Sleep-related respiratory function insufficiency as a prominent manifestation in children with selenoprotein N1 related myopathy: a case report
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摘要:目的
探讨以睡眠相关呼吸功能不全为突出表现的硒蛋白N1相关肌病（SEPN1-RM）的临床特征。
方法分析以睡眠相关呼吸功能不全为突出表现的1例SEPN1-RM患儿的临床资料，对患儿及其父母外周血基因组DNA进行全外显子高通量测序，并进行相关文献回顾。
结果患儿起病隐匿，进展缓慢，活动后乏力；自8岁跳跃困难，肌病面容，脊柱侧弯，睡眠相关呼吸功能不全，限制性通气功能障碍；肌肉MR显示肌群广泛性肌肉萎缩，肌电图示肌源性损害。基因检测发现SEPN1基因复合杂合变异，c.1396（exon11）C>T（父源），c.156（exon1）_c.183+7（IVS1）delCGCCGAGGCCCAGGCGGCCGCGCGGCAGGTCCGGG（母源）。
结论对于睡眠相关呼吸功能不全、肌力下降、脊柱畸形、限制性通气功能障碍患儿，注意考虑SEPN1-RM。基因检查可为确诊SEPN1-RM提供依据。
Abstract:ObjectiveTo investigate the clinical features of selenoprotein N1 related myopathy (SEPN1-RM) with sleep-related respiratory insufficiency as the main manifestation.
MethodsThe clinical materials of a SEPN1-RM child with sleep-related respiratory insufficiency as the main manifestation were analyzed, genomic DNAs in the peripheral blood of the child and her parents were conducted with full exon high throughput sequencing, and a related literature review was carried out as well.
ResultsFor this child, the onset of the disease was insidious and the progress was slow, and the sense of weak was obvious after doing activities; since the age of 8, this child had difficulty in jumping, accompanied by myopathic facial features, scoliosis, sleep-related respiratory insufficiency and restrictive ventilation dysfunction; muscular MR showed extensive muscular atrophy of muscle groups, and electromyography showed myogenic damage. Gene detection found that SEPN1 gene had compound heterozygous variation, which were c.1396 (exon11) C>T (paternal source) and c.156 (exon1)_c.183+7 (IVS1) delCGCCGAGGCCCAGGCGGCCGCGCGGCAGGTCCGGG (maternal source).
ConclusionSEPN1-RM should be considered for children with sleep-related respiratory insufficiency, muscle strength decline, spinal deformity and restrictive ventilation dysfunction. Genetic examination can provide basis for the diagnosis of SEPN1-RM.
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随着胸腔镜技术的不断发展，早期肺癌检出率越来越高，外科手术则是早期肺癌患者临床首选的治疗手段[1]。单孔胸腔镜手术具有创伤小、安全性好、肺功能损伤小及患者恢复快等优势，在临床中应用广泛[2]。在胸腔镜肺癌术后，一般需常规插入胸腔引流管进行胸腔积气以及积液引流。既往研究[3]表明，引流管直径是胸外科手术后患者胸腔引流效果的主要影响因素。深静脉穿刺管与猪尾巴导管均为直径小、材质柔软的引流细管。猪尾巴导管是一种具有侧孔的引流管，近年来逐渐在胸外科手术引流中得到应用[4]。本研究比较胸腔引流管、深静脉穿刺管、猪尾巴导管在单孔胸腔镜Ⅰ期肺癌手术患者术后胸腔引流中的效果，现将结果报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2020年10月—2022年8月庐江县人民医院收治的105例单孔胸腔镜Ⅰ期肺癌手术患者的临床资料。纳入标准: ① ≥18岁者; ②经病理学检查结果确诊为Ⅰ期肺癌者; ③具有手术指征者，接受单孔胸腔镜手术治疗; ④临床资料完整者。排除标准: ①合并远处转移或者纵隔淋巴结肿大者; ②合并严重脏器损伤者; ③合并全身炎性疾病者; ④胸腔严重粘连患者及转移性肺癌患者; ⑤术前接受过放化疗或具有同侧胸腔手术史者; ⑥双侧手术患者。所有患者对本研究知情同意，且通过庐江县人民医院医学伦理委员会审核。按照引流方式的不同将患者分为研究组(胸腔引流管联合猪尾巴导管)、对照1组(胸腔引流管联合深静脉穿刺管)及对照2组(胸腔引流管)，每组35例。3组患者性别、年龄、体质量指数(BMI)、合并症、病理诊断、病灶直径、手术方式、麻醉分级等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表 1。
表 1 3组患者一般资料比较(x ±s)[n(%)]一般资料 分类 研究组(n=35) 对照1组(n=35) 对照2组(n=35) 性别 男 21(60.00) 19(54.29) 22(62.86) 女 14(40.00) 16(45.71) 13(37.14) 年龄/岁 56.51±8.52 55.91±9.61 54.71±8.24 体质量指数/(kg/m2) 23.91±2.31 23.34±2.45 22.88±2.95 合并症 糖尿病 3(8.57) 2(5.71) 4(11.43) 高血压 8(22.86) 9(25.71) 6(17.14) 冠心病 2(5.71) 1(2.86) 3(8.57) 病理诊断 腺癌 29(82.86) 28(80.00) 30(85.71) 鳞癌 6(17.14) 7(20.00) 5(14.29) 病灶直径/cm 1.44±0.25 1.54±0.28 1.48±0.33 手术方式 楔形切除术 11(34.43) 13(37.14) 14(40.00) 肺段切除术 7(20.00) 5(14.29) 5(14.29) 肺叶切除术 17(48.57) 17(48.57) 16(45.71) 麻醉分级 Ⅰ级 23(65.71) 20(57.14) 24(68.57) Ⅱ级 12(34.29) 15(42.86) 11(31.43) 1.2 方法
3组单孔胸腔镜手术均予以双腔支气管导管插管全身麻醉处理，术中进行单肺通气，于患者腋前线与腋中线间的第5肋间做长约3 cm的切口，然后在胸腔镜引导下完成单孔胸腔镜肺癌手术切除术; 在关胸前予以严密止血处理，确定无明显漏气后即可关胸，在切口后缘部位放置1根型号为8 Fr胸腔引流管。研究组则于腋中线第7肋间置入准备好的猪尾巴导管(型号12 Fr, 长度15 cm), 采取配套延长管紧密连接相应胸腔闭式引流装置，最后妥善固定。对照1组经手术切口置入深静脉穿刺管(长度20 cm, 16 G), 接着逐层关胸，予以妥善固定。完成手术操作后，结合引流情况决定是否给予低负压吸引处理。术后48 h内使用镇痛泵自控镇痛。所有患者手术操作均由同一团队人员负责。
1.3 观察指标
1.3.1 手术情况
记录3组术后引流情况(术后引流总量，出院时、术后3个月胸腔内残留积液量)、恢复指标(引流管留置时间、住院时间、切口拆线时间、切口1级愈合率)。出院时、术后3个月患者复诊时检查胸腔内残留积液量，采用CT平扫检测胸腔积液量。具体方法[5]为: 以胸腔积液面积显示最大层面内的胸腔积液长径标注为a, 短径标注为b, 同时数CT层面，得到胸腔积液(外形呈椭球体)的长轴c。积液量(V)计算公式为: $V = \frac{4}{3} \times \frac{a}{2} \times \frac{b}{2} \times \frac{c}{2} = \frac{1}{6}\pi abc $。
1.3.2 术后疼痛
比较3组术后24、48 h疼痛视觉模拟评分法(VAS)[6]评分、术后镇痛泵自控按压次数。
1.3.3 不良事件
观察3组术后住院期间不良事件及并发症发生率。
1.4 统计学分析
采用SPSS 23.0软件处理数据，计数资料以[n(%)]表示，组间比较采用χ2检验。符合正态分布的计量资料以(x±s)表示，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用SNK-q检验，多组非正态分布的计量资料以[M(P25, P75)]表示，采用kruskal-wallis检验，两两比较采用Mann-Whitney U检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 3组术后引流情况比较
在术后引流总量方面，研究组多于对照1组与对照2组，对照1组多于对照2组，差异均有统计学意义(P＜0.05); 出院时以及术后3个月时，研究组胸腔内残留积液量少于对照1组与对照2组，对照1组少于对照2组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表 2。
表 2 组术后引流情况比较(x±s)[M(P25, P75)]mL 组别 n 术后引流总量 胸腔内残留积液量 出院时 术后3个月 研究组 35 368.00(176.00, 643.00)*# 132.89±32.31*# 96.03±28.98*# 对照1组 35 320.00(152.00, 586.00)# 153.23±38.26# 126.63±24.98# 对照2组 35 304.00(142.00, 522.00) 174.20±42.62 139.94±29.31 与对照1组比较, * P＜0.05; 与对照2组比较, #P＜0.05。 2.2 3组恢复指标比较
研究组引流管留置时间、住院时间短于对照1组与对照2组，差异有统计学意义(P＜0.05); 3组切口拆线时间、切口1级愈合率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表 3。
表 3 3组恢复指标比较(x±s)[n(%)]组别 n 引流管留置时间/d 住院时间/d 切口拆线时间/d 切口1级愈合 研究组 35 5.00±0.73 6.00±0.73 9.74±1.22 35(100.00) 对照1组 35 5.40±0.65* 6.40±0.65* 10.00±1.83 34(97.14) 对照2组 35 5.51±0.70* 6.51±0.70* 10.11±1.69 33(94.29) 与研究组比较, * P＜0.05。 2.3 3组术后VAS评分及镇痛泵自控按压次数比较
3组术后24、48 h的VAS评分及镇痛泵自控按压次数比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表 4。
表 4 3组术后VAS评分及镇痛泵自控按压次数比较(x±s)组别 n VAS评分/分 镇痛泵自控按压次数/次 术后24 h 术后48 h 研究组 35 2.71±0.71 2.54±0.66 3.97±0.45 对照1组 35 2.66±0.54 2.63±0.60 4.03±0.62 对照2组 35 2.57±0.56 2.43±0.56 3.86±0.55 2.4 3组不良事件及并发症情况比较
3组住院期间脱管、气胸、血胸、肺不张发生率及术后3个月气胸发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05); 研究组堵管发生率低于对照1组，差异有统计学意义(P＜0.05); 研究组与对照2组、对照1组与对照2组堵管发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表 5。
表 5 3组不良事件及并发症情况比较[n(%)]组别 n 住院期间不良事件 术后3个月气胸 堵管 脱管 气胸 血胸 肺不张 研究组 35 1(2.86)* 0 1(2.86) 0 1(2.86) 0 对照1组 35 8(22.86) 1(2.86) 2(5.71) 1(2.86) 0 1(2.86) 对照2组 35 5(14.29) 1(2.86) 1(2.86) 2(5.71) 1(2.86) 1(2.86) 与对照1组比较, * P＜0.05。 3. 讨论
相较于多孔胸腔镜手术，单孔胸腔镜手术可以减轻肺肿瘤患者术后疼痛程度，缩短康复时间，具有更高的安全性和有效性[7-8]。既往常采用的引流方法为胸腔穿刺以及胸腔置管引流，但置管引流的管径较大，造成的创伤较大，因此术后疼痛明显，可对患者术后恢复产生影响[9-10]。近年来，在胸腔积液引流中广泛应用了小口径引流管，其能够在短期内对各种胸腔积液进行彻底引流，获得良好的引流效果，且创伤小，相关并发症少，患者术后疼痛轻[11-12]。8 Fr胸腔引流管、深静脉穿刺管与猪尾巴管均为小口径细管，但有关这3种引流管应用于单孔胸腔镜肺癌术后引流的对比研究则不多见。
郭小川等[13]研究显示，对胸外科手术后残余胸水进行引流时，猪尾巴导管和深静脉导管引流均有效，但猪尾巴导管的引流效率更高。本研究结果显示，研究组术后引流总量多于对照1组与对照2组，对照1组多于对照2组; 出院时与术后3个月时，研究组短期随访复查的胸腔内残留积液量较其他2组更少，且对照1组少于对照2组，研究组引流管留置时间短于其他2组，表明相较于胸腔传统改良引流细管，深静脉穿刺管、猪尾巴导管的应用均能够有效增加胸腔引流量，提高引流效率，减少胸腔内残留积液，尤其是猪尾巴导管，效果最佳。究其原因为猪尾巴导管具有较大内镜，故其单位时间内对胸腔气体液体产生的引流效果更好，安置猪尾巴导管时，使其3个侧孔朝内，则很难产生因胸膜或肺组织压迫作用导致引流管口堵塞的现象[14]。本研究中，研究组堵管发生率低于对照1组，差异有统计学意义(P＜0.05), 表明相较于深静脉穿刺管，猪尾巴导管的应用可降低堵管事件发生风险。研究[15]认为，猪尾巴导管之中有导线，完成其安置操作后，需要拉紧导线，让导管末端弯曲，呈现为猪尾巴状，该操作能够形成遮挡阻力，使其不易脱落。本研究发现，3组脱管发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05), 可能与本研究样本较少有关。此外, 3组住院期间气胸、血胸、肺不张发生率及术后3个月气胸发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05), 表明深静脉穿刺管、猪尾巴导管的应用并不会对患者术后气胸、血胸、肺不张等并发症产生较大的影响。
本研究结果显示, 3组切口拆线时间及切口1级愈合率均无差异，表明这3种置管引流患者切口恢复情况相当。进行猪尾巴导管置管时，不用分离皮下组织与相应壁层胸膜，而是直接采取Seldinger技术进行穿刺，不会对胸壁组织造成较大损伤，其穿刺创口只有约4 mm, 在拔管后切口愈合良好[15-16]。深静脉穿刺管导管的穿刺以及放置导丝操作均与猪尾巴导管相同，因此相较于传统改良细管，猪尾巴导管、深静脉穿刺管不会增加术后切口恢复时间。对于行胸腔镜肺手术治疗的肺癌患者而言，其术后疼痛主要是引流管部位明显疼痛，同时肺复张后胸腔之中引流管刺激胸膜也会导致明显疼痛[17-19]。本研究中，3组术后24、48 h的VAS评分及镇痛泵自控按压次数比较，差异无统计学意义(P>0.05)，提示这3种置管引流患者术后疼痛程度相当。与传统引流管的管径不同，改良小管径、深静脉穿刺管与猪尾巴管的管径均较小，同时深静脉穿刺管与猪尾巴管的质地柔软，管体表面均经过超滑处理，可有效降低置管过程中的阻力，对人体胸膜腔刺激轻微，因此患者疼痛感较轻，不适感较少。此外，患者能够带管活动，不会影响其下床活动。既往研究[20-21]表明，术后疼痛越轻，对患者咳嗽、翻身与早期下床活动产生的影响越小，越有益于术后恢复。虽然3组患者疼痛情况相当，但研究组住院时间短于对照1组与对照2组，考虑主要与研究组引流管留置时间更短有关。
综上所述，相较于胸腔引流管、胸腔引流管联合深静脉穿刺管，胸腔引流管联合猪尾巴导管的引流方式能提高单孔胸腔镜肺癌手术患者术后胸腔引流效率，增加单位时间内引流量，获得更好的胸腔积液引流效果，缩短引流管留置时间及住院时间，且与胸腔引流管联合深静脉穿刺管相比，更有利于降低堵管事件的发生风险。
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