Quality of life and its influencing factors in adult epileptic patients in Zigong City of Sichuan Province
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摘要:目的
分析自贡市成人癫痫患者的生活质量及其影响因素。
方法随机选择自贡市癫痫上报系统中城乡成人癫痫患者200例。描述癫痫患者人口学特征及相关临床资料; 评估癫痫患者的生活质量, 以及分析癫痫患者生活质量的相关影响因素。
结果纳入的200例自贡癫痫患者男、女占比分别为56.5%和43.5%, 其中青中年癫痫患者占比为78.0%; 大部分是务农者或农民工，占62.5%, 无业人群占比22.5%; 65.0%的患者为初中毕业，初中及以下人群占比84.0%; 未婚及离异者占比34.0%; 发作类型以全面性癫痫为主，占比79.0%。经癫痫生活质量量表评估，自贡市成人癫痫患者生活质量评分均数为56.64分。多因素线性回归分析显示，活动性癫痫、癫痫共病焦虑、抑郁、认知障碍是癫痫患者生活质量的不良影响因素(P < 0.05)。
结论自贡市成人癫痫患者生活质量较为低下，临床治疗除控制癫痫发作外，还需评估其癫痫共病焦虑、抑郁及认知障碍情况，并给予干预。
Abstract:ObjectiveTo analyze the quality of life and its influencing factors of adult epilepsy patients in Zigong City.
MethodsA total of 200 urban and rural adults with epilepsy in Zigong City Epilepsy Reporting System were randomly selected. The demographic characteristics and related clinical data of epilepsy patients were described. The quality of life of patients with epilepsy was evaluated, and the related influencing factors of the quality of life of patients with epilepsy were analyzed.
ResultsAmong the 200 patients with epilepsy in Zigong, the proportions of males and females were 56.5% and 43.5%, respectively, and the proportion of young and middle-aged patients with epilepsy was 78.0%. Most of them were farmers or migrant workers, accounting for 62.5%, and unemployed people accounted for 22.5%. 65.0% of the patients were junior high school graduates, and 84.0% of the patients were junior high school or below. Unmarried and divorced people accounted for 34.0%; the main seizure type was generalized epilepsy, accounting for 79.0%. The mean score of quality of life of adult patients with epilepsy in Zigong City was 56.64 by Epilepsy Quality of Life Scale. Multivariate linear regression analysis showed that active epilepsy, epileptic comorbidities anxiety, depression and cognitive impairment were the adverse influencing factors of quality of life in epilepsy patients (P < 0.05).
ConclusionThe quality of life of adult epileptic patients in Zigong City is relatively low. In addition to controlling epileptic seizures, the clinical treatment also needs to evaluate the anxiety, depression and cognitive impairment of epileptic comorbidity, and intervention should be given.
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Keywords:
- epilepsy /
- quality of life /
- anxiety /
- depression /
- cognitive disorder
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产妇在分娩过程中不仅会面对身体的剧烈疼痛，还会面对分娩结果未知的恐惧[1]。产后创伤后应激障碍(PP-PTSD)是一种分娩创伤后的精神应激障碍，症状包括经常做分娩相关噩梦、认知与情绪消极等[2]。PP-PTSD不仅不利于产妇身心健康，损害伴侣关系和家庭和谐，而且会造成母乳喂养困难、母婴关系不良等，负面影响持续时间甚至可超过1年[3]。因此，临床医务人员有必要明确产妇发生PP-PTSD的影响因素，从而有针对性地制订临床干预措施[4]。目前, PP-PTSD影响因素的相关研究[5-6]主要基于Logistic回归模型，其结果主要集中在群体层面，尚缺乏可个体化预测产妇PP-PTSD发生风险的模型。列线图作为一种新兴的预测模型，已被广泛用于风险事件的预测，可整合各种危险因素于同一平面并以直观的图形呈现[7]。本研究分析1 027例产妇的基线资料，探讨PP-PTSD的影响因素并构建列线图预测模型，以期为临床早期预警和降低PP-PTSD发生率提供参考依据。
1. 对象与方法
1.1 研究对象
采用便利抽样法，选取2021年1月—2022年12月就诊于苏州科技城医院产后检查门诊的1 027例产妇作为研究对象。所有产妇在该院分娩，且产后42 d返院复查。依据随机数字表法，按7∶ 3的比例将产妇分为模型组719例(建立列线图模型并进行内部验证)和验证组308例(对列线图模型进行外部验证)。纳入标准: ①单胎活产者; ②年龄≥20岁者; ③能独立填写问卷者; ④签署知情同意书者。排除标准: ①有PP-PTSD病史者; ②有交流障碍者; ③妊娠结局为死产、产妇处于危重状态者; ④合并严重慢性疾病者; ⑤合并严重躯体疾病者。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。
1.2 方法
编制病例调查表，收集产妇的社会人口学资料[包括年龄、教育程度、居住地、既往创伤性事件(车祸、地震、暴露事件)、工作状况、家庭年收入、体质量指数]和产科资料(孕期不适、受孕方式、照顾婴儿方式、分娩情况、是否初产妇、妊娠高血压、新生儿体质量、是否计划内怀孕、有无硬膜外麻醉镇痛、不良孕产史、喂养方式、新生儿性别与期望是否相符、分娩方式、妊娠糖尿病、焦虑状态、新生儿5 min Apgar评分、产后抑郁、社会支持情况)。
采用创伤后应激障碍量表-平民版(PCL-C)[8]评估PP-PTSD情况，该量表包括高警觉症状群、回避症状群、再体验症状群共3个维度，每个条目从“完全没有”至“症状出现时间>1个月”分别计0~4分，总分17~85分，分值与PP-PTSD发生风险呈正相关，本研究中以38分为界限[9]。采用焦虑自评量表(SAS)[10]评估产妇的焦虑状态，采用爱丁堡产后抑郁量表(EPDS)[10]评估产妇产后抑郁状态，采用领悟社会支持量表(PSSS)[10]评估产妇的社会支持水平。
资料收集: 由经过专业培训的课题组成员于产妇产后门诊复查时沟通研究目的、过程及意义，待产妇签署知情同意书后，发放纸质问卷，当场填写完整后回收。若产妇对问卷条目有疑问，按照统一标准讲解，确保产妇在充分理解的基础上独立完成问卷填写。
1.3 统计学分析
采用SPSS 25.0统计学软件处理数据，计数资料如工作状况、教育程度、分娩方式等均以[n(%)]表示，比较采用χ2检验，符合正态分布的计量资料如SAS评分、年龄、PSSS评分等均以(x±s)描述，比较采用独立样本t检验。采用Logistic回归模型分析产妇PP-PTSD的影响因素，随后基于R3.6.3软件及rms程序包构建PP-PTSD列线图预测模型。通过Hosmer-Lemeshow(H-L)检验、校准曲线评估模型预测PP-PTSD的一致性; 绘制受试者工作特征(ROC)曲线，评估列线图模型的预测效能。检验水准α=0.05, P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 产妇一般情况分析
本研究共发放问卷1 059份，有效回收1 027份(96.98%)。1 027例产妇中, 136例(13.24%) 产妇PP-PTSD症状阳性，见表 1; 模型组719例产妇中, 94例(13.07%)产妇PP-PTSD症状阳性; 验证组308例产妇中，42例(13.64%)产妇PP-PTSD症状阳性。
表 1 1 027例产妇PCL-C评估结果分析(x±s)[n(%)]项目 条目数 评分/分 症状阳性 再体验症状群 5 7.55±2.08 195(18.99) 回避症状群 7 10.16±3.55 113(11.00) 高警觉症状群 5 8.48±3.04 205(19.96) PCL-C 17 26.15±8.42 136(13.24) PCL-C: 创伤后应激障碍量表-平民版。 2.2 模型组产妇发生PP-PTSD的单因素分析
根据产后42 d内PP-PTSD发生情况，将模型组产妇进一步分为PP-PTSD组94例和非PP-PTSD组625例。PP-PTSD组剖宫产率、EPDS评分、有妊娠糖尿病者占比、新生儿5 min Apgar评分0~7分者占比、SAS评分高于非PP-PTSD组, PSSS评分低于非PP-PTSD组，差异有统计学意义(P < 0.05); 2组产妇在年龄、体质量指数、教育程度、工作状况、居住地、家庭年收入、创伤事件经历、孕期不适、受孕方式、分娩情况、是否初产妇、是否计划内怀孕、有无硬膜外麻醉镇痛、喂养方式、新生儿性别与期望是否相符、照顾婴儿方式、妊娠高血压、不良孕产史、新生儿体质量方面比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表 2。
表 2 模型组产妇发生PP-PTSD的单因素分析(x±s)[n(%)]因素 分类 PP-PTSD组(n=94) 非PP-PTSD组(n=625) t/χ2 P 年龄/岁 29.55±6.48 28.72±5.95 1.246 0.213 体质量指数/(kg/m2) 23.17±2.63 23.54±2.09 1.543 0.123 教育程度 高中/中专及以下 41(43.62) 275(44.00) 0.141 0.932 大专 31(32.98) 214(34.24) 本科及以上 22(23.40) 136(21.76) 工作状况 固定工作 35(37.23) 260(41.60) 0.644 0.422 非固定工作 59(62.77) 365(58.40) 居住地 城市 62(65.96) 447(71.52) 1.223 0.269 农村 32(34.04) 178(28.48) 家庭年收入 < 3万元人民币 22(23.40) 191(30.56) 2.234 0.327 3~8万元人民币 53(56.38) 308(49.28) > 8万元人民币 19(20.21) 126(20.16) 创伤事件经历 是 12(12.77) 53(8.48) 1.825 0.177 否 82(87.23) 572(91.52) 孕期不适 是 47(50.00) 328(52.48) 0.201 0.654 否 47(50.00) 297(47.52) 受孕方式 自然受孕 85(90.43) 587(93.92) 0.207 0.649 辅助生殖技术 9(9.57) 38(6.08) 分娩情况 足月产 63(67.02) 481(76.96) 4.661 0.097 早产 18(19.15) 77(12.32) 过期产 13(13.83) 67(10.72) 初产妇 是 74(78.72) 460(73.60) 1.122 0.289 否 20(21.28) 165(26.40) 分娩方式 顺产 29(30.85) 419(67.04) 45.566 < 0.001 剖宫产 65(69.15) 206(32.96) 计划内怀孕 是 65(69.15) 450(72.00) 0.327 0.568 否 29(30.85) 175(28.00) 硬膜外麻醉镇痛 有 46(48.94) 278(44.48) 0.655 0.418 无 48(51.06) 347(55.52) 喂养方式 母乳喂养 68(72.34) 507(81.12) 3.935 0.140 人工喂养 12(12.77) 55(8.80) 混合喂养 14(14.89) 63(10.08) 新生儿性别与期望是否相符 符合 59(62.77) 446(71.36) 2.887 0.089 不符合 35(37.23) 179(28.64) 照顾婴儿方式 自己照顾 39(41.49) 268(42.88) 0.081 0.960 保姆照顾 20(21.28) 133(21.28) 父母帮忙照顾 35(37.23) 224(35.84) 妊娠糖尿病 有 33(35.11) 54(8.64) 53.813 0.004 无 61(64.89) 571(91.36) 妊娠高血压 有 7(7.45) 51(8.16) 0.056 0.813 无 87(92.55) 574(91.84) 不良孕产史 ≤1次 68(72.34) 441(70.56) 0.125 0.723 ≥2次 26(27.66) 184(29.44) EPDS评分/分 9.76±3.05 6.68±2.40 11.164 < 0.001 SAS评分/分 60.32±8.70 30.16±6.72 38.900 < 0.001 PSSS评分/分 48.05±16.44 66.58±10.26 14.883 < 0.001 新生儿体质量 2 500~4 000 g 70(74.47) 509(81.44) 3.380 0.185 < 2 500 g 18(19.15) 77(12.32) > 4 000 g 6(6.38) 39(6.24) 新生儿5 min Apgar评分 0~7分 14(14.89) 7(1.12) 54.671 < 0.001 8~10分 80(85.11) 618(98.88) EPDS: 爱丁堡产后抑郁量表; SAS: 焦虑自评量表; PSSS: 领悟社会支持量表。 2.3 模型组产妇发生PP-PTSD的多因素Logistic回归分析
以PP-PTSD为因变量，以单因素分析中P < 0.05的因素为自变量(赋值方式见表 3), 进行多因素Logistic回归分析。结果显示, EPDS评分、剖宫产、妊娠糖尿病、SAS评分、新生儿5 min Apgar评分、PSSS评分均为产妇发生PP-PTSD的独立影响因素(P < 0.05)。产妇发生PP-PTSD的评分模型: Logistic(P)=-2.968+1.480×性别赋值+1.507×妊娠糖尿病赋值+1.857×新生儿5 min Apgar评分赋值+0.253×EPDS评分+0.094×SAS评分-0.119×PSSS评分，见表 4。
表 3 自变量赋值表自变量 赋值方式 分娩方式 剖宫产=1, 顺产=0 妊娠糖尿病 是=1, 否=0 新生儿5 min Apgar评分 0~7分=1, 8~10分=0 EPDS评分 实测值 SAS评分 实测值 PSSS评分 实测值 表 4 模型组产妇发生PP-PTSD的多因素Logistic回归分析因素 B SE Wald P OR 95% CI 分娩方式 1.480 0.411 12.987 < 0.001 4.393 1.964~9.825 妊娠糖尿病 1.507 0.489 9.494 0.002 4.515 1.731~11.777 新生儿5 min Apgar评分 1.857 0.774 5.755 0.016 6.407 1.405~29.219 EPDS评分 0.253 0.103 6.060 0.014 1.288 1.053~1.575 SAS评分 0.094 0.021 19.872 < 0.001 1.099 1.054~1.145 PSSS评分 -0.119 0.029 16.690 < 0.001 0.888 0.838~0.940 常量 -2.968 2.488 1.423 0.233 0.051 — 2.4 产妇发生PP-PTSD的列线图预测模型构建
基于6项独立影响因素(EPDS评分、剖宫产、SAS评分、妊娠糖尿病、PSSS评分、新生儿5 min Apgar评分)构建列线图，结果显示, EPDS评分每升高2分增加7.6分权重，剖宫产增加22.5分权重，妊娠糖尿病增加23.0分权重，新生儿5 min Apgar评分为0~7分增加28.3分权重, SAS评分每升高5分增加7.4分权重, PSSS评分每减少5分增加9.4分权重，见图 1。
2.5 列线图预测模型的内部验证
ROC曲线显示，列线图模型预测PP-PTSD的曲线下面积(AUC)为0.930(95%CI: 0.905~0.955), 敏感度、特异度分别为89.40%、87.40%, 见图 2A; 校准曲线斜率接近1, 见图 2B; H-L检验结果示χ2=8.873, P=0.409, 提示列线图模型在模型组中对产妇PP-PTSD的预测风险与实际风险具有良好的校准度。
2.6 列线图预测模型的外部验证
ROC曲线显示，列线图模型预测PP-PTSD的AUC为0.900(95%CI: 0.850~0.950)，特异度、敏感度分别为86.90%、84.50%，见图 3A; 校准曲线斜率均接近1，见图 3B; H-L检验结果显示χ2=6.089, P=0.457, 提示列线图模型在验证组中对产妇PP-PTSD的预测风险与实际风险具有良好的校准度。
3. 讨论
PP-PTSD不仅会影响产妇身体健康，损害其与伴侣的亲密关系，影响母婴关系，导致婴儿出现认知和情绪发育欠佳、饮食紊乱及睡眠不佳等，还可能使产妇对再次分娩产生恐惧，推迟再次妊娠计划或不再生育[11]。探讨PP-PTSD的影响因素并进行早期干预，对降低PP-PTSD发生率具有重要的临床意义。本研究1 027例产妇产后42 d的PP-PTSD发病率为13.24%, 与CHEN J F等[12](12.1%)、葛军等[5](12.04%)调查结果相近，但高于王梅芳等[13]调查结果(10.8%), 低于甘泉等[14]调查结果(16.2%), 说明不同研究的PP-PTSD调查结果存在差异，这可能与样本量、测评工具、调查时间、调查地区及文化背景等差异有关。
本研究基于Logistic回归模型最终筛选出PP-PTSD的6个独立危险因素，即妊娠糖尿病、EPDS评分高、剖宫产、SAS评分高、新生儿5 min Apgar评分0~7分、PSSS评分低。既往研究[15]显示，孕期合并其他并发症的女性, PP-PTSD发生风险明显增加。本研究结果亦显示，妊娠糖尿病产妇PP-PTSD风险增加4.515倍。分析原因，妊娠糖尿病会影响孕妇机体正常代谢等，增加不良妊娠风险，加重应激反应，并使其对分娩充满担忧，进而加重精神障碍。本研究发现，相较于顺产，剖宫产可使产妇PP-PTSD风险增加4.393倍，与甘泉等[14]研究结果相似。剖宫产产妇术中常伴有恐惧、无能为力感，且产后出血等并发症发生风险较高，易出现心理问题，导致分娩变成创伤事件，增加PP-PTSD风险[16]。本研究发现，新生儿5 min Apgar评分为0~7分亦是产妇发生PP-PTSD的危险因素，与张兰等[6]研究结论一致。新生儿的健康状态是产妇的主要关注点，若新生儿出生后身体状况不佳或合并先天性疾病等，将对产妇造成强烈的心理刺激，易产生悲伤、内疚心理，增加PP-PTSD发生风险。
本研究结果显示, EPDS评分、SAS评分均为PP-PTSD发生的影响因素。抑郁是一种情绪低落或对活动失去乐趣/兴趣的状态，焦虑通常表现为紧张感、担忧以及身体伴有心率加快、呼吸急促、出汗等，围产期女性面对身体变化和角色转变易出现负面情绪，分娩疼痛会加重产妇的心理创伤，更易引发焦虑、抑郁等不良情绪[17]。焦虑情绪会导致产妇更加担心新生儿生长发育情况，面对生活困难状态也常表现出沮丧; 抑郁情绪会使产妇的心理更加脆弱，产妇经历创伤性分娩后更易发生PP-PTSD。研究[18]证实，在创伤性分娩72 h内对产妇进行以助产士或临床医生主导的心理干预，能有效减轻产妇产后4~6周的创伤应激症状。一项Meta分析[15]发现社会支持是PP-PTSD的保护性因素，与本研究结论相符。产妇得到的社会支持若少于预期，创伤性分娩将更会导致PP-PTSD发生风险增加。社会支持来自家庭成员、朋友等其他社会关系，能给予产妇鼓励和正性力量，使产妇获得良好的精神支持、情感体验，感知水平较高的产妇不仅能增强安全感，减少消极情绪、创伤感知、心理压力，而且行为状态及育儿能力也较为出色[19]。护理人员应及时调节产妇的认知水平、情绪状态等，并充分考虑新生儿情况，帮助产妇积极应对异常状况，提高产妇适应性，促进心理健康，从而有效降低PP-PTSD风险。医护人员还可将社会支持纳入PP-PTSD管理中，从而最大程度降低产妇的PP-PTSD发生率。
列线图作为Logistic结果的可视化工具，实现了预测结果的可读性，能帮助医师评估特定结局事件的发生风险。本研究基于6个影响因素用R软件绘制了列线图预测模型，对产妇PP-PTSD风险具有较好的预测能力。ROC曲线分析结果显示，列线图模型在模型组、验证组中预测PP-PTSD的AUC分别为0.930、0.900, 表明该模型具有较好的区分度; 模型组、验证组中，校准曲线斜率均接近1, 表明该模型预测的PP-PTSD风险与真实风险相关性较好，具有良好的一致性; 模型组、验证组的H-L拟合检验结果显示, χ2=8.873、6.089, P=0.409、0.457, 提示该预测模型具有良好的校准度。
综上所述，产妇发生PP-PTSD的影响因素包括社会支持水平、是否剖宫产、有无妊娠糖尿病、产后抑郁、新生儿5 min Apgar评分、焦虑状态，据此构建的列线图模型对产妇PP-PTSD发生风险具有较好的预测价值。但本研究缺乏其他中心的数据集，且纳入的PP-PTSD影响因素有限，有待在后续研究中进一步完善加以验证。
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表 1 癫痫患者人口学特征及癫痫发作特征[n(%)]
变量 分类 数据 性别 男 113(56.5) 女 87(43.5) 年龄 18~44岁 84(42.0) 45~59岁 72(36.0) 60岁及以上 44(22.0) 居住地 城市 130(65.0) 农村 70(35.0) 婚姻状况 已婚 129(64.6) 未婚 49(24.5) 离异 17(8.5) 丧偶 5(2.5) 教育程度 文盲 15(7.5) 小学 39(19.5) 初中 130(65.0) 高中 14(7.0) 大学及以上 2(1.0) 职业类型 国家机关或企事业单位员工 13(6.5) 学生 2(1.0) 务农/农民工 125(62.5) 无业 45(22.5) 其他(如自由职业) 15(7.5) 发病年限 < 1年 11(5.5) 1~10年 39(19.5) >10~20年 47(23.5) >20~30年 33(16.5) >30年 70(35.0) 发作类型 局灶性癫痫 22(11.0) 全面性癫痫 158(79.0) 未能分类的发作 20(10.0) 
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表 2 自贡市成人癫痫患者服药依从性及共病情况(n=200)
指标 类别 频数 百分比/% 服药依从性 低 65 32.5 中 98 49.0 高 37 18.5 共病 抑郁 38 19.0 焦虑 46 23.0 认知障碍 23 11.5
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表 3 癫痫患者QOLIE-31量表得分及各维度得分(x±s)
分 量表项目 得分 对发作的担忧 49.22±7.77 生活满意度 50.00±9.63 情绪 55.68±11.52 精力/疲劳 54.17±8.59 认知功能 66.57±12.27 药物影响 65.32±10.33 社会功能 52.86±11.50 生活质量总分 56.64±9.51
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表 4 生活质量总分的影响因素的多因素线性回归分析结果
因素 标准化系数Beta t P 年龄 -0.118 -1.905 0.186 教育程度 0.106 1.345 0.206 就业 0.008 0.141 0.888 活动性癫痫 -0.031 -0.380 0.005 用药依从性 0.026 0.359 0.103 共病焦虑 -0.342 -3.325 0.022 共病抑郁 -0.286 -2.462 0.010 共病认知障碍 -0.393 -3.532 0.009
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