Lumbar plexus-sciatic nerve block anesthesia versus spinal-epidural combined anesthesia respectively combined with dexmedetomidine for patients with femoral neck fracture
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摘要:目的
比较腰丛-坐骨神经阻滞麻醉与腰硬联合麻醉分别复合右美托咪定对股骨颈骨折患者的麻醉效果。
方法将80例股骨颈骨折老年患者随机分为对照组和研究组，每组40例。对照组采用腰丛-坐骨神经阻滞麻醉复合右美托咪定，研究组采用腰硬联合麻醉复合右美托咪定。比较2组患者的麻醉效果、麻醉指标水平、麻醉前与术后生命体征变化情况、术后不同时点疼痛评分、不良反应发生情况。
结果研究组麻醉优良率为95.00%, 高于对照组的72.50%, 差异有统计学意义(P＜0.05)。研究组麻醉起效时间、运动神经阻滞持续时间、感觉阻滞持续时间均短于对照组，镇痛维持时间长于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。2组麻醉前平均动脉压(MAP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)比较，差异无统计学意义(P＞0.05); 对照组术后MAP、HR较同组术前及同期研究组降低，差异有统计学意义(P＜0.05)。研究组术后2、12、24 h疼痛评分均低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。研究组不良反应发生率为7.50%, 低于对照组的25.00%, 差异有统计学意义(P＜0.05)。
结论腰硬联合麻醉复合右美托咪定可更好地维持老年患者身体机能的稳定，更有利于患者的预后。
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关键词:
- 腰丛-坐骨神经阻滞麻醉 /
- 腰硬联合麻醉 /
- 右美托咪定 /
- 股骨颈骨折 /
- 不良反应
Abstract:ObjectiveTo compare the anesthetic effect of lumbar plexus-sciatic nerve block anesthesia and combined spinal-epidural anesthesia respectively combined with dexmedetomidine for patients with femoral neck fracture.
MethodsA total of 80 elderly patients with femoral neck fracture were randomly divided into control group and study group, with 40 cases in each group. The control group was treated with lumbar plexus-sciatic nerve block anesthesia and dexmedetomidine, while the study group was treated with combined spinal-epidural anesthesia and dexmedetomidine. The anesthesia effect, anesthesia indexes, changes of vital signs before and after anesthesia, pain scores at different time points after operation, and adverse reactions were compared between the two groups.
ResultsThe excellent and good rate of anesthesia in the study group was 95.00%, which was significantly higher than 72.50% in the control group (P < 0.05). The onset time of anesthesia, duration of motor nerve block and duration of sensory block in the study group were significantly shorter than those in the control group, while the duration of analgesia was significantly longer than that in the control group (P < 0.05). There were no significant differences in mean arterial pressure (MAP), heart rate (HR) and blood oxygen saturation (SpO2) before anesthesia between the two groups (P > 0.05); the MAP and HR after operation in the control group were significantly lower than those before operation in the same group and in the same period in the study group (P < 0.05). The pain scores of the study group were significantly lower than those of the control group at 2, 12 and 24 hours after operation (P < 0.05). The incidence of adverse reactions in the study group was 7.50%, which was significantly lower than 25.00% in the control group (P < 0.05).
ConclusionCombined spinal-epidural anesthesia and dexmedetomidine can better maintain the stability of physical function of elderly patients, which is more favorable for the prognosis of patients.
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内痔是临床中常见的一类肛肠科疾病，临床发病率较高且多为成年人，具体症状为血便，但若不及时治疗会造成病情加剧，导致便血量增加。此外，内痔患者在日常排便过程中若排便用力过猛，会造成血管扩张程度加剧并引发破裂出血，很有可能造成患者并发不良症状，严重影响患者的正常生活[1-2]。既往临床针对内痔的外科术式多采用外剥内扎数完成，但接受该术式的患者术后较长时间内要忍受较为强烈的机体疼痛，且外科手术对机体所带来的创口恢复较慢，术后发生肛门失禁、肛门狭窄等不良并发症的风险大大升高[3-4]。痔上黏膜环形切除钉合术(PPH)的临床应用取得了较好的效果，但该术式应用前需要进行深度麻醉，对高龄、支架植入术、出血量大的患者具有较高的麻醉风险，且接受该术式的患者术后出血风险高，术后并发症多，因此PPH仍然不是最理想的治疗方案[5]。随着临床医学技术水平的不断提升和相关治疗技术的多元发展，直肠上动脉栓塞术成为新兴的一种治疗术式。既往研究[6]显示，该术式对有明显出血症状的痔病具有较好的临床疗效。为进一步明确该术式的临床疗效和安全性，本研究纳入Ⅱ~Ⅳ度内痔患者，并对该术式的特点及对患者的预后影响展开分析，现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选取2021年3月—2022年3月72例在本院就医并确诊为内痔Ⅱ~Ⅳ度的患者为研究对象，按照随机数字表法将其分为PPH组及栓塞术组，每组36例。PPH组男22例，女14例，年龄38~75岁，平均(56.28±9.13)岁，体质量指数(BMI)为18.20~28.50 kg/m2, 平均(24.31±2.44) kg/m2。栓塞术组男20例，女16例，年龄40~74岁，平均(55.75±9.02)岁, BMI为18.50~28.30 kg/m2, 平均(24.18±2.13) kg/m2。2组患者性别、年龄、BMI等基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准: ①临床表现及相关诊断结果均符合Ⅱ~Ⅳ期内痔诊断标准[7]者; ②应用内科干预方案未见明显效果，需进行手术治疗者; ③临床资料完整者; ④临床依从性好，可配合完成本研究相关调查工作直至研究结束者。排除标准: ①合并肛肠科其他疾病者; ②合并肝、肾等严重器质性功能障碍病变者; ③对造影剂不耐受者。
1.2 方法
PPH组患者采用PPH术式进行干预，具体操作步骤为术前引导患者服用泻药以促进体内排泄物全部排出，并做好肠道准备工作，引导患者保持俯卧位后对其进行腰麻，应用肛管扩张器对患者肛门进行扩张以明确齿状线位置，应用仪器对齿状线上4 cm处进行直肠黏膜缝合操作。确认吻合器置入成功后进行打结、吻合器旋紧，之后打开击发、切除、吻合，之后旋松并取出吻合器。采用可被人体吸收的缝合线完成缝合，并在肛门处留置引流管，术毕。
栓塞术组患者采用直肠上动脉介入栓塞术进行干预，具体操作步骤: 术前引导患者完成电子结肠镜、心电图等实验室检查，之后辅助患者完成术前准备。手术时引导患者保持仰卧位，对其右腹股沟股动脉处进行麻醉，之后应用股动脉穿刺法插入4F血管鞘，并以此进入导管达到直肠上动脉，并行4F Simmons导管造影，通过造影了解分支情况以及平耻骨联合附近的动脉染色分布，确定后用导引导管造影作为参考，然后在空白路径图监视下用导丝导引超选进入左侧分支近浓密染色区，观察到痔动脉位置将2.7F Progreat微导管(插入直至目标动脉，反流长度超过2 cm或注射压力明显增大时停止注射，用若干枚3 mm MWCE-NESTER微弹簧圈(美国Cook爱尔兰公司)和适量粒径350~560 μm明胶海绵颗粒(杭州艾力康医药科技公司)对直肠上动脉分支痔动脉进行栓塞，观察到目标血管血流缓慢并接近停滞，直至痔区血管床不显影，终点为完全栓塞，拔出导管，术毕。
1.3 观察指标
比较2组患者临床疗效、围术期各项指标，包括手术时间、术中出血量、创面愈合时间、肛门症状、术后疼痛程度、住院时间、术后并发症发生率等指标；所有患者术后均接受为期9个月的随访调查，收集其术后9个月复发及再次手术情况，并采用Kaplan-Meier曲线进行比较分析。肛门症状评估标准: 应用Wexner失禁评分完成对患者肛门失禁情况的评估，该量表分值为0~20分，患者评分越高说明肛门失禁程度越严重。肛缘水肿评估: 无水肿症状为0分; 有水肿症状但面积 < 1/4为1分, 1/4~1/2肛周水肿为2分, >1/2肛周水肿为3分。肛门出血评估: 无渗血为0分，有血性分泌物为1分，肛门滴血为2分，肛门搏动出血为3分[8]。疼痛程度评估标准: 采用视觉模拟评分法(VAS)对患者疼痛程度进行评估，该量表分值为0~10分，患者评分越高说明疼痛程度越强烈[9]。临床疗效评估标准: 术后患者血便、内痔脱出等不良症状完全消失且经肛门镜检查确定无内痔，判定为痊愈; 术后患者血便、内痔等不良症状均得到明显改善，肛门镜检查显示内痔体积明显缩小判定为有效; 术后患者血便、内痔脱出等症状未得到明显改善且肛门镜检查显示内痔体积无明显变化判定为无效。临床治疗总有效率=(痊愈例数+有效例数)/总例数×100%。
1.4 统计学处理
本研究所有数据均纳入SPSS 26.0完成统计分析，其中计数资料均采用[n(%)]表示，行χ2检验; 计数资料均采用均数±标准差表示，应用独立样本t检验; 患者术后复发情况采用Kaplan-Meier曲线绘制，应用Log-rank检验。P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 2组临床疗效情况比较
栓塞术组临床治疗总有效率高于PPH组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 1。
表 1 2组患者临床治疗总有效率比较[n(%)]组别 痊愈 有效 无效 总有效 栓塞术组(n=36) 20(55.56) 14(38.89) 2(5.56) 34(94.44) PPH组(n=36) 12(33.33) 15(41.67) 9(25.00) 27(75.00)* 与栓塞术组比较, * P < 0.05。 2.2 2组围术期相关指标水平比较
栓塞术组手术时间、住院时间、术中出血量、创面愈合时间与PPH组比较，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 2。
表 2 2组围术期指标水平比较(x±s)组别 手术时间/min 住院时间/d 术中出血量/mL 创面愈合时间/d 栓塞术组(n=36) 21.35±8.03 6.02±2.23 11.74±3.27 8.45±3.18 PPH组(n=36) 45.16±11.57* 8.74±3.62* 15.81±3.54* 18.37±5.26* 与栓塞术组比较, * P < 0.05。 2.3 2组术后肛门症状相关评分比较
栓塞术组患者术后Wexner失禁评分、VAS评分、创面出血评分、肛缘水肿评分低于PPH组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 3。
表 3 2组术后肛门症状相关评分比较(x±s)分 组别 Wexner失禁评分 VAS评分 创面出血评分 肛缘水肿评分 栓塞术组(n=36) 0.41±0.02 3.18±0.17 0.46±0.15 0.32±0.11 PPH组(n=36) 0.58±0.07* 5.13±1.94* 0.63±0.22* 0.55±0.16* VAS: 视觉模拟评分法。与栓塞术组比较, * P < 0.05。 2.4 2组术后并发症发生情况比较
栓塞术组术后并发症总发生率低于PPH组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 4。
表 4 2组术后并发症发生情况比较[n(%)]组别 切口感染 肛门下坠 吻合口狭窄 合计 栓塞术组(n=36) 1(2.78) 1(2.78) 0 2(5.56) PPH组(n=36) 4(11.11) 5(13.89) 3(8.33) 12(33.33)* 与栓塞术组比较, * P < 0.05。 2.5 2组患者术后随访9个月调查结果比较
2组患者术后均接受9个月随访调查。栓塞术组1例出现内痔复发，1例再次行栓塞术; PPH组5例出现内痔复发, 4例进行二次手术。2组复发、二次手术情况比较，差异无统计学意义(P=0.09、0.16)。采用术后复发作为终点, Kaplan-Meier曲线联合Log-rank检验结果显示, 2组术后复发率差异无统计学意义(P=0.09), 见图 1。
3. 讨论
内痔是肛肠科常见的一类良性疾病，临床针对Ⅱ~Ⅳ度内痔患者多采用手术干预方案，且随着临床医学领域技术水平的不断提升，手术干预方式也呈现多元发展趋势[10]。20世纪90年代，临床学者所开发的黏膜环切术实现了对内痔黏膜组织的选择性切除，可在精准切除病变组织的同时，确保正常组织的完整性，对降低吻合口狭窄风险、肛门坠胀等并发症发生风险以及促进正常排便具有重要作用[11-12]。PPH术式主要是围绕内痔的发病机制展开对应治疗的手术方式，由于术后产生的疼痛较轻，出血量较小，恢复时间较短，并发症相对较少，许多临床学者认为该术式相对于传统的外剥内扎术各方面效果均较为突出，但也有研究[13-15]表明, PPH术后出现吻合环出血等不良症状。需要注意的是，内痔发作与患者日常生活方式及饮食习惯等密切相关，长期食用辛辣、刺激性食物的患者患病风险更高，其临床主要表现为血便、痔脱出、肛门呈滴血状/喷射状喷血。但既往内痔患者接受常规术式后需要长时间恢复，且患者恢复过程中出现明显疼痛及其他不良症状的风险较高[16-17]。因此，探寻无创、临床安全性较高的内痔治疗方法具有重要意义。
相关研究[18]术后造影发现术后栓塞完全，且未出现并发症，患者的肛门内外括约肌收缩功能无异常，临床效果显著。本研究与既往研究结果基本一致，接受直肠上动脉介入栓塞术的患者临床总有效率提高，且手术时间、住院时间、创面愈合时间均缩短，术中出血量也显著减少，患者术后肛门不良反应也得到了显著改善。原因可能与直肠上动脉介入栓塞术具有精准治疗和微创性优势有关。直肠上动脉介入栓塞术在操作过程中可运用血管造影技术进行辅助操作，为临床医师提供精准直观的血供定位，使术中操作更为精确[19]。内痔的产生与血管新生密切相关，而直肠上动脉分支是内痔的主要供血动脉。直肠上动脉介入栓塞术可成功从血管内路使相关动脉进行选择性闭塞，从根本上切除了内痔的血供途径。本研究结果显示，与PPH术式相比，接受直肠上动脉介入栓塞术的患者术后并发症发生风险大大降低。直肠上动脉介入栓塞术能够通过血管入路改善患者出血症状，对促进栓塞区域痔核体积减小、精准闭塞血管、减轻对肛周周围正常组织损伤程度等具有重要作用。需要注意的是，本研究针对2组患者术后复发情况进行比较分析，结果显示接受直肠上动脉介入栓塞术复发率较低，但2组患者复发率比较差异无统计学意义，可能与本研究纳入样本量较少，研究结果出现偏倚有关。此外，本研究针对患者术后复发情况的随访调查时间较短，后续也应延长随访时间，深入观察和明确直肠上动脉介入栓塞术的临床应用效果。
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表 1 2组麻醉效果比较[n(%)]
组别 n 优 良 中 差 优良 对照组 40 21(52.50) 8(20.00) 9(22.50) 2(5.00) 29(72.50) 观察组 40 31(77.50) 7(17.50) 2(5.00) 0 38(95.00)* 与对照组比较, *P＜0.05。 
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表 2 2组麻醉指标水平比较(x±s)
min 组别 麻醉起效时间 运动神经阻滞持续时间 感觉阻滞持续时间 镇痛维持时间 对照组(n=40) 7.81±2.23 125.96±12.28 43.58±4.39 131.61±11.29 研究组(n=40) 5.11±2.02* 99.02±11.03* 32.69±4.11* 161.29±12.25* 与对照组比较, *P＜0.05。
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表 3 2组麻醉前与术后生命体征变化情况比较(x±s)
组别 平均动脉压/mmHg 心率/(次/min) 血氧饱和度/% 麻醉前 术后 麻醉前 术后 麻醉前 术后 对照组(n=40) 89.71±8.23 81.41±10.59*# 80.51±13.11 71.50±9.39*# 97.89±2.04 98.01±1.66 研究组(n=40) 89.56±8.69 89.89±10.39 80.96±13.64 80.26±9.14 97.81±1.98 97.76±1.79 与麻醉前比较, *P＜0.05; 与研究组比较, #P＜0.05。
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表 4 2组术后不同时点疼痛评分比较(x±s)
分 组别 n 手术后2 h 手术后12 h 手术后24 h 对照组 40 4.69±0.89 5.64±1.15 5.68±1.17 研究组 40 2.51±0.95* 2.94±1.02* 3.19±1.12* 与对照组比较, *P＜0.05。
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表 5 2组不良反应发生情况比较[n(%)]
组别 n 恶心呕吐 低血压 呼吸抑制 合计 对照组 40 5(12.50) 3(7.50) 2(5.00) 10(25.00) 研究组 40 1(2.50) 1(2.50) 1(2.50) 3(7.50)* 与对照组比较, *P＜0.05。
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