Effect of opioid-free anesthesia induction on hemodynamics of patients with endotracheal intubation
-
摘要:目的
观察无阿片药麻醉(OFA)诱导对气管插管患者血流动力学的影响。
方法选取择期普外科手术行全身麻醉气管插管的患者60例，随机分为观察组和对照组，每组30例。观察组先静脉泵注右美托咪定0.5 μg/kg负荷量5 min, 而后依次静脉注射丙泊酚2.0 mg/kg、利多卡因1.5 mg/kg、琥珀胆碱2.0 mg/kg行麻醉诱导。对照组依次静脉注射咪达唑仑0.02 mg/kg、丙泊酚2.0 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、琥珀胆碱2.0mg/kg行麻醉诱导。2组均在注射琥珀胆碱1 min后行气管插管，并在30 s内完成插管。比较2组入室时(T0)、麻醉诱导后(T1)、插管即刻(T2)、插管后1 min(T3)、插管后3 min(T4)、插管后5 min(T5)的血压[舒张压(DBP)、收缩压(SBP)、平均动脉压(MAP)]、心率(HR)及心率与收缩压的乘积(RPP)。
结果与T0比较，对照组患者T1、T5的SBP、DBP、MAP均下降，差异有统计学意义(P < 0.05); 与T0比较，观察组患者T1、T4、T5的HR下降，对照组患者T4、T5的HR下降，差异均有统计学意义(P < 0.05); 与T0比较, 2组患者T1、T4、T5的RPP均下降，差异有统计学意义(P < 0.05)。观察组患者T1、T4、T5的SBP、DBP、MAP以及T5的RPP高于对照组, T1的HR低于对照组，差异均有统计学意义(P < 0.05)。
结论右美托咪定和利多卡因复合丙泊酚的OFA诱导对气管插管引起的心血管反应有一定的抑制作用，血流动力学变化相对稳定。
Abstract:ObjectiveTo observe the effect of opioid-free anesthesia (OFA) induction on hemodynamics of patients with endotracheal intubation.
MethodsA total of 60 patients with general anesthesia and endotracheal intubation in elective general surgery were randomly divided into observation group and control group, with 30 cases in each group. In the observation group, a dose of 0.5 μg/kg dexmedetomidine was firstly injected intravenously for 5 min, followed by 2.0 mg/kg propofol, 1.5 mg/kg lidocaine and 2.0 mg/kg succinylcholine intravenously for anesthesia induction. In the control group, 0.02 mg/kg midazolam, 2.0 mg/kg propofol, 0.3 μg/kg sufentanil and 2.0 mg/kg succinylcholine were successively injected intravenously for anesthesia induction. In both groups, endotracheal intubation was performed at 1 min after succinylcholine injection, and the intubation was completed within 30 seconds. The blood pressure [diastolic pressure (DBP), systolic pressure (SBP), mean arterial pressure (MAP)], heart rate (HR) and rate-pressure product (RPP) were compared between the two groups at the time points of hospital admission (T0), after anesthesia induction (T1), immediately after intubation (T2), 1 min after intubation (T3), 3 min after intubation (T4), and 5 min after intubation (T5).
ResultsCompared with indexes at T0, the SBP, DBP and MAP at T1 and T5 in the control group decreased significantly (P < 0.05); compared with index at T0, the HR at T1, T4 and T5 in the observation group and at T4 and T5 in the control group decreased significantly (P < 0.05); compared with index at T0, the RPP at T1, T4 and T5 in both groups decreased significantly (P < 0.05). In the observation, the SBP, DBP and MAP at T1, T4 and T5 as well as the RPP at T5 were significantly higher than those in the control group, while the HR at T1 was significantly lower than that in the control group (P < 0.05).
ConclusionOFA induction of dexmedetomidine and lidocaine combined with propofol has a certain inhibitory effect on cardiovascular response induced by tracheal intubation, and hemodynamic changes are relatively stable.
-
Keywords:
- opioid-free anesthesia /
- dexmedetomidine /
- lidocaine /
- endotracheal intubation /
- blood pressure /
- heart rate
-
气管插管是全身麻醉中保障气道通畅的有效手段，但其是一种有创操作，易导致机体应激反应，引起血流动力学波动。阿片类药物，尤其是芬太尼及其衍生物，是经典的麻醉诱导药物，在临床中应用广泛，可减轻或抑制气管插管刺激引起的血流动力学波动。随着加速康复外科的发展，阿片类药物的副作用受到极大关注，临床麻醉和镇痛中不断控制阿片类药物用量，优化和改进麻醉和镇痛方案，以促进患者围术期的加速康复。近年来，无阿片药麻醉(OFA)逐渐兴起[1], OFA相关药物有N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)拮抗剂、钠通道阻滞剂、抗炎药和α2激动剂等，通过综合利用这些非阿片药和辅助药可产生麻醉、抗交感和镇痛作用。研究[2-4]表明OFA不仅可行，而且可减少术后吗啡消耗量。本研究观察右美托咪定、利多卡因复合丙泊酚OFA诱导对气管插管血流动力学的影响，现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
本研究获得扬州大学附属医院伦理委员会批准(伦理号: 2021-YKL3-01-006)。选取扬州大学附属医院2021年3—12月行择期普外科手术[甲状腺囊肿或腺瘤切除、腹腔镜胆囊切除(LC)和腹股沟斜疝修补]需全身麻醉气管插管的患者为研究对象，所有患者均签署知情同意书。纳入标准: ①年龄18~65岁者，体质量指数(BMI)为18~32 kg/m2; ②美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ~Ⅱ级者; ③能正常交流，无语言、听力及认知障碍者; ④无高血压和糖尿病者。排除标准: ①预测气管插管困难或非一次性插管成功者; ②心、脑、肺及肝肾功能不全者; ③心动过缓或心电图异常者; ④对右美托咪啶、利多卡因等药物过敏者。本研究共纳入患者60例，采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组30例。
1.2 麻醉方法
患者术前常规禁饮禁食，入室后予以吸氧并开放外周静脉通路，输注复方氯化钠8~10 mL/(kg·h)。常规监测无创血压[舒张压(DBP)、收缩压(SBP)、平均动脉压(MAP)]、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)和心电图(ECG), 并采用意识指数监测(AI监测，型号ConViewYY-105, 浙江一洋医疗科技有限公司)行麻醉深度监测。
观察组先静脉泵注右美托咪定0.5 μg/kg负荷量(5 min), 而后依次静脉注射丙泊酚2.0 mg/kg、利多卡因1.5 mg/kg、琥珀胆碱2.0 mg/kg行麻醉诱导，泵注右美托咪定0.4 μg/(kg·h)、利多卡因1.0 mg/(kg·h)和丙泊酚3.0 mg/(kg·h)维持。对照组予以静脉注射咪达唑仑0.02 mg/kg、丙泊酚2.0 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、琥珀胆碱2.0 mg/kg行麻醉诱导，泵注丙泊酚3.0 mg/(kg·h)和瑞芬太尼0.3 μg/(kg·min)维持。2组均在静脉注射琥珀胆碱1 min后，由医师采用可视喉镜行气管插管，并在30 s内完成。插管后, 2组均立即静脉推注顺式阿曲库铵0.1 mg/kg, 并吸入1%七氟醚维持。麻醉深度维持AI值在40~60。若发生血流动力学显著异常时，在调整麻醉深度的同时，予以相应对症处理。血压过高或过低时，分别予以硝酸甘油或去氧肾上腺素处理; HR过快或过慢时，则分别予以艾司洛尔或阿托品治疗; 患者术后送麻醉恢复室。
1.3 观察指标
监测并记录入室时(T0)、麻醉诱导后(T1)、插管即刻(T2)、插管后1 min(T3)、插管后3 min(T4)、插管后5 min(T5)的血压、HR, 计算心率与收缩压的乘积(RPP); 记录严重心血管事件[例如HR过慢(< 45次/min)或过快(>120次/min), 血压过低(SBP < 60 mmHg)或过高(SBP>180 mmHg)]及心律失常等发生情况。
1.4 统计学分析
采用SPSS 19.0进行数据分析，呈正态分布的计量资料以(x±s)表示，组内不同时间点比较采用重复测量数据方差分析，组间比较采用两独立样本t检验。P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 2组患者一般资料比较
2组患者性别、年龄、身高、体质量、BMI、ASA分级、手术种类比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表 1。
表 1 2组患者一般情况比较(x±s)一般资料 分类 观察组(n=30) 对照组(n=30) 年龄/岁 43.5±9.9 44.2±11.7 身高/cm 164.3±5.6 163.9±7.2 体质量/kg 64.7±8.9 63.2±8.0 体质量指数/(kg/m2) 23.9±2.7 23.5±2.3 性别 男 5 8 女 25 22 ASA分级 Ⅰ级 18 16 Ⅱ级 12 14 手术种类 甲状腺囊肿或腺瘤切除 18 14 腹腔镜胆囊切除 7 11 腹股沟斜疝修补 5 5 ASA: 美国麻醉医师协会。 2.2 2组患者血流动力学比较
与T0比较，观察组患者T1~T5的SBP、DBP、MAP变化较小，而对照组患者T1、T5的SBP、DBP、MAP均下降，差异有统计学意义(P < 0.05); 与T0比较，观察组患者T1、T4、T5的HR下降，对照组患者T4、T5的HR下降，差异均有统计学意义(P < 0.05); 与T0比较, 2组患者T1、T4、T5的RPP均下降，差异有统计学意义(P < 0.05)。观察组患者T1、T4、T5的SBP、DBP、MAP以及T5的RPP高于对照组, T1的HR低于对照组，差异均有统计学意义(P < 0.05)。见表 2。2组患者麻醉诱导期间均未出现严重的心血管事件。
表 2 2组患者血流动力学变化比较(x±s)指标 组别 T0 T1 T2 T3 T4 T5 SBP/mmHg 观察组 128.7±12.1 123.6±19.5# 128.2±20.5 126.7±17.0 123.3±13.2# 118.6±14.1# 对照组 122.6±15.3 110.4±10.5* 119.9±17.5 121.0±15.9 111.9±11.2 105.9±11.3* DBP/mmHg 观察组 76.8±10.0 80.0±14.8# 82.2±15.0 82.0±17.5 76.6±11.3# 76.3±11.0# 对照组 75.0±8.5 68.9±10.1* 76.2±13.1 76.1±12.9 70.4±7.4 64.1±7.8* MAP/mmHg 观察组 91.7±10.8 91.8±15.7# 94.3±15.9 93.7±17.2 88.9±12.5# 88.6±14.0# 对照组 88.9±10.8 80.5±10.4* 87.4±14.6 87.8±14.2 80.9±7.5 75.9±7.7* HR/(次/min) 观察组 76.4±10.8 65.9±5.6*# 72.3±6.8 70.2±8.4 66.3±8.3* 64.7±7.2* 对照组 78.6±12.2 74.2±10.8 78.1±12.6 77.4±12.4 70.9±12.0* 65.1±9.8* RPP 观察组 9 853.1±1 780.4 8 170.9±1 559.7* 9 327.1±2 004.0 8 928.6±1 789.9 8 183.3±1 385.4* 7 686.3±1 357.9*# 对照组 9 689.7±2 167.8 8 237.2±1 602.5* 9 450.1±2 433.1 9 416.9±2 146.9 7 961.0±1 646.6* 6 910.9±1 365.0* SBP: 收缩压; DBP: 舒张压; MAP: 平均动脉压; HR: 心率; RPP: 心率与收缩压的乘积; T0: 入室时; T1: 麻醉诱导后; T2: 插管即刻; T3: 插管后1 min; T4: 插管后3 min; T5: 插管后5 min。与T0比较, *P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。 3. 讨论
气管插管的刺激可引起强烈的神经反射，激活交感神经系统，短时间内迅速释放儿茶酚胺，导致剧烈的血流动力学波动，尤其以喉镜置入刺激30~45 s的反应最为强烈，持续3~5 min, 表现为血压增高、HR增快，心脏做功及耗氧量增加，甚至可诱发老年患者心律失常和心脑血管意外[5]。目前，抑制气管插管反应的药物仍以阿片类为主，其中舒芬太尼镇痛效果较强，可有效抑制气管插管引起的刺激。本研究以舒芬太尼作为对照，观察OFA诱导对插管刺激的抑制效果，结果显示，观察组SBP、DBP、MAP变化较小, HR在诱导后和插管后3、5 min降低，表明右美托咪定和利多卡因复合丙泊酚的OFA诱导对气管插管引起的心血管反应有一定的抑制作用，插管期间血流动力学相对稳定。对照组血压和HR在诱导后和插管后5 min均降低，提示舒芬太尼抑制插管刺激的作用较强; 然而，对照组插管后5 min的血压较低、HR较慢，或可影响患者心、脑、肾等重要器官的血供。
RPP可间接反映心肌氧耗，与心肌缺血缺氧改变存在线性关系，是提示心肌缺血缺氧的有效指标。RPP大于12 000提示心肌局部缺血，大于20 000则可能出现心绞痛，对围术期患者心血管调节功能、心脏突发事件及预后具有重要的预测价值[6]。本研究中, 2组患者RPP在T1、T4和T5均下降，提示2种麻醉诱导方法对抑制插管反应、减少心肌氧耗均有一定的效果，但对照组血压抑制程度较高，观察组则以减慢HR为主，可能更有利于心脏舒张，增加心肌血供，减少心肌氧耗。作为OFA的主要药物, α2受体激动剂右美托咪定具有镇静、镇痛、抗交感的作用[7]。在一项右美托咪定作为唯一镇痛剂在机器人泌尿外科手术中应用的可行性研究[8]中，右美托咪定与芬太尼具有等效的镇痛作用。卢盛位等[9]研究显示，右美托咪定用于气管插管状态下的镇静时，不仅能维持理想的镇静状态，而且可轻松唤醒患者以配合诊疗。本研究中，预先给予负荷剂量(0.5 μg/kg)的右美托咪定有利于减轻气管插管反应。
利多卡因属于酰胺类麻醉药物，静脉注射能减少伤害性刺激引发的应激反应，减缓血流动力学波动，其机制可能与抑制电压门控钠通道、稳定细胞膜、减少中枢敏化及抑制NMDA受体、减少炎性标志物等相关[10]。利多卡因抑制气管插管引起的心动过速可能与其抑制心肌细胞的动作电位快速去极化有关，且呈剂量依赖性。短效全麻药丙泊酚的半衰期较短, 30~60 s即可起效，维持约10 min。LIU X等[11]研究表明，丙泊酚可以减少咽喉反射，有利于气管插管; 在血流动力学方面，丙泊酚可降低血压及耗氧量。右美托咪定对血压有双相作用，且呈剂量依赖性，即快速输注右美托咪定可引起短暂的血压升高，缓慢持续输注右美托咪定则可降低血压; 右美托咪定复合利多卡因时，可减少手术应激对心血管系统的影响，能更好地稳定血压，减小术中血压波动[12]。本研究结果显示，右美托咪定和利多卡因复合丙泊酚OFA诱导对气管插管引起的心血管反应有一定的抑制作用，可维持血流动力学变化相对稳定，对机体有一定的保护作用，提示在全身麻醉情况下，不应用阿片药的多模式麻醉方法也能可靠控制手术刺激引起的心血管反应和炎症反应。本研究的不足在于仅从气管插管时血流动力学变化角度观察OFA效果，后续还应探讨相应时点体内应激激素的变化，并增加样本量，以进一步验证OFA的可行性。
综上所述，右美托咪定和利多卡因复合丙泊酚的OFA诱导对气管插管引起的心血管反应有一定的抑制作用，血流动力学变化相对稳定。
-
表 1 2组患者一般情况比较(x±s)
一般资料 分类 观察组(n=30) 对照组(n=30) 年龄/岁 43.5±9.9 44.2±11.7 身高/cm 164.3±5.6 163.9±7.2 体质量/kg 64.7±8.9 63.2±8.0 体质量指数/(kg/m2) 23.9±2.7 23.5±2.3 性别 男 5 8 女 25 22 ASA分级 Ⅰ级 18 16 Ⅱ级 12 14 手术种类 甲状腺囊肿或腺瘤切除 18 14 腹腔镜胆囊切除 7 11 腹股沟斜疝修补 5 5 ASA: 美国麻醉医师协会。 
下载: 导出CSV
表 2 2组患者血流动力学变化比较(x±s)
指标 组别 T0 T1 T2 T3 T4 T5 SBP/mmHg 观察组 128.7±12.1 123.6±19.5# 128.2±20.5 126.7±17.0 123.3±13.2# 118.6±14.1# 对照组 122.6±15.3 110.4±10.5* 119.9±17.5 121.0±15.9 111.9±11.2 105.9±11.3* DBP/mmHg 观察组 76.8±10.0 80.0±14.8# 82.2±15.0 82.0±17.5 76.6±11.3# 76.3±11.0# 对照组 75.0±8.5 68.9±10.1* 76.2±13.1 76.1±12.9 70.4±7.4 64.1±7.8* MAP/mmHg 观察组 91.7±10.8 91.8±15.7# 94.3±15.9 93.7±17.2 88.9±12.5# 88.6±14.0# 对照组 88.9±10.8 80.5±10.4* 87.4±14.6 87.8±14.2 80.9±7.5 75.9±7.7* HR/(次/min) 观察组 76.4±10.8 65.9±5.6*# 72.3±6.8 70.2±8.4 66.3±8.3* 64.7±7.2* 对照组 78.6±12.2 74.2±10.8 78.1±12.6 77.4±12.4 70.9±12.0* 65.1±9.8* RPP 观察组 9 853.1±1 780.4 8 170.9±1 559.7* 9 327.1±2 004.0 8 928.6±1 789.9 8 183.3±1 385.4* 7 686.3±1 357.9*# 对照组 9 689.7±2 167.8 8 237.2±1 602.5* 9 450.1±2 433.1 9 416.9±2 146.9 7 961.0±1 646.6* 6 910.9±1 365.0* SBP: 收缩压; DBP: 舒张压; MAP: 平均动脉压; HR: 心率; RPP: 心率与收缩压的乘积; T0: 入室时; T1: 麻醉诱导后; T2: 插管即刻; T3: 插管后1 min; T4: 插管后3 min; T5: 插管后5 min。与T0比较, *P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。
下载: 导出CSV
-
[1] BELOEIL H. Opioid-free anesthesia[J]. Best Pract Res ClinAnaesthesiol, 2019, 33(3): 353-360. doi: 10.1016/j.bpa.2019.09.002
[2] GUINOT P G, SPITZ A, BERTHOUD V, et al. Effect of opioid-free anaesthesia on post-operative period in cardiac surgery: a retrospective matched case-control study[J]. BMC Anesthesiol, 2019, 19(1): 136. doi: 10.1186/s12871-019-0802-y
[3] FRAUENKNECHT J, KIRKHAM K R, JACOT-GUILLARMOD A, et al. Analgesic impact of intra-operative opioids vs. opioid-free anaesthesia: a systematic review and meta-analysis[J]. Anaesthesia, 2019, 74(5): 651-662. doi: 10.1111/anae.14582
[4] BELOEIL H, GAROT M, LEBUFFE G, et al. Balanced opioid-free anesthesia with dexmedetomidine versus balanced anesthesia with remifentanil for major or intermediate noncardiacsurgery[J]. Anesthesiology, 2021, 134(4): 541-551. doi: 10.1097/ALN.0000000000003725
[5] 邓军, 李明良, 黄仕英, 等. 不同剂量利多卡因复合舒芬太尼对老年患者气管插管诱发应激反应的影响[J]. 中国老年学杂志, 2019, 39(14): 3415-3418. doi: 10.3969/j.issn.1005-9202.2019.14.023 [6] 李家强, 王晗, 陈作雷. 右美托咪定对高血压控制不良患者全身麻醉气管插管期间血流动力学等的影响[J]. 精准医学杂志, 2019, 34(6): 509-511, 517. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-SPAN201906012.htm [7] 刘元雪, 李峰, 王艺丹, 等. 无阿片药麻醉临床应用进展[J]. 国际麻醉学与复苏杂志, 2021, 42(5): 505-509. doi: 10.3760/cma.j.cn321761-20200601-00284 [8] JEBARAJ B, RAMACHANDRAN R, REWARI V, et al. Feasibility of dexmedetomidine as sole analgesic agent during robotic urological surgery: a pilot study[J]. J AnaesthesiolClinPharmacol, 2017, 33(2): 187-192.
[9] 卢盛位, 徐世元, 雷洪伊, 等. 右美托咪定预防清醒气管插管患者的并发症及对心率变异性的影响[J]. 广东医学, 2017, 38(5): 781-783. doi: 10.3969/j.issn.1001-9448.2017.05.038 [10] 郭慕真, 张发展, 张子英, 等. 右美托咪定对脑膜瘤患者血浆中脑源性神经生长因子和认知功能障碍的影响[J]. 实用临床医药杂志, 2021, 25(1): 93-96. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-XYZL202101024.htm [11] LIU X, XIE G H, ZHANG K, et al. Dexmedetomidine vs propofol sedation reduces delirium in patients after cardiac surgery: a meta-analysis with trial sequential analysis of randomized controlled trials[J]. J Crit Care, 2017, 38: 190-196. doi: 10.1016/j.jcrc.2016.10.026
[12] 胡建, 许建峰, 邢凡, 等. 右美托咪定联合综合体温保护对围术期老年恶性肿瘤患者的影响[J]. 实用临床医药杂志, 2022, 26(3): 105-108, 112. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-XYZL202203023.htm -
期刊类型引用(1)
1. 王艺丹，郭其发，沈通桃. 竖脊肌平面阻滞联合无阿片药全身麻醉在乳腺癌手术中的临床效果. 实用临床医药杂志. 2023(06): 101-105+122 . 
本站查看
其他类型引用(2)
计量
- 文章访问数: 192
- HTML全文浏览量: 62
- PDF下载量: 24
- 被引次数: 3
苏公网安备 32100302010246号