Effect of dexmedetomidine combined with ropivacaine and fentanyl combined with ropivacaine for transversus abdominis plane block in women with cesarean section
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摘要:目的
探讨右美托咪定、芬太尼分别联合罗哌卡因对腹横肌平面阻滞（TAPB）剖宫产产妇术后疼痛及血流动力学指标的影响。
方法选取接受剖宫产手术的120例产妇为研究对象，按照入院奇偶顺序将所有产妇分为A组和B组，每组60例。A组给予芬太尼联合罗哌卡因麻醉，B组给予右美托咪定联合罗哌卡因麻醉，2组产妇在超声引导下行双侧TAPB。采用视觉模拟评分法（VAS）以及术后24 h恢复质量量表（QoR-40）评估2组产妇术后疼痛和恢复情况，统计2组产妇心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）、泌乳素分泌水平、平均动脉压（MAP）、有效按压次数、新生儿情况及不良反应发生情况。
结果2组产妇术后6、12、24 h的VAS评分高于术后2 h，术后12 h VAS评分高于术后6 h，术后24 h VAS评分均低于术后6、12 h，差异有统计学意义（P < 0.05）；B组产妇术后6、12、24 h的VAS评分均低于A组，差异有统计学意义（P < 0.05）。与术前比较，2组产妇术后8 h的MAP、SpO2均下降，HR升高，但B组术后8 h的HR低于A组，SpO2水平高于A组，差异有统计学意义（P < 0.05）；2组产妇术后12、24、48 h的泌乳素分泌水平高于术后即刻，术后48 h泌乳素水平高于术后12、24 h，且术后24 h泌乳素水平高于术后12 h，差异均有统计学意义（P < 0.05）；B组术后12、24、48 h的泌乳素水平均高于A组，差异有统计学意义（P < 0.05）。B组QoR-40评分高于A组，有效按压次数少于A组，差异有统计学意义（P < 0.05）。B组不良反应发生率为5.00%（3/60），低于A组的16.67%（10/60），差异有统计学意义（P < 0.05）。
结论右美托咪定和芬太尼均具有良好的镇痛效果，右美托咪定联合罗哌卡因改善术后疼痛效果优于芬太尼联合罗哌卡因，且其对心血管系统和血流动力学指标影响更小，有利于产妇早期泌乳，减少机体对麻醉药物的需求量，降低药物不良反应发生率，加速产妇产后早期恢复。
Abstract:ObjectiveTo investigate the effects of dexmedetomidine combined with ropivacaine and fentanyl combined with ropivacaine for transversus abdominis plane block(TAPB) on postoperative pain and hemodynamics in women with cesarean section.
MethodsA total of 120 puerperas who received cesarean section operations were selected as research objects. All women were divided into group A and group B according to the admission parity order, with 60 cases in each group. Group A was given fentanyl combined with ropivacaine for anesthesia, while group B was given dexmedetomidine combined with ropivacaine for anesthesia. The puerperas of two groups given bilateral TAPB under the guidance of ultrasound. Visual Analogue Scale (VAS) and Quality of Recovery Scale (QoR-40) 24 h after operation were used to evaluate postoperative pain and recovery after childbirth, and maternal heart rate (HR), blood oxygen saturation (SpO2), level of prolactin secretion, mean arterial pressure (MAP), the number of effective compression, and incidence of adverse reactions were recorded.
ResultsThe VAS scores of 6, 12 and 24 h after operation were higher than those of 2 h, VAS score 12 h after surgery was higher than 6 h after surgery, and VAS score 24 h after surgery was lower than that of 6 and 12 h after surgery, and the differences were statistically significant (P < 0.05). VAS scores of the group B at 6, 12 and 24 h after operation were lower than those of group A, the differences were statistically significant (P < 0.05). Compared with before operation, MAP and SpO2 decreased and HR increased in both groups at 8 h after operation, but HR of the group B at 8 h after operation was lower than the group A, and SpO2 level was higher than group A, the differences were statistically significant (P < 0.05). The secretion levels of prolactin in two groups at 12, 24 and 48 h after operation were higher than those at conclusion of operation, the prolactin level at 48 h after operation was higher than that at 12 and 24 h after operation, and prolactin level at 24 h after operation was higher than that at 12 h after operation, the differences were statistically significant (P < 0.05). The prolactin levels of the group B at 12, 24 and 48 h after operation were higher than those of the group A (P < 0.05). The QoR-40 score of the group B was higher than that of the group A, and the number of effective compression was less than that of group A(P < 0.05). The incidence of adverse reactions in the group B was 5.00% (3/60), which was lower than 16.67% (10/60) in the group A (P < 0.05).
ConclusionBoth dexmedetomidine and fentanyl have good analgesic effect. However, dexmedetomidine combined with ropivacaine has better effect on postoperative pain than that of fentanyl combined with ropivacaine, and has less influence on cardiovascular system and hemodynamics. Besides, it is beneficial to early lactation of puerperas, can reduce the body's demand for anesthetic drugs, decrease the incidence of adverse reactions induced by drugs, and accelerate the early postpartum recovery of puerperas.
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中国产妇剖宫产率大约为30%[1], 剖宫产保障了产妇生命安全，但产后疼痛控制不足可能会干扰与婴儿的亲密关系，延迟恢复并降低母乳喂养的成功率[2]。因此，剖宫产后必须采用一种理想的镇痛方式。腹横肌平面阻滞(TAPB)是剖宫产后镇痛的局部麻醉技术，能够使T10到L1的运动和敏感神经受到阻滞，在提供足够的躯体镇痛的同时几乎不会出现内脏阻滞[3]。罗哌卡因是TAPB首选局部麻醉药物，对运动神经的阻滞作用不明显，且心脏毒性较小[4]。右美托咪定复合麻醉已广泛应用于临床麻醉镇静，具有延长局部麻醉镇痛时间和并发症少等优势[5]。芬太尼属于强效镇痛药物，但镇痛时间相对较短[6]。本研究比较了右美托咪定、芬太尼分别联合罗哌卡因用于TAPB的效果，探讨对剖宫产产妇术后疼痛及血流动力学的影响，现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选取2020年4月—2021年6月接受剖宫产手术的120例产妇为研究对象，本研究经伦理委员会批准。纳入标准: ①符合《剖宫产手术的专家共识(2014)》[7]相关标准者; ②美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ、Ⅱ级者; ③有完整病历者; ④单胎妊娠、足月分娩者; ⑤产妇及直系家属充分了解本研究，并签署知情同意书。排除标准: ①合并心脏、肝、肾等重要器官功能障碍者; ②凝血功能障碍者; ③智力障碍无法配合研究者; ④未签署知情同意书的产妇。按照入院奇偶顺序将所有产妇分为A组和B组，每组60例。A组年龄21~36岁，平均年龄(28.21±3.56)岁; 孕周37~41周，平均(39.17±1.21)周; 平均体质量(72.64±5.21) kg; ASA分级Ⅰ级39例，Ⅱ级21例。B组年龄21~36岁，平均年龄(26.97±3.59)岁; 孕周37~41周，平均(38.99±1.24)周; 平均体质量(72.41±5.18) kg; ASA分级Ⅰ级40例，Ⅱ级20例。2组产妇一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2 麻醉方法
2组产妇剖宫产术后采用镇痛泵，产妇自控镇痛(PCIA)麻醉药物配方剂量为100 μg枸橼酸舒芬太尼注射液(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171)配置100 mL生理盐水，泵速为2 mL/h, 单次摁压锁定时间设定为15 min, 剂量2 mL/次。2组产妇均在麻醉复苏期间在超声引导下行双侧TAPB，采用后路入路。产妇取仰卧位，首先将5~12 MHz高频探头放置在肋缘和髂嵴之间的腋中线后方，并向后方移动以观察腹横肌末端和末端转变为腱膜的位置，腰方肌可见于腱膜后内侧。注射部位为腋中线后方的腹内斜肌和腹横肌之间的TAPB处，靠近腱膜。注入2 mL生理盐水，回抽无回血后A组注射0.25%罗哌卡因(山东方明药业集团股份有限公司，国药准字H20203032)0.20 mL/kg和芬太尼(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20113508)2 mg/mL。同样，在另一侧执行相同的操作。B组产妇给予0.25%罗哌卡因0.20 mL/kg和0.8 μg/kg盐酸右美托咪定注射液(国药集团工业有限公司廊坊分公司，国药准字H20203335)。对2组心电图、无创血压和血氧饱和度进行标准监测。
1.3 观察指标
① 采用视觉模拟评分法(VAS)[8]评估2组产妇术后不同时点疼痛程度，疼痛评分0分代表无痛, 10分代表最剧烈疼痛，评分越高提示疼痛程度越剧烈。②记录2组产妇术前和术后8 h的血流动力学指标水平，包括心率(HR)、平均动脉压(MAP)、血氧饱和度(SpO2)。③采用术后24 h恢复质量量表(QoR-40)[9]评估2组产妇术后恢复情况，并统计2组产妇有效按压次数。QoR-40共包含40个条目，总分为40~200分，分值越高，提示产妇恢复质量越高。④统计2组术后即刻和术后12、24、48 h泌乳素分泌水平。⑤采用阿氏(Apgar)评分法评估2组新生儿出生1、5 min的健康状况[10]。记录2组新生儿术后12、24 h的神经行为评分，该评分包括行为能力、原始反射、一般反射、主动肌张力和被动肌张力5个方面，采用0、1、2分的3级评分法对神经功能进行评定，满分为40分。⑥观察并统计2组产妇术后头晕、胃肠道等不良反应发生情况。
1.4 统计学分析
采用SPSS 26.0软件对数据进行分析; 计量资料采用(x±s)表示，组间比较采用t检验; 计数资料采用[n(%)]描述，组间比较采用χ2检验。P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 2组产妇不同时点VAS评分比较
2组产妇术后2 h VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05); 2组产妇术后6、12、24 h的VAS评分高于术后2 h, 术后12 h VAS评分高于术后6 h，术后24 h VAS评分均低于术后6、12 h，差异有统计学意义(P < 0.05); B组产妇术后6、12、24 h的VAS评分均低于A组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 1。
表 1 2组产妇不同时点VAS评分比较(x±s)分 组别 术后2 h 术后6 h 术后12 h 术后24 h A组 1.56±0.82 3.03±0.94*△ 3.47±1.12*#△ 2.53±0.94* B组 1.47±0.78 2.47±0.76*▲△ 3.08±0.94*#▲△ 2.21±0.81*▲ 与术后2 h比较, *P < 0.05; 与术后6 h比较, #P < 0.05; 与术后24 h比较, △P < 0.05; 与A组比较, ▲P < 0.05。 2.2 2组产妇不同时点血流动力学指标水平比较
2组产妇术前各血流动力学指标比较，差异无统计学意义(P>0.05); 与术前相比, 2组产妇术后8 h的MAP、SpO2均有所降低, HR升高，差异有统计学意义(P < 0.05); B组术后8 h的HR低于A组, SpO2高于A组，差异有统计学意义(P < 0.05); B组术后8 h MAP低于A组，但差异无统计学意义(P>0.05), 见表 2。
表 2 2组产妇不同时点血流动力学指标水平比较(n=60)(x±s)指标 组别 术前 术后8 h 心率/(次/min) A组 76.21±7.52 81.62±8.54# B组 75.87±7.48 78.41±7.77*# 平均动脉压/mmHg A组 101.57±23.62 91.27±18.23# B组 101.27±23.48 89.28±17.91# 血氧饱和度/% A组 96.32±2.37 94.21±2.14# B组 96.41±2.39 95.43±2.36*# 与A组比较, *P < 0.05; 与术前比较, #P < 0.05。 2.3 2组产妇QoR-40评分、有效按压次数比较
B组QoR-40评分高于A组，有效按压次数少于A组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 3。
表 3 2组产妇QoR-40评分、有效按压次数比较(x±s)组别 QoR-40评分/分 有效按压次数/次 A组(n=60) 172.53±10.62 8.71±2.94 B组(n=60) 179.77±10.94* 7.36±2.61* QoR-40: 恢复质量量表。与A组比较, *P < 0.05。 2.4 2组产妇术后不同时点泌乳素分泌水平比较
2组产妇术后即刻泌乳素水平比较，差异无统计学意义(P>0.05); 2组产妇术后12、24、48 h的泌乳素分泌水平高于术后即刻，术后48 h泌乳素水平高于术后12、24 h, 且术后24 h泌乳素水平高于术后12 h, 差异均有统计学意义(P < 0.05); B组术后12、24、48 h的泌乳素水平均高于A组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 4。
表 4 2组产妇术后不同时点泌乳素分泌水平比较(x±s)ng/mL 组别 术后即刻 术后12 h 术后24 h 术后48 h A组 213.31±13.62 238.73±15.17*△ 278.17±17.26*#△ 326.41±21.64* B组 212.64±13.53 247.62±16.24*▲△ 293.54±18.83*#▲△ 362.71±23.37*▲ 与术后即刻比较, *P < 0.05; 与术后12 h比较, #P < 0.05; 与术后48 h比较, △P < 0.05; 与A组比较, ▲P < 0.05。 2.5 2组新生儿情况比较
2组新生儿5 min Apgar评分与1 min Apgar评分比较，差异无统计学意义(P>0.05); 2组术后24 h神经行为评分与术后12 h神经行为评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。2组新生儿1 min和5 min Apgar评分比较，差异无统计学意义(P>0.05); 2组新生儿术后12、24 h神经行为评分比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表 5。
表 5 2组新生儿情况比较(x±s)分 组别 Apgar评分 神经行为评分 1 min 5 min 术后12 h 术后24 h A组 93.13±6.61 95.10±7.62 37.89±2.13 38.98±2.64 B组 92.64±7.94 96.57±7.42 38.16±2.42 38.72±2.31 2.6 2组产妇不良反应发生情况比较
B组不良反应发生率为5.00%(3/60), 低于A组的16.67%(10/60), 差异有统计学意义(χ2=4.227, P < 0.05), 见表 6。
表 6 2组产妇不良反应发生情况比较[n(%)]组别 n 头晕 恶心、呕吐 皮肤瘙痒 合计 A组 60 4(6.67) 3(5.00) 3(5.00) 10(16.67) B组 60 1(1.67) 1(1.67) 1(1.67) 3(5.00)* 与A组比较, *P < 0.05。 3. 讨论
剖宫产后24 h内的疼痛控制至关重要，疼痛控制良好有助于促进产妇早期行走和建立母乳喂养。作为一种管理术后疼痛的多模式策略, TAPB可以有效缓解腹腔镜术后疼痛[11], 区域麻醉能够持续缓解疼痛和保护延髓功能，且无内脏效应，通常用于产科和妇科手术，如子宫切除术和腹腔镜肿瘤手术，具有较高的安全性。TAPB还可以在很大程度上减轻吗啡等亲水性阿片类药物的呼吸抑制作用和降低其对新生儿的不良影响导致的延迟性呼吸抑制风险[12]。相关研究[13]证实，各种区域阻滞与局部麻醉剂联合使用可延长镇痛持续时间。
右美托咪定是一种高度选择性的α2-肾上腺素受体激动剂，许多临床研究[14]强调了右美托咪定与罗哌卡因联合应用对TAPB的益处，其在保持镇痛持续时间的同时不会引起神经毒性作用。本研究结果显示, B组术后各时点VAS评分均低于A组，且B组各时点血流动力学指标改善情况优于A组，表明右美托咪定和芬太尼均具有良好的镇痛效果，而右美托咪定联合罗哌卡因改善术后疼痛的效果优于罗哌卡因联合芬太尼，且对心血管系统和血流动力学影响更小[15]。既往研究[16]指出, QoR-40评分可反映患者的身体和心理恢复情况。本研究中, B组QoR-40评分更高，有效按压次数更少，不良反应发生率更低。以上结果表明，右美托咪定作为镇痛剂可延长镇痛时间，减少机体对麻醉药物的需求量，进而减少药物的不良反应, A组不良反应发生率更高还可能是由于阿片类药物本身较易对机体产生不良反应[17]。
产后泌乳素主要作用为刺激并维持泌乳，因此泌乳素的分泌对于泌乳至关重要。机体处于应激状态时，交感-肾上腺髓质系统兴奋性增强，交感神经受到刺激，导致儿茶酚胺激素分泌，泌乳素的分泌便受到抑制[18-20]。本研究结果表明, B组不同时点的泌乳素水平均高于A组，表明右美托咪定联合罗哌卡因能够减少泌乳素的合成，有利于产妇早期泌乳，与吴仁丰等[21]研究结果大致相同。此外, 2组新生儿Apgar评分和神经行为评分情况比较，差异无统计学意义(P>0.05), 表明右美托咪定、芬太尼分别联合罗哌卡因TAPB对新生儿无明显影响，但因本研究样本量较小，研究结果会存在偏倚，因此应扩大样本量进行进一步研究。
综上所述，右美托咪定和芬太尼分别联合罗哌卡因均具有良好的镇痛效果，但右美托咪定联合罗哌卡因改善术后疼痛效果优于芬太尼联合罗哌卡因，且对心血管系统和血流动力学指标影响更小，能更大程度降低对泌乳素合成的影响，减少机体对麻醉药物的需求量，减少药物不良反应，更有利于产妇产后早期恢复。
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表 1 2组产妇不同时点VAS评分比较(x±s)
分 组别 术后2 h 术后6 h 术后12 h 术后24 h A组 1.56±0.82 3.03±0.94*△ 3.47±1.12*#△ 2.53±0.94* B组 1.47±0.78 2.47±0.76*▲△ 3.08±0.94*#▲△ 2.21±0.81*▲ 与术后2 h比较, *P < 0.05; 与术后6 h比较, #P < 0.05; 与术后24 h比较, △P < 0.05; 与A组比较, ▲P < 0.05。 
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表 2 2组产妇不同时点血流动力学指标水平比较(n=60)(x±s)
指标 组别 术前 术后8 h 心率/(次/min) A组 76.21±7.52 81.62±8.54# B组 75.87±7.48 78.41±7.77*# 平均动脉压/mmHg A组 101.57±23.62 91.27±18.23# B组 101.27±23.48 89.28±17.91# 血氧饱和度/% A组 96.32±2.37 94.21±2.14# B组 96.41±2.39 95.43±2.36*# 与A组比较, *P < 0.05; 与术前比较, #P < 0.05。
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表 3 2组产妇QoR-40评分、有效按压次数比较(x±s)
组别 QoR-40评分/分 有效按压次数/次 A组(n=60) 172.53±10.62 8.71±2.94 B组(n=60) 179.77±10.94* 7.36±2.61* QoR-40: 恢复质量量表。与A组比较, *P < 0.05。
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表 4 2组产妇术后不同时点泌乳素分泌水平比较(x±s)
ng/mL 组别 术后即刻 术后12 h 术后24 h 术后48 h A组 213.31±13.62 238.73±15.17*△ 278.17±17.26*#△ 326.41±21.64* B组 212.64±13.53 247.62±16.24*▲△ 293.54±18.83*#▲△ 362.71±23.37*▲ 与术后即刻比较, *P < 0.05; 与术后12 h比较, #P < 0.05; 与术后48 h比较, △P < 0.05; 与A组比较, ▲P < 0.05。
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表 5 2组新生儿情况比较(x±s)
分 组别 Apgar评分 神经行为评分 1 min 5 min 术后12 h 术后24 h A组 93.13±6.61 95.10±7.62 37.89±2.13 38.98±2.64 B组 92.64±7.94 96.57±7.42 38.16±2.42 38.72±2.31
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表 6 2组产妇不良反应发生情况比较[n(%)]
组别 n 头晕 恶心、呕吐 皮肤瘙痒 合计 A组 60 4(6.67) 3(5.00) 3(5.00) 10(16.67) B组 60 1(1.67) 1(1.67) 1(1.67) 3(5.00)* 与A组比较, *P < 0.05。
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