Role of fully covered nickel-titanium memory alloy stent with external hanging thread and protective tube in improving quality of life in elderly patients with advanced carcinoma of esophagus and cardia
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摘要:目的
观察全覆膜镍钛记忆合金食管支架带外挂线及保护管对老年晚期食管贲门癌患者生存质量的改善作用。
方法将68例食管贲门癌伴管腔狭窄的老年患者随机分为对照组与观察组，每组34例。观察组在对照组基础上采用外挂线及保护管固定。术后随访支架在位情况，同时对支架置入前及置入后1个月吞咽困难分级进行评分; 应用主观整体营养状况评价量表(PG-SAG)、人体测量和实验室检查等方法进行营养状况评价; 采用卡氏功能状态评分标准(KPS)及9条目病人健康问卷抑郁量表(PHQ-9)评价患者生活质量和情绪状态。
结果68例患者支架均一次性放置成功，成功率为100%。支架置入1个月后，对照组有5例发生支架移位，观察组未发生支架移位。对照组与观察组治疗前吞咽困难评分分别为(3.18±0.89)、(3.20±0.92)分，分别高于支架置入1个月后的(1.69±0.91)、(1.70±0.82)分，差异有统计学意义(P < 0.01)。对照组与观察组治疗前PG-SGA评分分别为(2.81±0.67)、(2.74±0.54)分，分别高于支架置入1个月后的(1.21±0.73)、(1.20±0.93)分，差异有统计学意义(P < 0.01)。实验室检查及人体测量方法的检查结果提示，患者治疗后的营养状况相关指标均改善。对照组与观察组治疗前KPS平均评分分别为(69.77±11.23)、(70.23±12.11)分，分别高于支架置入1个月后的(58.84±7.95)、(59.12±7.63)分，差异有统计学意义(P < 0.01)。对照组与观察组治疗前PHQ-9评分分别为(14.04±4.73)、(13.98±4.86)分，分别高于支架置入1个月后的(8.06±1.09)、(7.97±1.17)分，差异有统计学意义(P < 0.01)。
结论全覆膜镍钛记忆合金食管支架置入是晚期食管贲门癌姑息治疗的有效方法，可改善患者的吞咽困难和营养状况，提高生活质量。加用外挂线固定可避免支架移位发生，加用保护管可减轻外挂线的切割损伤。
Abstract:ObjectiveTo observe the role of fully covered nickel-titanium memory alloy stent with external hanging thread and protective tube in improving quality of life in elderly patients with advanced carcinoma of esophagus and cardia.
MethodsA total of 68 elderly patients with carcinoma of esophagus and cardia complicated with lumen stenosis were randomly divided into control group and observation group, with 34 cases in each group. The observation group was treated with external hanging thread and protective tubes for fixation on the basis of the control group. The condition of the stent in position was followed up after operation, and classification of dysphagia was scored before and a month after the stent implantation; the nutritional status was evaluated by the Patient-Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA), anthropometry and laboratory examination; the quality of life and emotional status of the patients were evaluated by the Karnofsky Performance Status (KPS) and the Patient Health Questionnaire-9 items (PHQ-9).
ResultsThe stents of 68 patients were placed successfully at one time, with a success rate of 100%. After one month of stent placement, there were 5 cases with stent displacement in the control group, but no stent displacement was observed in the observation group. Before treatment, the scores of dysphagia in the control group and the observation group were (3.18±0.89) and (3.20±0.92) respectively, which were significantly higher than (1.69±0.91) and (1.70±0.82) respectively at one month after stent implantation (P < 0.01). Before treatment, the scores of PG-SGA in the control group and the observation group were (2.81±0.67) and (2.74±0.54) respectively, which were separately higher than (1.21±0.73) and (1.20±0.93) respectively at one month after stent implantation (P < 0.01). The results of laboratory examination and anthropometry revealed that the nutritional status of patients was improved after treatment. Before treatment, the scores of KPS in the control group and the observation group were (69.77±11.23) and (70.23±12.11) respectively, which were separately higher than (58.84±7.95) and (59.12±7.63) at one month after stent implantation (P < 0.01). Before treatment, the scores of PHQ-9 in the control group and the observation group were (14.04±4.73) and (13.98±4.86) respectively, which were separately higher than (8.06±1.09) and (7.97±1.17) at one month after stent implantation (P < 0.01).
ConclusionThe placement of fully coated nickel-titanium memory alloy stent is an effective palliative treatment for advanced carcinoma of esophagus and cardia, which can improve the dysphagia and nutritional status of patients, and improve the quality of life. Additional use of external hanging thread for fixation can avoid the occurrence of stent displacement, and additional use of protective tubes can alleviate the cutting injury caused by external hanging thread.
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食管贲门癌患者早期症状不典型，发现时多已处于中晚期，因管腔狭窄导致进食困难，可出现不同程度的营养不良[1], 同时伴有焦虑、抑郁等不良情绪[2]。全覆膜镍钛记忆合金食管支架置入术可通过支架的支撑作用有效缓解管腔狭窄，是食管贲门癌的姑息治疗方法之一[3]。然而，全覆膜支架置入后移位时有发生，通常需要使用外挂线进行固定，而裸线引起的切割疼痛是患者不能耐受的。本研究观察加用保护管改善老年晚期食管贲门癌患者行全覆膜镍钛记忆合金支架带外挂线的效果，现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析医院2016年1月—2021年6月行食管支架治疗的68例住院患者的临床资料，均经CT、胃镜及病理检查确诊为食管癌或贲门癌ⅢB期或ⅣA期伴狭窄，其中男42例，女26例，年龄78~92岁，平均84.5岁; 依据国际抗癌联盟与美国癌症联合会(AJCC/UICC)发布的TNM分期标准[4]分为ⅢB期46例, ⅣA期22例; 手术探查无法切除4例，放化疗后19例，手术后并放疗后8例，姑息治疗(未手术、放化疗)37例; 合并食管气管瘘4例，纵隔瘘2例; 患者就诊时存在吞咽困难或呛咳，从进食困难至就诊的时间为5~30 d; 参考吞咽困难评分标准(0、1、2、3、4级依次计0、1、2、3、4分)[5]对患者进行分级，其中3级47例，4级21例。排除标准: ①无法正常进行语言交流或不能配合完成研究者; ②合并肝肾功能衰竭、消化道出血、糖尿病、肺部感染和严重心脑血管疾病者; ③入组前1个月内输注血浆、白蛋白者; ④预计生存期 < 3个月者。本研究通过医院伦理委员会批准，并与患者本人及家属充分沟通，患者对治疗目的、方法及风险等均知情，愿意配合问卷调查并签署知情同意书。
1.2 方法
根据患者的具体情况选择在形状、规格、长度、直径等方面与其适配的支架。置入步骤为: 患者术前常规行胃镜检查，结合X线、CT结果确定病变长度、位置以及食管气管瘘等情况，确定支架规格; 食管部位病变选择直径16~18 mm的球型杯口支架，贲门部位病变选择直径18~20 mm的防反流型支架，支架类型为全覆膜镍钛记忆合金支架(常州佳森医用支架器械有限公司)，长度为病灶长再加4 cm, 术前由厂家装好外挂线备用，保护管由术者根据实际需要将鼻胃肠营养管改造制成。将68例患者随机分为对照组与观察组，每组34例, 2组治疗前吞咽困难分级评分、病变部位、营养状况及生活质量等比较，差异无统计学意义(P>0.05)。
68例患者均因食管病变处管腔狭窄导致普通胃镜不能通过，予以扩张至9 mm, 19例用力后可使普通胃镜通过狭窄处, 49例普通胃镜无法通过狭窄处。患者术前禁食、禁饮4 h, 5~10 min后予以利多卡因咽部表面麻醉，插入胃镜至狭窄部位上端，观察并记录距门齿距离; 经胃镜活检管道插入导丝通过狭窄部至胃内，退出胃镜，保留导丝，对伴有气管瘘者，在X线透视下插入导丝至胃内。选好所需支架，沿导丝将安装好支架的推送器推过狭窄部位至预定位置，固定内芯，向外拉外鞘释放支架。待支架完全释放后，连同内芯一起退出，再次进镜观察支架释放情况，必要时适当调整支架位置。
观察组加用外挂线固定，防止支架移位，其中有3例当时未加保护管，第2天因裸线牵拉切割致疼痛难忍，随即加用保护管后立感舒适，其余31例均在行支架后即刻经口咽部从一侧鼻孔引出丝线，取适当长度保护管穿套于丝线外，顺丝线推入鼻咽部及食管，外留1~2 cm, 将丝线外拉，再截取一截管穿套于线外，绕外耳廓固定，力度适中，未诉疼痛不适。术后即给予20%泛影葡胺30 mL口服造影，再次了解支架位置及瘘口封堵情况, 2 h后可饮温开水，无异常可予以温热流质食物，逐渐过渡至软食。进食后饮温水50~100 mL, 减少食物在支架内残留，避免立刻平卧，以防反流，忌冷食物。16例患者术后出现可耐受的异物感或胸痛不适, 3例给予吲哚美辛纳肛2 d后好转; 48 h后复查X线造影以观察支架在位及通畅情况。所有患者支架置入后均未给予放化疗等肿瘤相关治疗，食管气管瘘者仅给予抗生素治疗，其他患者无需药物处理。
1.3 评价标准
应用主观整体营养状况评价量表(PG-SGA)[6]、人体测量和实验室检查等方法进行营养状况评价，治疗前与术后1个月各评价1次。
1.3.1 PG-SGA
评价内容包括病史和体格检查2个方面[7]。病史主要包括体质量变化、进食量变化、胃肠道症状、活动能力改变及疾病状态下的代谢需求(应激反应)等5个方面。体格检查主要包括皮下脂肪丢失、肌肉萎缩和水肿等3个方面，评价分为A、B、C级共3个等级，其中至少5项属于C或B级者，可判断为重度或中度营养不良(A级为营养良好, B级为轻度至中度营养不良, C级为重度营养不良)。A、B、C级依次计1、2、3分。
1.3.2 人体测量和实验室检查
所有患者治疗前及术后1个月分别进行血常规、生化等检查，同时完成人体测量，记录身高、体质量、体质量指数(BMI)、上臂围(AC)及三头肌皮褶厚度(TSF)。BMI < 16.0 kg/m2为重度营养不良, 16.0~17.4 kg/m2为中度营养不良, >17.4~18.4 kg/m2为轻度营养不良。
1.3.3 生活质量评价
采用Karnofsky功能状态评分标准(KPS评分)[8]评价患者治疗前及术后1个月的生活质量变化情况，由主治医师向患者及家属说明目的并取得同意，问卷由患者独立完成。根据患者一般情况、活动能力和生活自理程度对患者状态进行评分，总分0~100分，分为10个等级，得分越低提示健康状况越差。
1.3.4 抑郁评价
采用9条目病人健康问卷抑郁量表(PHQ-9)[9]评价患者精神抑郁状态。PHQ-9由9个条目(即9个抑郁症状)组成，分别为兴趣丧失、心情低落、睡眠障碍、精力疲乏、饮食异常、自我评价低、专注困难、动作迟缓、消极观念。调查患者上述症状出现的情况及频率，总分0~27分，分值10、15、20分别对应轻度、中度、重度抑郁分值界。评价时间为治疗前及术后1个月，由患者独立完成自评。
1.4 统计学分析
采用SPSS 17.0软件进行数据分析处理，计数资料以例数或百分率表示，治疗前后比较采用卡方检验; 计量资料以(x±s)表示，治疗前后比较采用t检验。P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 支架置入情况及随访结果
68例患者共放置68枚支架，均为一次性放置成功，成功率为100%。术后上消化道造影显示，支架膨胀良好，瘘口被覆盖，无造影剂溢出，未出现支架移位、脱落、出血及穿孔等并发症。术后1个月，对照组发生5例支架移位，其中3例随粪便排出, 2例在胃镜下调整; 观察组未发生支架移位，并在术后1~2个月去除外挂线。2组支架移位发生情况比较，差异有统计学意义(P < 0.05)。所有患者生存时间50~380 d, 平均生存时间118 d, 4例伴气管瘘患者在术后3个月左右死亡。
2.2 患者吞咽困难改善情况
支架置入1个月后，对照组和观察组患者吞咽困难评分均较同组治疗前降低，差异有统计学意义(P < 0.01), 见表 1。有1例90岁患者在术后1年又40 d出现进食流质食物困难，复查胃镜提示支架上端被肿瘤填塞，再次置入支架后可进食软食。
表 1 2组患者吞咽困难改善情况比较(x±s)组别 时点 0级 1级 2级 3级 4级 平均评分/分 对照组(n=34) 治疗前 0 0 0 24 10 3.18±0.89 支架置入1个月后 0 14 18 2 0 1.69±0.91** 观察组(n=34) 治疗前 0 0 0 23 11 3.20±0.92 支架置入1个月后 0 12 19 3 0 1.70±0.82** 与治疗前相比, **P < 0.01。 2.3 患者营养状况改善情况
通过PG-SGA评价患者营养情况，术前重度营养不良者占72.1%(49/68), 1个月后轻度营养不良患者为69.1%(47/68), 无重度营养不良。对照组治疗前PG-SGA平均评分(2.81±0.67)分，支架置入1个月后平均评分为(1.21±0.73)分; 观察组治疗前PG-SGA平均评分为(2.74±0.54)分，支架置入1个月后平均评分为(1.20±0.93)分; 2组支架置入1个月后的PG-SGA平均评分均低于同组治疗前，差异有统计学意义(P < 0.01), 见表 2。实验室检查及人体测量指标检查结果也显示，支架置入1个月后，2组患者的营养状况相关指标均较治疗前改善，差异有统计学意义(P < 0.01), 见表 3。
表 2 2组患者治疗前后PG-SGA评价结果比较(x±s)组别 时点 PG-SGA 平均评分/分 A级 B级 C级 对照组(n=34) 治疗前 0 9 25 2.81±0.67 支架置入1个月后 24 10 0 1.21±0.73** 观察组(n=34) 治疗前 0 10 24 2.74±0.54 支架置入1个月后 23 11 0 1.20±0.93** 与治疗前相比, **P < 0.01。 表 3 2组患者治疗前后实验室检查及人体测量指标结果比较(x±s)组别 时点 体质量指数/(kg/m2) 三头肌皮褶厚度/mm 上臂围/cm 白蛋白/(g/L) 前白蛋白/(g/L) 对照组(n=34) 治疗前 15.56±4.21 5.16±0.71 19.25±3.56 29.33±1.23 0.14±0.03 支架置入1个月后 18.54±2.89** 7.62±0.67** 22.12±3.27** 35.41±3.32** 0.19±0.02** 观察组(n=34) 治疗前 15.56±4.21 5.19±0.81 19.31±3.41 29.71±1.56 0.14±0.04 支架置入1个月后 18.39±3.46** 7.59±0.75** 22.28±4.01** 35.63±2.98** 0.19±0.03** 与治疗前相比, **P < 0.01。 2.4 患者生存质量改善情况
应用KPS评分评价患者生活质量变化情况，结果显示，对照组和观察组治疗前的KPS平均评分分别为(69.77±11.23)、(70.23±12.11)分，支架置入1月后的KPS平均评分分别为(58.84±7.95)、(59.12±7.63)分，同组治疗前后的KPS评分差异均有统计学意义(P < 0.01), 提示支架置入可改善患者术后生存质量。
2.5 患者抑郁情绪改善情况
治疗前, 68例患者的PHQ-9评分为10~19分，其中评分≥15分者29例(42.6%), 为中度抑郁; 对照组与观察组PHQ-9平均评分分别为(14.04±4.73)、(13.98±4.86)分。支架置入1个月后, 68例患者的PHQ-9评分为5~14分，无评分≥15分者; 对照组与观察组PHQ-9平均评分分别为(8.06±1.09)、(7.97±1.17)分。2组患者支架置入后的PHQ-9评分均低于同组治疗前，差异有统计学意义(P < 0.01), 见表 4。
表 4 2组患者治疗前后PHQ-9评分比较(x±s)组别 时点 0~9分 10~14分 15~19分 20~27分 平均评分/分 对照组(n=34) 治疗前 0 19 15 0 14.04±4.73 支架置入1个月后 28 6 0 0 8.06±1.09** 观察组(n=34) 治疗前 0 20 14 0 13.98±4.86 支架置入1个月后 29 5 0 0 7.97±1.17** 与治疗前相比, **P < 0.01。 3. 讨论
食管贲门癌是老年患者常见的恶性肿瘤。研究[10]证实，营养不良是影响手术预后的独立危险因素。老年食管癌患者放疗期间营养不良风险持续增加，因此存在营养不良时不适合进行手术及放化疗等肿瘤相关治疗[11]。
造成食管贲门癌患者营养不良的主要原因仍是食管梗阻。本研究选用目前应用较为普遍的全覆膜镍钛记忆合金食管支架，并根据患者的检查结果选择合适规格的支架，但全覆膜支架置入后稳固性差，移位时有发生。本研究中，对照组有5例发生移位，多见于术后早期，尤其是病变位于食管下段贲门部位时易发生，考虑是支架与周围组织未嵌紧有关。除了选择合适的支架，外挂线固定也很重要。韩久付等[13]采用裸线外挂的方法预防支架移位，但裸线的牵拉切割作用常导致患者疼痛难忍。张俊莉等[14]在裸线外套用输液器管，以减轻裸线造成的切割疼痛。本研究中，观察组因及时使用外挂线固定，随访期间未出现支架移位、脱落现象，同时有10 Fr鼻胃肠营养管保护，患者舒适度和接受度较高; 所有患者术后吞咽困难均明显改善，未出现支架置入术后出血、移位等并发症; 有1例患者支架置入后1年又40天发生支架上口被肿瘤生长填塞，进行再次支架置入后吞咽困难缓解; 部分患者出现可耐受的异物感或胸痛不适，可能与支架膨胀挤压周围组织有关，可不予以处理或对症处理。
癌症患者常伴有不同程度的抑郁，严重影响生活质量及预后[15]。尽早解除患者吞咽困难并改善其营养不良状态和不良情绪尤为重要。本研究患者入院时均存在较为明显的吞咽困难，通过PG-SGA、人体测量和实验室检查、PHQ-9等方法对患者的营养状况进行客观评价和评分，提示均已存在明显的中重度营养不良及不同程度的焦虑抑郁情绪，其中42.6%的患者已达到中度抑郁。患者在置入支架后，随着进食梗阻解除，生活质量均明显改善，焦虑抑郁等不良情绪逐渐缓解，患者术后1个月时营养状况评分与治疗前相比均显著改善，为轻中度营养不良，无重度营养不良，同时患者抑郁程度显著减轻，无重度抑郁。
综上所述，全覆膜镍钛记忆合金食管支架置入是晚期食管贲门癌姑息治疗的有效方法，而加用外挂线固定可避免支架移位发生，加用保护管可减轻外挂线的切割损伤。
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表 1 2组患者吞咽困难改善情况比较(x±s)
组别 时点 0级 1级 2级 3级 4级 平均评分/分 对照组(n=34) 治疗前 0 0 0 24 10 3.18±0.89 支架置入1个月后 0 14 18 2 0 1.69±0.91** 观察组(n=34) 治疗前 0 0 0 23 11 3.20±0.92 支架置入1个月后 0 12 19 3 0 1.70±0.82** 与治疗前相比, **P < 0.01。 
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表 2 2组患者治疗前后PG-SGA评价结果比较(x±s)
组别 时点 PG-SGA 平均评分/分 A级 B级 C级 对照组(n=34) 治疗前 0 9 25 2.81±0.67 支架置入1个月后 24 10 0 1.21±0.73** 观察组(n=34) 治疗前 0 10 24 2.74±0.54 支架置入1个月后 23 11 0 1.20±0.93** 与治疗前相比, **P < 0.01。
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表 3 2组患者治疗前后实验室检查及人体测量指标结果比较(x±s)
组别 时点 体质量指数/(kg/m2) 三头肌皮褶厚度/mm 上臂围/cm 白蛋白/(g/L) 前白蛋白/(g/L) 对照组(n=34) 治疗前 15.56±4.21 5.16±0.71 19.25±3.56 29.33±1.23 0.14±0.03 支架置入1个月后 18.54±2.89** 7.62±0.67** 22.12±3.27** 35.41±3.32** 0.19±0.02** 观察组(n=34) 治疗前 15.56±4.21 5.19±0.81 19.31±3.41 29.71±1.56 0.14±0.04 支架置入1个月后 18.39±3.46** 7.59±0.75** 22.28±4.01** 35.63±2.98** 0.19±0.03** 与治疗前相比, **P < 0.01。
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表 4 2组患者治疗前后PHQ-9评分比较(x±s)
组别 时点 0~9分 10~14分 15~19分 20~27分 平均评分/分 对照组(n=34) 治疗前 0 19 15 0 14.04±4.73 支架置入1个月后 28 6 0 0 8.06±1.09** 观察组(n=34) 治疗前 0 20 14 0 13.98±4.86 支架置入1个月后 29 5 0 0 7.97±1.17** 与治疗前相比, **P < 0.01。
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