慢性阻塞性肺疾病(COPD)是以持续性气流受限为特征的肺部疾病^[1], 中国COPD发病率逐年升高, 60岁以上人群的发病率已超过27%。COPD全球倡议(GOLD)指南指出，肺康复是COPD的非药物治疗措施之一，其中运动训练被认为是肺康复的核心部分^[2]，坚持运动训练是增强肺康复效果的重要方式，对改善患者健康结局意义重大。调查^[3]显示，稳定期COPD患者运动依从性不佳，坚持运动训练的患者占比仅为32.37%, 严重影响肺康复效果。有学者^[4]指出, 75%的患者可通过共享决策提高运动训练依从性。医患共享决策模式于1982年被首次提出，在欧美等国家应用较为普遍，但医疗环境存在差异，中国患者在进行运动方案共享决策时，由于运动训练信息多样，且患者相关知识较为缺乏，在运动方案选择时往往存在决策冲突，无法做出符合其身体状况与偏好的最佳决策方案，造成运动依从性下降。研究^[5]证明，基于循证证据构建的决策辅助工具(PtDA)可帮助患者做出符合其价值观与偏好的最佳决策，有效减轻患者的决策冲突，提高共享决策质量。但目前针对于中国患者PtDA相关研究较少，在COPD运动训练决策方面未见具体阐述。本研究通过构建COPD患者运动训练的PtDA, 让患者依靠本工具制订出符合个人偏好与身体状况的最佳运动方案，以促进共享决策的实施，对提高患者运动依从性具有重要意义。

1.   前期研究

1.1   建立研究团队

研究小组由7人组成，包括呼吸科专家2名，主管护师2名，研究生导师1名，研究生2名。研究生导师负责统筹安排, 2名研究生负责查阅文献资料并进行PtDA内容的协商及确定; 呼吸科专家及护理专家进行内容的审核与修改。研究组成员共同编制专家函询问卷，甄选函询专家，并对专家提出的建议进行整理、讨论与修整。

1.2   开展COPD患者运动现状研究

本课题组开展了有关COPD患者肺康复训练的知信行现状调查^[6]及不同运动方式对COPD患者的干预效果研究^[7-8], 掌握目前中国COPD患者参与运动训练的现状及未满足的需求，为工具的研制奠定前期研究基础。

1.3   结合理论框架

渥太华决策支持框架由O′Connor^[9]首次提出，该框架基于循证依据辅助患者做出临床决策。文献^[10]显示, Ottawa决策支持框架是患者PtDA研制的主要理论依据。本研究根据中国学者牟玮等^[11]所引进的PtDA国际标准4.0版(IPDA)，并依据渥太华决策支持框架完成COPD患者运动训练PtDA的研发。

2.   决策辅助工具的构建

2.1   通过文献分析法构建PtDA一级和二级指标

2.1.1   一级指标的构建

计算机检索万方、中国知网、Pubmed、Cochrane Library、Web of Science、CIHNAL等数据库中有关COPD患者决策辅助的随机对照试验与类实验性研究，提取并分析文献信息，提取出PtDA一级指标。检索时间为建库至2022年10月。英文检索式为: ("COPD" OR "chronic obstructive pulmonary disease") AND ("decision aid" OR "decision support"); 中文检索式: ("COPD"或“慢性阻塞性肺疾病”)并且(“决策辅助”或“决策支持”)。检索完成后由2名研究生进行资料筛选与数据提取，内容包括文献题目、辅助形式、决策问题等，并最终形成工具简介、信息支持、决策评估、价值思考、社会支持、决策确认6个一级指标。

2.1.2   二级指标的构建

检索中国知网、维普、Pubmed、Web of Science等数据库中关于COPD患者运动训练的指南、最佳证据总结或RCT等文献资料，筛选并提取出各种运动方式的适用范围、频率、强度等最新科学信息及各种选择的利弊风险，构建COPD患者运动训练PtDA二级指标。其次，基于渥太华决策辅助框架并结合中国患者决策需求编制COPD患者运动训练PtDA初稿。

2.2   确定PtDA初版

针对初步拟定的工具一级和二级指标内容进行小组讨论。研究小组成员围绕一级和二级指标发表不同见解，对大家提出的意见进行讨论及整改，确定一级和二级指标内容。其次，基于文献对指标具体内容进行补充，形成COPD患者运动训练PtDA初版。

2.3   专家函询形成工具修订版

邀请护理研究专家、临床护理管理者、临床医生共15人，于2023年1—2月进行专家函询。函询专家使用Likert 5级评分法对PtDA的一级和二级指标进行重要性评分。通过2轮专家函询并通过专家的权威程度系数(Cr)、积极系数及其协调系数(Kendall′s W)显著性检验，评估专家对工具指标的重视程度，并对专家意见进行汇总、整理及修订，形成患者PtDA修订版，见表 2。

函询内容包括专家基本资料、专家信、专家自评表及COPD患者运动训练PtDA内容咨询表。采用面对面或邮件形式发放函询问卷, 2周后将函询问卷收回。判断系数(Ca)与熟悉程度(Cs)均由专家自我评定，一般认为专家权威系数(Cr)≥0.7是可接受信度^[12]。一级、二级指标筛选标准: 重要性评分>4分、变异系数 < 0.25、专家意见一致率≥80%、满分率≥50%^[12]。函询结束后，研究小组成员对专家的意见进行整合，形成患者PtDA修订版，并以手册的形式呈现。

2.4   患者对PtDA进行评估

选取2022年12月10例COPD患者进行用户评估。纳入标准: ①诊断为COPD的患者; ②患者知情同意。排除标准: ①存在认知或视听觉障碍的患者; ②伴有其他严重疾病导致不能进行运动训练的患者; ③中途退出的患者。评估内容包含2个部分: ①患者接受度，收集COPD患者对本工具实用性、易用性、可理解性与可接受性4个方面的看法，并对各条目进行赞同或不赞同的评价; ②患者应用体验，在COPD患者运动训练方案的决策辅助过程中进行开放性问答，每例患者访谈时间15 min左右。访谈提纲: ①您是否在进行决策时存在困惑，您认为哪些方面对您帮助较大？②您认为哪些方面可以进一步完善？对访谈中的文本资料信息进行整合、分析与调试，形成最终版，以图文并茂的宣传册形式呈现。

3.   结果

3.1   COPD患者运动训练PtDA初版

3.1.1   系统检索

系统性初检出文献2 208篇，删除重复文献并阅读摘要和题目剔除不相关的文献，剩余文献92篇; 阅读全文，删除数据不完整或无法获取全文的文献，经过筛选最终纳入7篇文献，内容涉及机械通气选择^[13]、预立遗嘱^[14]、治疗方案选择^[15-16]、健康计划制定^[17]、药物选择^[18-19]等方面。结合渥太华决策支持框架内涵^[20], 研究小组提取出COPD患者PtDA核心要素，并根据肺康复相关指南、专著、论著资料，确定一级、二级指标的下属具体内容，最终以手册形式呈现。本PtDA共6项一级指标、30项二级指标。

3.1.2   专家咨询结果

函询专家年龄34~53岁，在呼吸科、康复科、老年科工作时间10~32年; 学历为博士4名，硕士7名，本科4名; 职称为高级职称1名，副高级职称6名，中级职称6名，呼吸科医生2名。2轮专家函询各发放问卷15份，收回15份，有效回收率100%。2轮专家权威系数均为0.827，判断系数为0.853，熟悉程度为0.800。2轮专家评审协调系数(Kendall′s W)如表 1所示, P < 0.001表明专家函询结果权威可靠。

表  1  专家意见协调程度

轮次	指标	Wa	χ2	df	P
第一轮	一级指标	0.682	40.914	4	< 0.001
	二级指标	0.374	173.894	31	< 0.001
第二轮	一级指标	0.610	36.571	4	< 0.001
	二级指标	0.574	238.823	26	< 0.001

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依据专家意见，将指标选择率 < 80%、满分率 < 50%、重要性均分 < 4.00的4个二级指标“运动训练的定义”“评估患者一般人口学资料”“评估患者认知水平”“对患者严重程度进行判断”予以删除。此外，综合专家函询意见，对一级指标修改1项，二级指标新增1项，删除2项，修改10项。

第一轮专家函询后，3名专家建议将一级指标“价值澄清”名称进行修改，经本研究小组讨论，最终改为“价值思考”; 有专家指出，大部分患者对于共享决策定义及决策流程较为陌生，因此新增二级条目: “决策流程简介”; 根据临床专家的建议，为了便于患者理解，将“工具使用指南”改成“手册使用方法”; 部分专家提出“社会支持”板块的二级指标范围稍大，较为笼统，本研究小组进一步将二级条目进行细化，新增“信息支持”条目，并将同伴支持条目改为“情感支持”; 此外，有专家指出，二级指标“COPD再入院危险因素”较为复杂，涉及方面较多，展开阐述会造成PtDA较为繁冗，经研究小组商议将此条目删除。部分专家建议本研究小组将二级条目进行精简，将“运动训练不同方式的有利方面”与“不同运动方式风险分析”合二为一，并通过表格的形式呈现出来，使PtDA具内容更加简洁明了。COPD患者运动训练PtDA一级、二级指标内容及重要性评价，见表 2。

表  2  COPD患者运动训练PtDA一级、二级指标内容及重要性评价(x±s)

一级指标	一级指标重要性评价		二级指标	二级指标重要性评价
	得分/分	变异系数		得分/分	变异系数
工具简介	4.87±0.35	0.072	A1 PtDA的定义	4.80±0.41	0.086
			A2手册适用人群	4.13±0.52	0.125
			A3手册使用方法	4.87±0.35	0.072
			A4决策流程简介	4.80±0.41	0.086
信息支持	4.73±0.46	0.097	B1 COPD流行病学	4.80±0.41	0.086
			B2肺康复内容	4.40±0.50	0.125
			B3肺康复优点	4.33±0.61	0.142
			B4运动训练目的	4.87±0.35	0.072
			B5运动训练意义	4.87±0.35	0.072
			B6运动训练方式详细信息	4.13±0.64	0.155
			B7运动训练过程中的注意事项	4.60±0.51	0.110
			B8比较不同运动方式的优缺点与风险分析	4.87±0.35	0.072
			B9运动训练对COPD患者带来的影响或体验(身体、心理或社会方面的体验)	4.53±0.64	0.141
决策评估	5.00±0.01	< 0.001	C1评估患者肺功能	4.60±0.63	0.142
			C2评估患者6min最大步行距离	4.60±0.63	0.137
			C3评估患者呼吸困难程度	4.07±0.70	0.173
			C4记录患者的体质量指数	4.73±0.46	0.097
			C5测量患者平衡能力	4.40±0.74	0.167
			C6根据Borg呼吸困难量表及心率确定运动强度	4.40±0.51	0.115
价值思考	4.00±0.01	< 0.001	D1运动方案决策的考虑因素	4.47±0.52	0.167
社会支持	4.87±0.35	0.072	E1决策信息支持	4.33±0.72	0.167
			E2家庭支持	4.60±0.63	0.139
			E3情感支持	4.47±0.52	0.116
决策确认	4.87±0.35	0.072	F1回顾决策过程，确定运动训练方案	4.67±0.62	0.132
			F2签署知情同意书	4.53±0.64	0.141

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3.2   用户接受度评价结果

选取COPD患者10例，男、女各5例，患者年龄52~63岁。10例患者均认为该PtDA有较高的可接受性及实用性，在接受性方面，纳入患者均认为工具内容简洁易懂，为进行运动方案决策提供了良好的参考; 在实用性方面，部分患者认为该工具可使其获取更多的运动方案决策相关的信息，并有助于完成符合自身条件的最佳运动方案决策。以下为部分患者对于该工具的看法。患者A: “这个工具做的很好，可以一步步引导我做出最适合自己也是自己最喜欢的运动方案，流程清晰容易理解，我觉得很有用。”患者B: “我以前也参加过运动训练的研究，但是运动方案是固定的，我没得选，那个运动方案一开始我就不是很喜欢，所以后来也就懒得运动了，这个就把风险利弊说得很详细，对我来说选择更多也更灵活。”另外，部分患者认为，如果工具中可提供运动方式的视频讲解会更加直观，经过本研究小组讨论，决定接受该意见，在电子版PtDA中添加二维码，患者可通过扫描二维码直接进行各种运动方式的学习。

4.   讨论

本研究按照渥太华决策支持框架进行COPD患者运动训练PtDA的编制，工具具体内容来源于国内外文献研究基础，并由相关领域专家进行函询及患者调试; 在理论指导上，本PtDA根据渥太华决策支持框架和IPDA标准的指导下完成研制，较好地保证了工具的科学性。在编制PtDA前期，本课题组开展相关现状调查与干预性研究等，掌握COPD患者运动训练的现状及存在的问题，确保了PtDA内容的针对性和实用性。在工具研制过程中，基于循证并结合本研究团队前期研究基础，初步拟定PtDA的一级和二级指标，通过查找指南和证据总结等文献进行具体内容的补充。邀请15名相关领域权威程度较高的专家，共进行2轮专家函询，根据专家意见进行修改后形成工具修订版，以手册的形式呈现。研究小组通过调查COPD患者对使用该工具的体验结果对工具进一步优化，形成工具终版。

本课题组前期研究^[7]结果显示，大多数患者对于COPD运动训练知识储备不足，对不同运动方式的利弊缺乏了解。本工具决策流程较为简洁，可帮助患者充分了解与运动决策相关的信息。根据渥太华理论框架及中国学者引进的IPDAS标准，将本工具划分为6个部分。①工具简介: 为患者介绍整个决策流程; ②信息支持: 将患者在决策方面所关注的不同运动方式间的获益与风险等因素通过表格的形式简明呈现，给予患者权衡基础并帮助患者确认其自身的个人偏好; ③决策评估: 以流程化的形式帮助患者评估自身状况，并根据PtDA确定其适用的运动方式及运动强度，在实现个性化运动处方的同时，最大程度地满足患者价值观与偏好; ④价值思考: 帮助患者分析其自身偏好及侧重点，给予患者选择的权利; ⑤社会支持: 患者做出决策前，给予患者情感支持，使其有信心完成后续的运动训练过程; ⑥决策确认: 与患者共同决策出最终运动训练方案，如患者仍无法决策，应及时沟通，了解患者未满足的需求，制订下一步计划。

本研究存在以下局限性: PtDA一级和二级指标虽然都基于循证基础，可清晰地给予患者个性化运动方案决策指导，但COPD决策辅助领域循证证据较少且分散，后期可进一步进行相关证据总结；其次，由于COPD患者中老年人偏多，部分患者对智能手机的操作不熟悉，该工具以手册的形式呈现，其推广和传播仍存在局限性，后期可通过构建高效、便捷、经济的PtDA平台，以促进智慧医疗背景下决策辅助领域的发展。关于该工具的实用性，出院后患者运动方案可能会发生变化，为保证COPD患者出院后运动训练方案的个性化决策与动态调整，如何更好地完成院外决策辅助仍需进一步探索。