Effect observation of shock wave combined with coracohumeral ligament release in treatment of patients with adhesive capsulitis of shoulder
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摘要:目的
观察电磁聚焦式冲击波联合喙肱韧带松解对粘连性肩关节囊炎的临床疗效。
方法选取粘连性肩关节囊炎患者65例。对照组33例采用喙肱韧带松解康复方法，观察组32例采用电磁聚焦式冲击波联合喙肱韧带松解康复方法。比较2组患者治疗前后目测类比评分法(VAS)评分、肩关节功能(Constant)评分、美国肩肘外科协会(ASES)评分以及肩关节活动度评分。
结果治疗前, 2组患者VAS评分、Constant评分、ASES评分及肩关节活动度评分差异均无统计学意义(P＞0.05); 治疗后, 2组患者各项评分与治疗前相比均有改善，且观察组优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。
结论在粘连性肩关节囊炎患者康复中，电磁聚焦式冲击波联合喙肱韧带松解的临床疗效更为显著。
Abstract:ObjectiveTo observe the clinical effect of electromagnetic focused shock wave combined with coracohumeral ligament release in the treatment of patients with adhesive capsulitis of shoulder.
MethodsA total of 65 patients with adhesive capsulitis of shoulder were selected. A total of 33 patients in the control group were treated with coracohumeral ligament release, while 32 patients in the observation group were treated with electromagnetic focused shock wave and coracohumeral ligament release. Visual Analogue Scale (VAS) score, shoulder function (Constant scale) score, American Shoulder and Elbow Surgeons′ Form (ASES) and motion range of shoulder were compared between the two groups before and after treatment.
ResultsBefore treatment, there were no significant differences in VAS score, Constant score, ASES score and score of motion range of shoulder between the two groups (P > 0.05); after treatment, the scores of patients in both groups improved significantly, and was significantly better in the observation group than that of the control group (P < 0.05).
ConclusionIn the rehabilitation of patients with adhesive capsulitis of shoulder, the clinical effect of coracohumeral ligament release combined with electromagnetic focused shock wave is more significant.
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粘连性肩关节囊炎又称肩关节周围炎或冻结肩，是一种多因素导致的疾病，最常见的症状是肩关节疼痛与活动受限[1-2], 其治疗方法以缓解疼痛及改善关节活动度为主，包括功能训练、针灸推拿、局部用药、针刀松解术等方法，此外靶向细胞因子驱动的免疫调节通路也逐渐成为一种新型治疗方法[3]。喙肱韧带是肩关节的一个特殊结构，起于喙突根部外侧缘，止于结节间沟上部[4], 为疏松的结缔组织，是导致肩关节外展、外旋、后伸等功能受限的重要因素，常作为粘连性肩关节囊炎治疗的重要靶点。目前体外冲击波治疗(ESWT)已经在骨科领域广泛应用[5], 根据能量等级可划分为低能量(0.06~0.11 mJ/mm2)、中能量(＞0.11~0.25 mJ/mm2)和高能量(＞0.25~ 0.39 mJ/mm2)3个能级[6]。冲击波按照波源传递方式可分为4种，包括聚焦式、水平聚焦式、发散式和平波模式。目前针对粘连性肩关节囊炎行中能量聚焦式冲击波的治疗报道相对较少，本研究对粘连性肩关节囊炎患者进行相应的分组治疗，观察电磁聚焦式冲击波联合喙肱韧带松解在疼痛缓解、生活质量、关节活动度以及肌力改善等多方面的疗效。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
本研究选取2019—2021年在苏北人民医院骨科就诊，并在康复科进行康复锻炼的粘连性肩关节囊炎患者65例，其中男31例，女34例，年龄37~63岁，平均(49.94 ± 6.28)岁，病程3~12个月，平均6.8个月。按随机数字表法将患者分为2组，对照组33例采用喙肱韧带松解的康复方法，观察组32例采用电磁聚焦式冲击波联合喙肱韧带松解的康复方法。所有患者均已详细询问病史，并进行体格检查。
纳入标准: ①由本院临床经验丰富的骨科医生根据患者病史、临床症状、体格检查以及超声或影像等检查结果，明确诊断为粘连性肩关节囊炎的慢性发病患者; ②治疗期间不接受其他相关治疗者; ③自愿参加本研究者。排除标准参考2017年版本《骨肌疾病体外冲击波疗法中国专家共识(第2版)》[7]。排除标准: ①有出血性疾病的患者; ②有血栓形成的患者; ③严重心脏疾病、严重高血压、恶性肿瘤等患者; ④妊娠期女性; ⑤认知功能障碍，无法配合医嘱完成治疗的患者; ⑥其他局部性原因，如肩部手术病史、肩关节存在内固定等内植物等。本研究经过扬州大学临床医学院江苏省苏北人民医院医学伦理委员会批准，所有纳入患者均签署知情同意书。
1.2 治疗方法
1.2.1 喙肱韧带松解方法
所有喙肱韧带松解均由同一名具有丰富临床治疗经验的康复治疗师完成。治疗前查体并告知患者，治疗过程中可能伴有轻度不适。治疗时患者仰卧位，治疗师嘱患者放松尽量避免对抗，使患者肩关节分别保持0°、45°、90°和120°外展，同时用一只手握住患者前臂做外展外旋动作到紧张位置保持不动即可，然后用另一只手定位喙突以及结节间沟的体表标志点，沿着喙突到结节间沟方向用拇指纵向弹拨喙肱韧带，弹拨同时进行适当按压每次30 s, 然后放松30 s, 每周3次，连续治疗4周。
1.2.2 冲击波治疗方法
所有冲击波治疗均由同一名具有丰富临床治疗经验的康复治疗师完成。治疗前查体并告知患者，治疗过程中可能伴有轻度不适。冲击波治疗仪为乐普公司生产的一种新型电磁聚焦式冲击波(圆筒水囊震膜式冲击波)，治疗头选用手持可调节水囊的治疗头(见图 1)，其治疗深度为0~80 mm。治疗时将冲击波水囊置于治疗部位并轻度加压，冲击波击打肩关节囊前方和喙肱韧带处时，患者采取坐位，屈肘90°, 肩关节外展外旋位，冲击波击打肩关节囊侧方和后方时，患者肩关节保持屈曲内收位，每个部位冲击不超过500次，然后从肩关节前方、侧方、后方滑动冲击1 000次。治疗参数设定: 能量密度选择0.12~0.25 mJ/mm2, 治疗压力选择1.8~3.5 bar, 频率为160次/min, 每次冲击治疗不超过3 000次，每周2次，连续治疗4周。冲击过程中要注意防止局部温度过高导致烫伤，冲击强度以患者能够耐受为度，原则上需要产生一定的酸胀感为宜，如果出现头晕、心慌等症状应立即停止治疗。
1.3 康复评分方法
1.3.1 目测类比评分法(VAS)
疼痛程度用0~10分表示, 0分表示无痛, 10分表示剧痛，分值越大表明疼痛感越显著。患者根据疼痛情况，在0~10数字中选择1个分值代表疼痛程度。分值越小提示治疗效果越佳。
1.3.2 肩关节功能(Constant)评分
Constant评分系统为欧洲肩关节协会评分系统，包含4个评分部分: VAS评分，日常生活受限情况，肩关节前屈、外展、内外旋各个方向主动活动范围以及等长肌力测量。该评分系统的主观和客观分值分别为35、65分, 满分100分。分值越大提示治疗效果越佳。
1.3.3 美国肩肘外科协会(ASES)评分
ASES评分方法以患者的主观评分为主，疼痛(VAS疼痛量表)和生活功能(穿衣、梳头、如厕等10个日常生活中的活动项目)各占50分，满分100分。分值越大提示治疗效果越佳。
1.3.4 肩关节活动度评分
肩关节功能评分系统Constant评分中包含关节活动度的评分，该指标在本研究的康复评分中尤为重要，由前屈、后伸、外展及内收4个部分活动评分组成，每部分各10分，总分40分，活动度越大则评分越高。
1.4 统计学方法
采用SPSS 22.0软件进行统计学分析，符合正态分布计量资料以(x±s)表示，治疗前后比较采用配对样本t检验，不同组间比较采用独立样本t检验; 计数资料比较采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
治疗前，2组VAS评分、Constant评分、ASES评分以及关节活动度比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。对照组治疗后除VAS评分外，患者的各项指标均好转; 观察组治疗后各项指标均好转。观察组的康复疗效好于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05), 见表 1。
表 1 2组患者治疗前后各项指标比较(x±s)分 组别 时点 VAS评分 Constant评分 ASES评分 肩关节活动度评分 对照组(n=33) 治疗前 6.03±1.70 32.79±8.58 36.17±8.81 12.36±4.08 治疗后 5.94±1.62 35.21±8.40* 38.26±9.05* 13.88±4.39* 观察组(n=32) 治疗前 5.91±1.47 35.50±8.82 39.40±8.80 13.28±3.85 治疗后 2.72±1.42*# 56.31±12.31*# 60.13±11.75*# 21.53±4.38*# VAS: 目测类比评分法; Constant: 肩关节功能; ASES: 美国肩肘外科协会。
与治疗前比较, *P＜0.05; 与对照组比较, #P＜0.05。3. 讨论
本研究使用的电磁聚焦式冲击波为独特的新型冲击波(圆筒水囊震膜式冲击波)，治疗头选用手持可调节水囊的治疗头，具有良好的的镇痛效果以及安全无创、操作简便等优点[8]。该方法通过介质传播，产生空化作用、拉伸力以及剪切力，刺激组织细胞进而促进细胞修复[9], 除了具有控制炎症缓解疼痛作用，还具有松解粘连的作用，当强度超过一定值时，使组织间液体“暴沸”产生拉应力和压应力，可以引起组织间的松解，细胞弹性变形，加速毛细血管循环，增加细胞摄氧，是一种安全、舒适、不良反应较少的治疗方法。多项临床研究[10-11]均证明冲击波疗法对于肌骨疾病是一种有效的治疗方式。近年来冲击波在肌骨疾病临床治疗领域被广泛应用, ZHANG R H等[12]报道冲击波可能通过减轻疼痛和改善功能来改善粘连性肩关节囊炎患者各项功能。唐贻贤等[13]通过聚焦式体外冲击波有效减轻钙化性岗上肌腱炎患者的疼痛，改善肩关节活动度，促进钙化灶的吸收。
粘连性肩关节囊炎是一种病程较长的慢性疾病，局部炎性病变和软组织粘连钙化是其发病的主要因素，患者肩部过劳，局部软组织产生无菌性炎症，随之逐渐产生组织粘连、变性和钙化，最终出现顽固的肩痛和肩功能障碍[14]。临床特征主要是炎症性疼痛、肩部关节囊粘连和僵硬、肩部运动受限等[15]。很多患者经过一系列的保守治疗后效果并不佳，最后有部分患者选择关节镜下松解手术。在针对粘连性肩关节囊炎的治疗中，对喙肱韧带的处理往往会被忽视，本研究中特意增加了喙肱韧带的手法松解和冲击波松解，以观察粘连性肩关节囊炎的临床疗效。
粘连性肩关节囊炎发病年龄为30~70岁，女性多于男性[3]。本研究采用了喙肱韧带松解疗法和电磁聚焦式冲击波联合喙肱韧带松解疗法, 2种康复疗法均有一定的疗效，联合治疗时临床疗效显著提升，这种联合治疗方法将冲击波的消炎镇痛与喙肱韧带松解相结合，治疗方法无创且安全，有效改善了患者的症状，减轻患者疼痛，恢复患者日常活动能力，提高其生活质量，将为临床治疗粘连性肩关节囊炎提供新的治疗思路与方法。
本研究尚存在不足之处，因为腋下血管神经丰富，该部位是聚焦式冲击波的治疗盲点，所以对治疗关节囊炎的效果有一定的影响。本研究临床观察时间较短，还应在后期临床疗效观察中进行多个治疗点的疗效评估，并进行随访跟踪。
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表 1 2组患者治疗前后各项指标比较(x±s)
分 组别 时点 VAS评分 Constant评分 ASES评分 肩关节活动度评分 对照组(n=33) 治疗前 6.03±1.70 32.79±8.58 36.17±8.81 12.36±4.08 治疗后 5.94±1.62 35.21±8.40* 38.26±9.05* 13.88±4.39* 观察组(n=32) 治疗前 5.91±1.47 35.50±8.82 39.40±8.80 13.28±3.85 治疗后 2.72±1.42*# 56.31±12.31*# 60.13±11.75*# 21.53±4.38*# VAS: 目测类比评分法; Constant: 肩关节功能; ASES: 美国肩肘外科协会。
与治疗前比较, *P＜0.05; 与对照组比较, #P＜0.05。
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