效率虽高于对照组，治疗后PANSS评分改善程度也更高，但组间比较差异均无统计学意义，提示CCRT联合MECT治疗精神分裂症疗效确切，但其对疗效的作用可能因本研究样本量较小而并未显现。
CCRT对精神分裂症患者认知功能的改善作用已被国内外多项研究证实[18], 但对MECT后认知功能作用效果的深入研究较为少见。影像学研究[19]揭示, CCRT可明显增加精神分裂症患者静息状态的功能磁共振(fMRI)中海马、岛叶皮质、双侧颞等区域的活动; 基础实验[20]也显示，海马区神经在活动丰富的环境中有明显增加。胡国芹等[21]研究发现, CCRT可有效提高精神分裂症患者血浆脑源性神经生长因子(BDNF)、酪氨酸激酶受体B(TrK-B)水平，有利于抑制或防止各种损害导致的神经元死亡，有利于受损神经细胞的修复和神经细胞正常功能的维持。MACLIN E L等[22]也观测到CCRT训练后，患者的事件相关电位(ERP)、脑电图表现出明显改变。本研究结果显示，观察组治疗后TMT、SS、HVLT-R、BVMT-R、MAZES评分均较治疗前显著提高，且均高于对照组，表明CCRT可通过刺激患者的视觉、听觉和锻炼其注意力、记忆、解决问题能力等，有效减轻MECT对认知功能的损害，提高认知能力，这可能与CCRT可有效通过计算机设计的认知训练刺激患者大脑神经进行重构有关，从而可以逐渐适应高效工作，促进认知能力恢复。另外，本研究还发现，观察组治疗后的GAF评分显著高于对照组，SQLS评分则显著更低，表明CCRT可明显改善经MECT治疗的精神分裂症患者的社会功能和生活质量。
综上所述, CCRT联合MECT治疗精神分裂症疗效确切，可有效改善患者精神症状、总体功能，提高认知功能，防治MECT治疗后认知功能缺陷。
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表 1 2组临床疗效比较[n(%)]
组别 临床控制 显效 有效 无效 总有效 对照组(n=35) 13(37.14) 11(31.43) 4(11.43) 7(20.00) 28(80.00) 观察组(n=35) 15(42.86) 10(28.57) 7(20.00) 3(8.57) 32(91.43) 
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表 2 2组PANSS评分比较(x±s)
分 组别 时点 阴性症状评分 阳性症状评分 一般精神症状评分 对照组(n=35) 治疗前 23.48±3.12 19.66±2.79 42.49±6.94 治疗后 14.63±2.96* 9.02±2.35* 24.86±5.34* 观察组(n=35) 治疗前 23.59±2.86 19.87±2.68 42.67±6.83 治疗后 13.56±2.54* 8.52±2.04* 23.75±4.68* PANSS: 阳性与阴性症状量表。与同组治疗前相比, * P<0.05。
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表 3 2组MCCB评分比较(x±s)
分 组别 时点 TMT评分 SS评分 HVLT-R评分 BVMT-R评分 MAZES评分 对照组(n=35) 治疗前 0.27±0.06 10.78±3.29 16.52±4.67 12.61±3.77 1.55±0.51 治疗后 0.29±0.05 11.42±3.87 16.13±4.05 11.97±3.64 1.51±0.46 观察组(n=35) 治疗前 0.26±0.07 10.59±3.34 16.42±4.41 12.56±3.85 1.54±0.48 治疗后 0.34±0.05*# 13.71±3.52*# 18.36±3.52*# 14.62±3.52*# 1.75±0.37*# MCCB: 认知功能成套测验; TMT: 连线测验; SS: 空间广度测验; HVLT-R: 言语记忆测验; BVMT-R: 视觉记忆测验; MAZES: 迷宫测验。与同组治疗前相比, * P<0.05; 与对照组治疗后比较, #P<0.05。
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表 4 2组GAF、SQLS评分比较(x±s)
分 组别 时点 GAF评分 SQLS评分 对照组(n=35) 治疗前 53.81±9.33 35.12±8.04 治疗后 60.36±7.98* 24.33±5.17* 观察组(n=35) 治疗前 53.47±8.94 34.89±7.26 治疗后 64.27±7.14*# 18.45±4.56*# GAF: 总体功能评估量表; SQLS: 生活质量量表。
与治疗前比较, * P<0.05; 与对照组比较, #P<0.05。
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