Influence of early goal-directed sedation strategy on incidence of delirium and sedation effect in critically ill patients with mechanical ventilation
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摘要:目的
探讨早期目标导向型镇静策略(EGDS)对重症机械通气患者谵妄发生率及镇静效果的影响。
方法选取2019年7月—2021年7月在重症医学科(ICU)住院治疗的200例患者为研究对象, 随机分为观察组和对照组，每组100例。对照组采用标准化镇静策略，观察组采用EGDS策略。比较2组患者干预后的浅镇静率、谵妄发生率、机械通气时间、住院时间、咪达唑仑人均总剂量。
结果观察组干预后浅镇静率为56.00%, 高于对照组的37.00%, 差异有统计学意义(P < 0.05)。观察组机械通气时间、住院时间、谵妄发生率依次为(7.68±3.31) h、(10.17±3.88) d、14.00%, 短于或低于对照组的(11.72±3.63) h、(19.21±4.05) d、35.00%, 差异有统计学意义(P < 0.05)。观察组咪达唑仑人均总剂量为(2.55±1.46) mg, 低于对照组的(8.27±2.05) mg, 差异有统计学意义(P < 0.05)。
结论EGDS可以维持患者浅镇静状态，减少镇静药物使用剂量，降低谵妄发生率，缩短机械通气时间和住院时间。
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关键词:
- 早期目标导向型镇静策略 /
- 机械通气 /
- 谵妄 /
- 镇静 /
- 通气时间
Abstract:ObjectiveTo investigate the influence of early goal-directed sedation strategy (EGDS) on the incidence of delirium and sedation effect in critically ill patients with mechanical ventilation.
MethodsA total of 200 hospitalized patients in the Intensive Care Unit (ICU) from July 2019 to July 2021 were selected as research objects, and they were randomly divided into observation group and control group, with 100 cases in each group. The control group was conducted with standardized sedation strategy, and the observation group was conducted with EGDS strategy. After intervention, the ratio of superficial sedation, incidence of delirium, mechanical ventilation time, hospital stay and the total dose per capita of midazolam were compared between the two groups.
ResultsAfter intervention, the rate of superficial sedation in the observation group was 56.00%, which was significantly higher than 37.00% in the control group (P < 0.05). The mechanical ventilation time, hospital stay and incidence of delirium in the observation group were (7.68±3.31) h, (10.17±3.88) d and 14.00% respectively, which were significantly shorter or lower than (11.72±3.63) h, (19.21±4.05) d and 35.00% in the control group (P < 0.05). The total dose per capita of midazolam in the observation group was (2.55±1.46) mg, which was significantly lower than (8.27±2.05) mg in the control group (P < 0.05).
ConclusionEGDS can maintain the status of superficial sedation in patients, reduce the dosage of sedatives and the incidence of delirium, and shorten the mechanical ventilation time and hospital stay.
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临床研究[1]显示，多数患者的镇静水平达不到理想状态，超50%的患者存在镇静程度过深。美国重症医学会2013年发布的重症医学科(ICU)成年患者疼痛、躁动和谵妄处理指南(IPAD)中建议临床医生将患者维持在浅镇静状态，并对患者浅镇静状态进行了描述，即患者在镇静过程中能够被唤醒，能够按照指令完成睁眼、伸舌、握拳等简单动作[2]。浅镇静策略具有诸多优点，能够减轻对患者呼吸系统、循环系统的抑制，增强患者的应激反应能力，减少过度医疗等[3]。早期目标导向型镇静策略(EGDS)是在患者镇静过程中将浅镇静设定为目标导向，维持患者躁动-镇静评分在-2~0分，通过实施程序式镇静策略，可减轻镇静药物剂量过大造成的不良影响，而且护理人员在镇静过程中也可发挥积极的引导作用[3]。研究[4]显示, EGDS能够以最小的镇静剂量获得较为理想的镇静状态，从而实现精准医疗。本研究观察EGDS应用于ICU机械通气患者中的效果，现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选取2019年7月—2021年7月在ICU住院治疗的200例患者为研究对象，随机分为观察组与对照组，每组100例。观察组男65例，女35例，平均年龄(45.85±4.25)岁; 学历为小学20例，初中、高中或中专45例，本科35例; 婚姻状况为未婚15例，已婚85例; 有吸烟史者55例，无吸烟史者45例; 有长期饮酒史者47例，无长期饮酒史者53例。对照组男62例，女38例，平均年龄(46.83±5.15)岁; 学历为小学23例，初中、高中或中专46例，本科31例; 婚姻状况为未婚14例，已婚86例; 有吸烟史者48例，无吸烟史者52例; 有长期饮酒史者45例，无长期饮酒史者55例。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准: ①年龄>18岁者; ②在ICU治疗且12 h内行气管插管者; ③住院期间行机械通气辅助治疗且通气时间>48 h者。排除标准: ①合并有肝衰竭、严重呼吸窘迫综合征、精神疾病的患者; ②需要体外仪器支持生命的重症患者; ③了解本研究过程后拒绝参与者。
1.2 干预方法
对照组采用标准化镇静策略: ①镇痛。为达到充分镇痛的目的，需要按规定使用阿片类药物，其中芬太尼剂量为0.5~1.0 μg/(kg·h)。采用ICU患者疼痛观察工具(CPOT)评估镇痛程度，总分为0~4分，得分越高提示疼痛程度越严重。②镇静。按照医学指南使用镇静药物，镇静药物主要有咪达唑仑注射液、丙泊酚注射液，其中咪达唑仑注射液剂量控制在0.05~0.10 mg/(kg·h), 丙泊酚注射液剂量控制在1.2~3.0 mg/(kg·h)。采用Richmond躁动-镇静评分量表(RASS)评估镇静程度，总分为-5~4分，其中-2~1分提示镇静程度较好。③调整。按照IPAD指南的要求，每4 h评估1次患者的镇静、镇痛评分，根据评分调整药物剂量。
观察组采用EGDS，具体干预措施有: ①成立干预小组。干预小组主要由1名ICU护士长、1名ICU主治医生和4名ICU主管护士组成。护士长主要负责干预过程的总体把控、协调管理、质量控制等，4名主管护师在护士长指导下对患者实施干预，主治医师负责医嘱调整、病情诊治。所有干预人员均为本科以上学历、中级以上职称。干预前，护士长组织干预小组所有成员接受EGDS干预教育培训及考核，考核通过后才能加入干预组。② EGDS干预措施。首先，护士遵医嘱对患者充分镇痛，镇痛药物选择酒石酸布托啡诺，给药方式为静脉滴注，采用CPOT评估镇痛程度，将镇痛评分控制在0~4分; 其次，镇静选择右美托咪定，将静脉泵入的速度控制在1.0 μg/(kg·h); 最后，由ICU主治医师、专科护士共同组建镇静小组，护士遵医嘱并结合EGDS镇静目标随时评估镇静深度，评估工具为RASS, 每4 h评估1次。根据RASS评分调整镇静剂量，若RASS>2分，则增加丙泊酚和咪达唑仑剂量，丙泊酚静脉泵入速度控制在0.5~3.0 mg/(kg·h), 咪达唑仑静脉泵入的速度控制在0.04~0.20 mg/(kg·h); 若RASS < -3分，则每0.5 h调整右美托咪定剂量，每次减少0.2 μg/(kg·h), 将RASS评分控制在-2~0分。
1.3 评价方法
干预小组成员负责评估患者镇静程度，其中RASS评分为-2~1分为浅镇静, RASS评分为-5~-3分为深镇静。浅镇静率=浅镇静例数/总例数×100%, 谵妄发生率=谵妄例数/总例数×100%。记录患者机械通气时间(采取呼吸机辅助通气的总时间)、住院时间(患者入住ICU的总时间)、咪达唑仑人均总剂量。
1.4 统计学分析
采用SPSS 22.0软件进行统计分析，计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料采用卡方检验, P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 2组患者镇静效果比较
观察组干预后浅镇静率为56.00%, 高于对照组的37.00%, 差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 1。
表 1 2组患者镇静效果比较[n(%)]组别 n 浅镇静 深镇静 躁动 观察组 100 56(56.00)* 28(28.00) 16(16.00) 对照组 100 37(37.00) 43(43.00) 20(20.00) 与对照组比较, *P < 0.05。 2.2 2组患者机械通气时间、住院时间及谵妄发生率比较
观察组机械通气时间、住院时间、谵妄发生率依次为(7.68±3.31) h、(10.17±3.88) d、14.00%, 短于或低于对照组的(11.72±3.63) h、(19.21±4.05) d、35.00%, 差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 2。
表 2 2组患者机械通气时间、住院时间及谵妄发生率比较(x±s)[n(%)]组别 n 机械通气时间/h 住院时间/d 谵妄 观察组 100 7.68±3.31* 10.17±3.88* 14(14.00)* 对照组 100 11.72±3.63 19.21±4.05 35(35.00) 与对照组比较, *P < 0.05。 2.3 2组患者咪达唑仑人均总剂量比较
观察组咪达唑仑人均总剂量为(2.55±1.46) mg, 低于对照组的(8.27±2.05) mg, 差异有统计学意义(P < 0.05)。
3. 讨论
机械通气患者往往存在较强的应激反应，为降低患者自身疼痛和焦虑感，减少机体氧耗，通常会对机械通气患者实施常规镇静、镇痛治疗[5], 而临床镇静过程中常出现镇静过度或镇静不足的情况[6]。研究[7-8]指出，实施EGDS可实现镇静效益最大化并降低镇静风险。EDGS策略强调以最小的镇静剂量达到最优的镇静效果，具体措施包括制订合理的镇痛和镇静目标，以患者实际情况随时调整镇静剂量[9], 在12 h内进行充分镇痛，采用非苯二氮卓类基础镇静药物，以浅镇静为目标导向进行患者镇静调控等[10]。
研究[11]表明，机械通气患者常出现镇静过深、镇静剂量偏大的情况。国外相关研究[12]发现，机械通气患者48 h过度镇静比率超过50%, 因此适度镇静就显得尤为重要。机械通气患者应当实施浅镇静，使患者能够被适度唤醒[13]。EGDS以使患者达到浅镇静为调控目标，尽早实施早期浅镇静，实时评估患者镇静深度，调整镇静药物剂量[14]。本研究中, ICU机械通气患者使用的镇静类药物主要有丙泊酚、咪达唑仑和右美托咪定等，这3种药物均存在呼吸抑制、睡眠紊乱、循环抑制等不良反应[15-16]。临床研究[17]表明，降低镇静药使用剂量，将浅镇静作为持续调控的目标并进行早期目标导向，可减轻镇静药物对机体的损伤。本研究结果显示，观察组浅镇静率显著高于对照组，其原因可能是EDGS策略针对患者调整了镇静药物使用剂量或更换药物的种类，既确保了患者镇静效果的充分，又降低了镇静药物的剂量，这对降低患者的不良反应发生率具有重要的意义。相关研究[18]发现，机械通气患者呼吸系统、循环系统受到抑制是导致谵妄的重要原因。本研究中，观察组患者谵妄发生率、机械通气时间、住院时间均显著低于、短于对照组，提示EGDS可使患者持续保持浅镇静状态，增强机械通气患者镇静过程中对外界的反应能力，缩短患者住院治疗时间，促进患者早日康复。
综上所述, EGDS可以促进患者维持浅镇静状态，减少镇静药物使用剂量，降低机械通气患者谵妄发生率，缩短患者机械通气时间和住院时间。
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表 1 2组患者镇静效果比较[n(%)]
组别 n 浅镇静 深镇静 躁动 观察组 100 56(56.00)* 28(28.00) 16(16.00) 对照组 100 37(37.00) 43(43.00) 20(20.00) 与对照组比较, *P < 0.05。 
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表 2 2组患者机械通气时间、住院时间及谵妄发生率比较(x±s)[n(%)]
组别 n 机械通气时间/h 住院时间/d 谵妄 观察组 100 7.68±3.31* 10.17±3.88* 14(14.00)* 对照组 100 11.72±3.63 19.21±4.05 35(35.00) 与对照组比较, *P < 0.05。
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