Consensus of experts and technical operation guideline on clinical application of copper ion electrochemistry combined with closed and open resection of external hemorrhoids technology (CORE technology) in treatment of mixed hemorrhoids (2022)
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摘要:
铜离子电化学疗法联合外痔闭合性切除及开放性切除术(CORE技术)是治疗混合痔的可靠的微创手术方式，但迄今在国内外尚缺乏临床应用指南可循。北京肛肠学会资深专家指导联席会议组织了行业审定专家和临床应用鉴定专家，基于多位临床医生的大量临床实践、总结和相关文献，对CORE技术的临床应用适应证、禁忌证、术中及术后可能出现的问题及防治策略、CORE技术操作流程的规范化等提出建议，以期能够更加安全地推广和应用CORE技术。
Abstract:Copper ion electrochemistry combined with closed and open resection of external hemorrhoids (CORE technology) is a reliable minimally invasive surgical method for the treatment of mixed hemorrhoids, but there is still a lack of clinical application guidelines at home and abroad. Joint Conference of Senior Expert Guidance of Association of Beijing Colon-Proctology organized the validation experts and clinical application identification experts in this field to put forward suggestions on the clinical application indications, contraindications, possible intraoperative and postoperative problems and prevention strategies of CORE technology as well as the standardization of operation processes of CORE technology on the basis of a large number of clinical practices, summaries and relevant literatures of clinical doctors in order to promote and apply CORE technology more safely.
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痔在中国属于常见病、多发病，内痔的本质就是血管性肛垫的移位[1]以及痔组织中存在的血管团显著增生，微血管密度明显增加，血管形态出现明显的扩张和变形[2-3]。1998年，铜离子电化学疗法在临床上用于治疗痔[4], 而后逐渐演变、发展为基于枯痔钉微创理念的铜离子电化学疗法联合外痔闭合性切除及开放性切除术(CORE技术)，同时治疗参数及手术操作方式也在不断改进，已被临床证实安全而高效[5-6]。研究[7-8]证实CORE技术在老年、重度糖尿病、心肌梗死、器官移植术后、白血病、血友病等全身状况极差的患者中同样具有安全性和有效性。为了规范CORE技术在痔病治疗中的安全应用[9], 北京肛肠学会汇聚了国内大部分临床应用专家的长期的、丰富的经验，并与这些专家进行深入的、反复的研讨，制订了本指南，旨在为国内外从事肛肠专业的医师提供临床工作的参考和依据。
第一部分. 专家共识
CORE技术的核心是铜离子电化学疗法，铜离子电化学疗法治疗痔是在中医学枯痔钉疗法的理念上加以改进，并基于铜络合物联合电化学疗法的方法和理论，加入了外科学快速康复的手段，创造了本项技术[10], 同时也建立了分区、阶梯递进式精准治疗的概念，使观点和操作更加具体化。本共识为临床医师使用CORE技术治疗混合痔(包括内痔)提供了理论依据。
1 技术名称
CORE技术[13]名称的延伸性说明: CORE技术由闭合性痔切除术(CR)、开放性痔切除术(OR)、铜离子电化学疗法(ECTCI)构成[11-12]。
2 技术核心思想
CORE技术是开创痔病微痛、微创治疗的新途径。重点: 内痔内治、外痔外治; 内痔萎缩、外痔剔除; 多留皮肤、缝合创缘; 保护肛管、适度扩肛[14-15]。内痔以萎缩为主的少量切除联合缝合[16], 外痔以剔除为主的部分切除联合缝合。
3 适应证
① 内痔出血; ②内痔脱出，包括局部脱出和环形脱出; ③混合痔(除了表现为有肛门松弛的内痔环形脱出，此时可使用吻合器切除); ④合并肛裂、肛瘘等其他肛肠疾病的痔患者。
4 相对禁忌证
① 重度高血压、心肌梗死、冠心病、糖尿病、肾功能衰竭等病情处于不稳定期以致无法实施安全、有效的麻醉的患者; ②各型血液病白细胞 < 1.5×109/L、血小板 < 30.0×109/L者; ③混合痔伴有直肠脱垂者; ④传染性疾病活动期、肝硬化失代偿期以及门脉高压导致的痔静脉曲张者。
5 禁忌证
① 妊娠期女性患者; ②处于急性发作期的脑梗死、脑出血、肺栓塞及恶性心律失常、肾功能衰竭晚期等垂危患者; ③各型血液病、凝血功能障碍者，凝血指标超过正常值2倍。
6 术中及术后可能出现的问题及防治策略
6.1 术中可能出现的问题
个别患者在术中电极转变电压变化瞬间会出现腹部不适，待电压停止转变时立即缓解; 对此可配合椎管内麻醉(蛛网膜下腔麻醉相对简单)，同时提前向患者告知此种情况，争取患者的配合。操作过程中避免针尖横行切割造成黏膜的损伤，若操作不当导致铜针划破黏膜，应予以电刀止血或者缝合止血。
6.2 术后可能出现的问题
铜离子治疗后患者一般无出血、水肿、局部感染等症状，亦无排尿及排便困难、肛门狭窄、大便失禁等各类并发症[17-19], 且不会导致原有疾病病情加重，但有轻度发热，个别患者可能出现下述情况。
6.2.1 疼痛
铜离子治疗不会引起疼痛，疼痛主要是由切除外痔所致，外痔的创面大小决定了疼痛的程度。术后采用中药坐浴[20-22]或者痛血康胶囊坐浴(8粒胶囊溶于500 mL温水中)可有效缓解术后疼痛; 排便前后外涂复方洋甘菊利多卡因凝胶也可有效缓解排便疼痛。
6.2.2 出血
术后1周内，便后拭纸带少量鲜血或者便后有少许滴血，若不存在持续出血，则属于正常现象，可不予以特殊处理; 若出血量较大，需仔细检查引起出血的原因，一般情况下，铜离子治疗后大量出血的现象极为罕见，主要是由排便撑破外痔创面及电刀烧灼焦痂脱落所致。此时，患者2周内禁止指诊检查，若出血量较多，可予以局部压迫止血，必要时可缝扎止血。
6.2.3 便后肛门坠胀感
术后1周时，部分患者出现便后肛门坠胀感，一般无需特殊处理, 10 d左右症状即可消失，可建议患者采取中药坐浴，或者口服药物缓解症状。
6.2.4 发热
铜离子治疗后，个别患者术后会出现发热，但一般不超过38 ℃, 发热原因可能与外痔切除及铜离子治疗后的吸收热有关，若白细胞水平正常，可不给予特殊处理, 2~3 d体温会恢复正常。
第二部分. 手术操作指南
实施CORE技术的医生应经过相关培训并通过临床职业技能评价，获得相应的资质。
1 术前准备
1.1 患者准备
① 常规检查，包括血常规、凝血功能检测、肝肾功能检查、心电图检查、感染疾病筛查等。特别是指诊要仔细进行，必要时行肠镜检查以排除肠炎、肠癌。②患者心理准备，医生在术前要使患者对手术有一定的了解，便于治疗期间更好地配合手术，促进术后恢复。③肠道准备，建议患者接受住院手术(以实施满意的麻醉)，手术当天灌肠1次(提倡采用甘油灌肠剂灌肠1次)。术前是否禁食、禁水仅需考虑麻醉要求。门诊手术最好限于能实施满意麻醉的内痔出血及非环形脱出的混合痔患者。
1.2 器械准备
铜离子电化学治疗仪、一次性铜离子针、特制口径的喇叭口肛门镜。
2 麻醉及体位
① 建议腰麻或者骶管麻醉，也可以采用其他简便的椎管内麻醉，不提倡全身麻醉。门诊使用时，可以采用局部麻醉，建议每次只使用1~2个铜针治疗(避免同时使用4根铜针引起过强的疼痛刺激)。②提倡左侧卧位(便于操作)。
3 混合痔治疗方法(单纯内痔只参考内痔处理)
肛缘以外部分的外痔予以部分切除[23-24]: ①切除时尽量多保留肛缘皮肤; ②仅切除部分隆起外痔皮肤，尽量剔除隆起外痔的皮下多余结缔组织，并采用适当灼烧皮下血管组织的方法以保证皮肤平整; ③切除肛缘多余的松弛皮肤并适度缝合以减小创面(CR2)。建议6点位适度扩肛以预防肛缘狭窄, 12点位宜保留创面不缝合(OR)。
肛缘以上、齿状线以下自然松弛脱出肛门外的部分痔体予以血管钳夹闭切除后缝合(CR1)。
内痔采用铜离子电化学疗法，需达到直视下全面显著萎缩的程度[25]。
4 操作步骤
4.1 OR技术的操作步骤
① 针对混合痔外痔部分中肛缘以外的部分，予以OR处理(主要在6点位和12点位)，这样容易保证创面平整，不易遗留皮垂。②随即对创面行电刀止血。
4.2 CR技术的操作步骤(CR1及CR2)
① 先处理松弛状态下会脱出于肛门外的(齿状线以下)外痔; ②先用电刀自外痔外侧缘切开外痔，游离至肛缘附近区域(切除外痔皮肤的宽度约等于外痔隆起高度); ③随即采用血管钳夹持齿线以下部分(可包括部分自然脱出到肛门外的内痔，建议采用李东冰教授提出的外科学外痔的概念)，血管钳夹持时钳子头端务必不要进入肛缘; ④电刀切除钳上痔组织; ⑤采用3-0可吸收线“8”字缝合或环绕止血钳连续缝合外痔残段部分并打结(CR1); ⑥尽量剔除残余外痔的多余皮下组织; ⑦创面电凝止血后采用3-0或4-0可吸收线，视情况缝合关闭除12点位、6点位外的创面(CR2); ⑧这样既最大限度地保留了肛缘皮肤，又迅速闭合了创面，为减轻痛苦、减少瘢痕创造了条件。
需要注意的是: ① CR处理环形外痔，可选择1、5、7、11点位(其他点位外痔宜尽量剔除多余的外痔皮下组织)。②肛缘是肛门缘的简称, CORE技术避免了直肠和肛管狭窄，但处理外痔时过多切除外痔皮肤仍会导致瘢痕形成而出现肛缘狭窄。
5 铜离子电化学疗法操作步骤
① 肛门镜插入肛管、直肠下段，显露并确认出血及脱出的内痔，可采用碘伏棉球消毒肠腔。②使用刀片将4组铜针表面的氧化层刮除干净，显露未氧化的亮黄色铜针。③采用喇叭口肛门镜充分显露痔区，将4组铜针以反喇叭口方向分别刺入内痔区(进针角度与肠壁呈30~45 °), 深约15 mm, 随即用棉球按压在铜针刺入的内痔处。每轮治疗后应根据内痔萎缩的变化而适当调整进针位置、角度，保证铜针刺入覆盖全部病变痔区并深达肌层。④按照仪器自动设置好的参数治疗280 s后，用血管钳抵住棉球取下铜针(防止内痔黏膜撕脱)，随即用棉球按压针眼处以防止铜离子液体溢出。⑤再次用刀片彻底刮除治疗后的4组铜针氧化层，按照步骤③再次将4组铜针刺入内痔区(以脱出、出血明显处为主)，深约15 mm, 棉球按压铜针刺入处。⑥重复步骤④, 视内痔的严重程度及萎缩情况，一般治疗3轮，脱出严重时可以治疗4~6轮。⑦检查有无活动性出血(活动性出血处用铜针骑跨出血点再次治疗均可止血)，可放入止痛栓，采用1~2个拇指大小的棉球压迫针眼处。⑧ 扒开肛门后取出肛门镜。⑨肛门创面无需包扎，创面上可外敷具有止痛、抗感染作用的复方多黏菌素B软膏。
需要注意的是，术后抗生素使用1~2 d, 可使用具有止痛、抗感染作用的复方多黏菌素B软膏, 2周之内禁止指诊，每周换药1~2次(旨在保持6点位开放)，缝线2周左右可拆除。
6 手术操作要点、技巧及注意事项
① 铜离子治疗前务必将铜针氧化层刮除干净，呈现亮黄色未氧化层的铜针; 下一轮治疗前需再次将铜针刮除干净，呈现亮黄色以利于铜离子脱离铜针。②铜针刺入内痔时可以不在同一平面，要斜向刺入痔区隆起明显处(向肌肉、基底层方向刺入)，防止平行黏膜下层穿透上端直肠黏膜。③电极刺入方向应与肠壁呈30~45 °角, 深达肌层(铜针全部刺入)，不要只停留在黏膜或黏膜下层。④在4个电极中央放入直径2~3 cm的棉球，起到固定铜针、防止针眼出血及铜离子液体溢出的作用; 治疗期间助手应固定肛门镜。⑤针眼出血时可用正负电极针骑跨在出血针眼处刺入并通电治疗，均可满意止血，必要时可增加治疗次数。⑥拔出铜针时, 1位医生配合扶住肛门镜，术者左手用止血钳夹持棉球向肠壁方向适度按压准备拔除的铜针处的内痔黏膜(防止黏膜撕脱)，右手持续用力拔出铜针。为防止铜离子液体自针眼溢出而影响疗效，必须用棉球及时压迫针眼。⑦治疗结束时的渗血采用直径2~3 cm的2~3个棉球压迫即可，必要时增加治疗1~2轮。
利益冲突: 所有参与作者及专家均声明不存在利益冲突。审定专家(以姓氏汉语拼音排序): 陈朝文(北京大学第三医院)、陈希琳(北京市肛肠医院)、康春博(首都医科大学附属北京康复医院)、李东冰(中国中医科学院西苑医院)、李恒爽(首都医科大学附属北京朝阳医院)、李华山(中国中医科学院广安门医院)、林爱珍(湖北省中医院)、刘仍海(北京中医药大学附属东方医院)、罗成华(北京大学国际医院)、毛红(四川省第二中医医院)、徐徕(北京协和医院)、杨波(中国人民解放军总医院第八医学中心)、张书信(北京中医药大学附属东直门医院)、张树荣(首都医科大学附属北京同仁医院)、朱慧卿(北京电力医院)、邹贤军(武汉第八医院)临床应用和鉴定专家(以姓氏汉语拼音排序): 安宏超(清华大学附属垂杨柳医院)、白寿华(昆明市第三人民医院)、别君(仙桃市第一人民医院)、曾航(云南省老年病医院)、陈峰(安陆市中医院)、陈培炎(应城市中医院)、陈巧(宜昌市第二人民医院)、陈玺(重庆市长寿区中医院)、程惊涛(武汉市黄陂区中医医院)、戴军(华中科技大学同济医学院附属梨园医院)、邓明(武汉市东西湖人民医院)、丁建华(火箭军特色医学中心)、丁西平(胜利油田中心医院)、董子龙(内蒙古自治区妇幼保健院)、段仁权(枣阳市第一人民医院)、樊庆文(济南市中医院)、樊平(安徽省立医院)、冯国庆(临沂市费县人民医院)、付红燕(鄂东医养集团黄石市中医医院)、桂成杰(黄梅县第二人民医院)、郭锐(山东中医药大学附属大学城医院)、何文涛(荆州市中医医院)、何晓军(乌兰察布市中医蒙医医院)、胡波(武汉市江夏区第一人民医院)、胡克乾(大悟县中医院)、胡尊朋(临沂市莒南县人民医院)、胡晓立(潜江市中心医院)、扈文涛(枣庄市立医院)、黄新(孝感市中医院)、贾占波(东营市人民医院)、孔友祥(浠水县人民医院)、雷波(潜江市中心医院)、冷涛(北京市平谷区中医医院)、李大鹏(赤峰市第二蒙医中医医院)、李冠义(河南省周口市港区医院)、李积广(咸宁市中心医院)、李进安(重庆大学附属三峡医院)、李庆刚(东营市人民医院)、李哲伟(河南省新乡市第二人民医院)、李世群(恩施市中医医院)、李忠波(航天科工集团七三一医院)、连少雄(黄冈市中医医院)、廖茂平(恩施市中医医院)、廖真(来凤县人民医院)、林林(烟台白石肛肠医院)、林延明(北京中关村医院)、蔺兵虎(襄阳市第一人民医院)、刘博(济南市槐荫人民医院)、刘朝峰(临沂市临沭县人民医院)、刘建松(威海市文登区人民医院)、刘军(济南市章丘区中医院)、刘善刚(胜利油田中心医院)、刘旭昌(济南市第三人民医院)、刘再锌(利川市人民医院)、鹿薇(北京丰益肛肠医院)、芦伟(来凤县人民医院)、罗继红(石首市中医医院)、罗青华(恩施州中心医院)、罗会华(华中科技大学同济医学院附属湖北省妇幼保健院)、吕警军(华润武钢总医院)、孟永(济南市中医院)、闵春明(十堰市人民医院)、彭荣(华中科技大学同济医学院附属湖北省妇幼保健院)、齐保聚(北京市大兴区人民医院)、乔国庆(廊坊市第四人民医院)、任志刚(北京昌平区医院)、阮成伟(徐州医科大学附属医院)、山世岩(北京丰台医院)、施锦芳(麻城市中医医院)、宋冬冬(青岛大学附属妇女儿童医院)、苏公臣(山西朔州肛肠医院)、孙国臻(青岛大学附属妇女儿童医院)、孙嘉伟(济南市第四人民医院)、孙宇(潜江市中心医院)、孙振金(河北蔚县中医院)、谭浩(威海市文登区人民医院)、谭书锦(仙桃市第一人民医院)、谭嗣伟(首都医科大学附属北京友谊医院)、汤家兵(兴山县人民医院)、陶琦(麻城市人民医院)、汪铁(浠水县中医医院)、王翠霞(荣成市中医院)、王绵(北京丰益肛肠医院)、王振彪(首都医科大学附属北京世纪坛医院)、吴飞(临沂市中医医院)、吴锋(恩施市中心医院)、吴相柏(宜昌市第二人民医院)、夏天(武汉市第三医院)、向征(重庆医科大学附属第一医院)、肖飞(武汉市普爱医院)、肖体现(恩施市中心医院)、肖彦(武汉市新洲区中医医院)、熊辉(赤峰市第二医院)、熊智钢(黄梅县第二人民医院)、薛小萌(济南市第五人民医院)、闫海霞(钟祥市人民医院)、杨成福(济南市历城区人民医院)、杨士斌(北京市东城区人民医院)、杨相杰(威海市中医院)、杨正宏(重庆市东南医院)、杨进山(北京市大兴区人民医院)、仪秀丽(科尔沁右翼中旗人民医院)、易兆(利川市人民医院)、余阳(武汉市第六医院)、袁恩(恩施州中心医院)、张凡勇(黄冈市中心医院)、张坤(临沂市中医医院)、张林祥(济南市莱芜人民医院)、张明星(钟祥市中医院)、张淑伶(北京市平谷区中医院)、张晓娜(北京丰益肛肠医院)、张以文(武汉市江夏中医医院)、张翌(中部战区总医院)、张永涛(荣成市中医院)、赵臣[内蒙古国药北方医院(包头)]、赵辉(山东博兴友谊肛肠医院)、赵健(临沂市郯城县第一人民医院)、赵士宇(宜昌市第二人民医院)、赵燕(战略支援部队特色医学中心)、赵卫兵(中国中医科学院西苑医院)、赵文(北京丰益肛肠医院)、赵雪松(房山区良乡医院)、郑天舒(英山县中医医院)、郑勇(武汉市中医医院)、钟京(团风县人民医院)、周海洋(空军特色医学中心)、祝斌(武汉市第五医院)执笔: 李东冰、谢振年总审校: 李东冰通信作者: 谢振年, 中国中医科学院西苑医院肛肠外科, E-mail: xiezhennian@163.com -
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