Meta-analysis of alveolar lavage by fiberoptic bronchoscopy in adjuvant treatment of severe ventilator-associated pneumonia
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摘要:目的
基于Meta分析评价纤维支气管镜（简称纤支镜）肺泡灌洗术辅助治疗重症呼吸机相关性肺炎（VAP）的安全性和有效性。
方法系统检索多个中英文数据库（中国知网、万方、维普、SinoMed、PubMed、Cochrane Library、Web of science数据库）建库以来的关于纤支镜治疗重症VAP的随机对照试验研究文献，采用Revman 5.4软件进行数据分析。
结果本研究共检索到531篇文献，经筛选最终纳入26篇文献，包括2 121例患者，其中试验组1 060例（采用西医常规治疗加常规吸痰治疗）、对照组1 061例（采用西医常规治疗加纤支镜肺泡灌洗术）。Meta分析结果显示，纤支镜肺泡灌洗术辅助治疗重症VAP能够提高临床有效率（RR=1.26，95%CI为1.19~1.32，P < 0.001），降低病死率（RR=0.40，95%CI为0.20~0.79，P=0.009），缩短ICU入住时间（MD=-3.87，95%CI为-4.50~-3.25，P < 0.001），缩短住院时间（MD=-4.05，95%CI为-5.30~-2.79，P < 0.001），缩短机械通气时间（MD=-3.81，95%CI为-4.25~-3.36，P < 0.001），降低急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHE Ⅱ）评分（MD=-3.18，95%CI为-4.79~-1.57，P < 0.001），降低临床肺部感染评分（MD=-1.72，95%CI为-2.26~-1.19，P < 0.001），缩短感染控制时间（MD=-4.69，95%CI为-5.14~-4.25，P < 0.001）。
结论纤支镜肺泡灌洗术辅助治疗重症VAP在提高临床有效率、降低病死率、缩短住院时间、缩短机械通气时间等方面均优于常规吸痰治疗，且安全有效。
Abstract:ObjectiveTo evaluate the efficacy and safety of alveolar lavage by fiberoptic bronchoscopy in adjuvant treatment of ventilator-associated pneumonia(VAP) based on meta-analysis.
MethodsA number of Chinese and English databases (CNKI, Wanfang, VIP, SinoMed, PubMed, Cochrane Library, Web of Science) were systematically retrieved for literature on randomized controlled trials of fiberoptic bronchoscopy in the treatment of severe VAP from the database establishment, and the data were analyzed using Revman 5.4 software.
ResultsA total of 531 literature were searched, and a total of 26 literatures were finally selected. There were 2 121 patients were included in the study, with 1 060 in trial group(routine treatment of western medicine and conventional sputum suction treatment) and 1 061 in control group(conventional treatment of western medicine and alveolar lavage by fiberoptic bronchoscopy). The results of meta-analysis showed that alveolar lavage by fiberoptic bronchoscopy in adjuvant treatment of VAP could improve clinical efficiency (RR=1.26, 95%CI, 1.19 to 1.32, P < 0.001), reduce mortality(RR=0.40, 95%CI, 0.20 to 0.79, P=0.009), shorten ICU stay (MD=-3.87, 95%CI, -4.50 to -3.25, P < 0.001), shorten hospital stay (MD=-4.05, 95%CI, -5.30 to -2.79, P < 0.001), shorten mechanical ventilation time (MD=-3.81, 95%CI, -4.25 to -3.36, P < 0.001), reduce Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ (APACHE Ⅱ) score(MD=-3.18, 95%CI, -4.79 to -1.57, P < 0.001), reduce clinical pulmonary infection score (MD=-1.72, 95%CI, -2.26 to -1.19, P < 0.001), shorten time of infection control (MD=-4.69, 95%CI, -5.14 to -4.25, P < 0.001).
ConclusionAlveolar lavage by fiberoptic bronchoscopy in adjuvant treatment of VAP is better in improving the clinical effective rate, reducing the mortality, shortening the length of hospital stay and duration of mechanical ventilation, and it is safe and effective.
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终末期肾病(ESRD)是由人口老龄化和慢性非传染性疾病流行引发的严重公共卫生问题[1-2], 临床通常采用肾脏替代疗法治疗，包括血液透析、腹膜透析和肾移植[3]。虽然肾移植是ESRD的最佳治疗选择，但免疫抑制和器官供体短缺等问题使得其应用受限。对于晚期慢性肾脏病或ESRD患者而言，血液透析是治疗肾衰竭的主要方法。抗凝对血液透析至关重要，术后患者、存在出血风险患者和病情危重患者通常采用无肝素血液透析方式，该方式通过生理盐水冲洗或局部枸橼酸抗凝实现，但枸橼酸抗凝会影响患者肝功能，故临床实施无肝素透析治疗大多以生理盐水冲洗管路[4]。气温较低时(尤其是冬天)，未经加热处理的低温生理盐水进入患者体内容易引发患者不适，而升高透析液温度可以降低透析器内凝血程度，保证血液净化的时效性[5]。目前关于无肝素血液透析中冲洗管路液体温度的研究甚少，本研究比较不同温度生理盐水冲洗管路对无肝素透析患者的影响，以期减轻患者不适反应并提高其护理满意度。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选取在江苏省人民医院血液净化中心行无肝素透析的100例维持性血液透析患者(共300例次)作为研究对象，其中男50例、女50例。男患者平均年龄(53.2±6.2)岁，平均病程(4.5±0.4)年，疾病类型为高血压肾病15例、糖尿病肾病17例、慢性肾炎16例、其他2例; 女患者平均年龄(54.2±4.2)岁，平均病程(4.6±0.4)年，疾病类型为高血压肾病17例、糖尿病肾病15例、慢性肾炎15例、其他3例。纳入标准: ①有严重出血情况、出血风险或近期手术史，需接受无肝素血液透析治疗者; ②年龄18~75岁者; ③临床资料完整者; ④自愿配合治疗且签署知情同意书者。排除标准: ①既往有严重心脑血管疾病、心理疾病、精神障碍者; ②既往有过敏史或正在发热者; ③凝血指标异常者; ④ 1个月内使用过其他抗凝药物者。
采用随机数字表法(先制作1~300编号的随机表，包含150个常规组编号和150个试验组编号，然后将患者透析顺序编号依次对应入组随机表)将300例次透析患者分为常规组和试验组，每组150例次。无肝素透析前患者的生命体征，透析期间超滤量、抗凝剂及红细胞生成素使用情况，本次透析液温度、治疗大厅室内温度(22~24 ℃)及湿度(50%~60%)均无显著差异。
1.2 治疗方法
2组患者均使用SM140L透析器、PVC管路进行透析治疗，内瘘患者使用16号穿刺针，其他患者使用临时静脉导管，透析时血流量为200~280 mL/min。先用1 000 mL生理盐水(室温)预冲，排尽空气后引血，开始透析治疗。
常规组: 血液透析期间，根据实际情况定时用250 mL生理盐水冲洗血液管路及透析器，冲洗时先降低血流量，然后阻断动脉端，此时生理盐水随血泵快速对管路和透析器进行冲洗，注意观察管路及透析器的血液凝集情况。治疗开始后，将生理盐水悬挂于透析机挂钩上，插入输液器备用。透析机报警提示治疗结束后，按回血键，减慢流量，将动脉侧管内血液回至动脉壶方向，停泵，用重力将动脉管前端血液回输至患者体内后，再将剩余血液用泵驱回体内。
试验组: 将生理盐水提前于37 ℃恒温箱(上海跃龙电热恒温培养箱，型号LI-9272)中静置备用，治疗开始后根据实际情况使用250 mL生理盐水(37 ℃)冲洗血液管路及透析器，回血前将37 ℃生理盐水悬挂于透析机挂钩上，其余操作步骤同常规组。
1.3 观察指标
1.3.1 液体温度
检测冲洗管路、回血前的液体温度，并检测回血结束后静脉壶内液体温度(回血结束后，用止血钳夹闭静脉壶上下两端，用剪刀剪去静脉壶上部，检测静脉壶内液体温度)[6]。
1.3.2 液体冲洗管路次数
观察血液透析过程中的液体冲洗管路次数，分为冲洗3次、冲洗4次、冲洗≥5次这3种情况。
1.3.3 透析器及血液管路凝血情况
采用盲法观察凝血情况[7]，分为0度(透析器及管路无凝血)、Ⅰ度(透析器成束纤维凝血)、Ⅱ度(透析器半数以上纤维凝血，动静脉壶有纤维附着)和Ⅲ度(静脉压和跨膜压均明显升高，需更换透析器或管路)。
1.3.4 透析器及血液管路残余血量[8]
透析结束前准备500 mL肝素盐水(含肝素12 mg), 回血结束后即刻将血液管路动静脉端同时插入肝素盐水中，转动血泵循环3 min。摇晃肝素盐水瓶，取出50 mL, 以2 000转/min离心5 min, 离心后去掉上层液，取5 mL含有红细胞的下层液，再加5 mL生理盐水混匀。将10 mL红细胞混悬液再离心，条件同上。取出1 mL测定血细胞比容，并测定患者血细胞比容，再通过公式计算残余血量，即残余血量(mL)=回收液血细胞比容×10/患者血细胞比容。
1.3.5 护理舒适度评分及身体不适情况
通过视觉模拟评分法(VAS)进行舒适度评估[9], 在刻度尺上标注0~6分, 0分表示无痛感, 6分表示剧烈痛感，透析后根据患者实际情况评分。0~2分，舒适; 3~4分，轻度不舒适; 5~6分，重度不舒适。统计患者上肢低温、身体寒冷等不适情况。
1.3.6 护理满意度评分
采用自制调查问卷调查2组无肝素血液透析患者的护理满意度情况，得分范围0~100分，分为不满意(< 70分)、基本满意(70~80分)、较为满意(>80~90分)、满意(>90~100分)。
1.4 统计学分析
采用SPSS 19.0统计学软件分析数据，计数资料以[n%)]描述，比较采用独立样本t检验，计量资料以(x±s)述，比较采用卡方检验，等级资料采用秩和检验, P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 冲洗管路、回血前及静脉壶液体温度比较
试验组冲洗管路液体温度、回血前液体温度、回血结束后静脉壶内液体温度均高于常规组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 1。
表 1 2组冲洗管路、回血前液体温度和回血结束后静脉壶内液体温度比较(x±s)℃ 组别 冲洗管路液体温度 回血前液体温度 静脉壶内液体温度 常规组(n=150) 25.3±0.8 25.4±0.6 23.2±0.3 试验组(n=150) 36.6±1.0* 36.8±1.1* 34.4±1.3* n为透析例次。与常规组比较, * P < 0.05。 2.2 透析过程中生理盐水冲洗管路次数比较
医护人员根据管路凝血情况增减患者透析过程中冲洗次数，试验组冲洗管路次数少于常规组，差异有统计学意义(P < 0.05), 在减少医护人员工作量的同时也减轻了患者不适感，见表 2。
表 2 2组透析过程中冲洗管路次数比较[n(%)]组别 冲洗3次 冲洗4次 冲洗≥5次 常规组(n=150) 64(42.7) 78(52.0) 8(5.3) 试验组(n=150) 105(70.0)* 45(30.0)* 0* n为透析例次。与常规组比较, * P < 0.05。 2.3 透析器及血液管路凝血情况和残余血量比较
常规组有4例次患者因静脉压、跨膜压升高出现全管路凝血倾向而提前终止血液透析，试验组均顺利完成3 h血液透析。试验组透析器及血液管路凝血情况优于常规组，残余血量少于常规组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 3。
表 3 2组透析器及血液管路凝血情况和残余血量比较(x±s)[n(%)]组别 凝血情况 残余血量/mL 0度 Ⅰ度 Ⅱ度 Ⅲ度 常规组(n=150) 103(68.7) 30(20.0) 13(8.7) 4(2.7) 2.12±0.03 试验组(n=150) 133(88.7)* 16(10.7)* 1(0.7)* 0* 1.13±0.02* n为透析例次。与常规组比较, * P < 0.05。 2.4 护理舒适度比较
常规组有30.0%患者发生上肢低温情况, 24.0%患者发生身体寒冷情况; 试验组患者无上肢低温、身体寒冷等情况发生。试验组护理舒适度高于常规组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 4。
表 4 2组患者护理舒适度情况比较[n(%)]组别 舒适 轻度不舒适 重度不舒适 常规组(n=150) 75(50.0) 48(32.0) 27(18.0) 试验组(n=150) 136(90.7)* 14(9.3)* 0* n为透析例次。与常规组比较, * P < 0.05。 2.5 护理满意度评分比较
试验组患者护理满意度评分为(98.23±1.02)分，高于常规组的(90.18±1.22)分，差异有统计学意义(P < 0.05)。
3. 讨论
肝素因成本相对较低，是维持血液透析期间最常用的抗凝剂[10]。一般情况下，血液透析时间超过1 h就需抗凝，因为血液与体外循环接触，激活了固有凝血通路，易导致血栓形成[11]。但对于有出血风险的患者，特别是术后患者、出血患者和危重患者，临床医师已越来越多地选用无肝素血液透析方式进行治疗，该透析方式主要通过生理盐水冲洗或局部枸橼酸抗凝实现[12-13]。预防体外循环凝血发生是无肝素透析治疗的关键，故如何降低管路及透析器凝血程度、减少患者血液损失、提高治疗安全性是医护人员重点关注的问题。患者无肝素透析过程中，医护人员通常需根据管路凝血情况增减冲洗次数，而频繁冲洗将增加患者的心脏负荷。适宜温度的生理盐水可改善管路凝血情况，减少冲洗管路次数和透析器残余血量，这对于减少患者血液损失、减轻心脏负荷和提高透析充分性具有重要意义。
因血液透析治疗时间较长，患者可能会在治疗过程中出现不适，护理人员需采取有效的护理措施促进患者顺利完成治疗。研究[14]表明，舒适护理可使患者在生理、心理、社会方面均达到相对愉悦的状态，对提升患者的舒适度和生活质量具有积极意义。医院血液透析中心通常会将室内温度控制于26 ℃以内，因为室温过高会引发患者出汗、低血压和烦躁等[6], 但低温会加速体外循环凝血[15], 而输入液体低于人体温度可能导致患者核心体温丧失，引发身体寒冷等不适。本研究在控制室温的前提下，将生理盐水提前于37 ℃恒温箱中静置备用，治疗开始后使用恒温箱中的生理盐水冲洗血液管路及透析器。结果显示，试验组冲洗管路液体温度、回血前液体温度、回血结束后静脉壶内液体温度均显著高于常规组且接近于人体温度，患者均未发生上肢低温、身体寒冷等现象，大大提升了舒适度。
综上所述，无肝素血液透析过程中，使用加热至适宜温度(37 ℃)的生理盐水冲洗管路及回血能够有效缓解患者不适症状，减少上肢低温、身体寒冷等情况发生，并能改善管路凝血情况，减少冲洗管路次数和残余血量，提升患者护理满意度，改善医患关系。
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表 1 26篇文献的基本特征(x±s)
文献 性别(男、女) 年龄/岁 治疗前APACHE Ⅱ评分/分 随机方法 结局指标 试验组 对照组 试验组 对照组 试验组 对照组 黄小明[10]2016 15、13 18、10 58±11 59±10 19±3 19±3 随机数字表法 ①③⑤⑦ 李峤珂[11]2017 47、3 45、5 46.22±2.23 47.54±1.13 — — 随机 ②④⑤ 阿曼古丽·吐尔孙[12]2020 47、13 55、5 55.52±9.78 56.52±10.21 — — 电脑抽签 ②④⑤ 陈建锋[13]2018 15、12 16、11 58.6±6.1 58.4±5.9 19.2±5.1 18.4±4.9 随机 ②④⑤ 宋国斌[14]2016 23、20 24、19 62±8 61±7 20±3 19±2 随机 ①⑤⑧ 姚剑坤[15]2015 19、11 18、12 63.2±5.2 62.7±4.4 21.1±2.4 20.9±2.1 随机数字表法 ①③⑤ 徐伟[16]2018 20、22 18、24 49.50±2.97 49.76±2.30 20.69±2.33 21.48±2.34 随机 ①③⑤⑥⑦ 王旭光[17]2019 24、14 22、16 60.28±3.51 60.34±3.58 — — 随机 ④⑤⑧ 庾胜[18]2018 26、24 27、23 63.78±6.93 61.86±7.53 — — 随机 ③⑤⑧ 柴瑞丽[19]2018 28、20 26、22 61.58±4.36 62.18±4.74 — — 随机 ⑤⑧ 叶桂成[20]2020 15、10 13、12 64.32±8.13 65.39±8.89 — — 随机数字表法 ①④⑤⑧ 王凯权[21]2015 25、20 23、22 62.12±7.80 63.25±7.57 — — 随机数字表法 ③⑤⑧ 索红枫[22]2018 24、16 22、18 50.18±7.04 49.64±6.94 — — 随机数字法 ①④⑤⑧ 廖小敏[23]2020 20、10 15、15 62.08±3.50 62.05±3.50 — — 随机 ①③⑤⑧ 张志伟[24]2020 22、20 24、18 55.21±6.32 54.75±6.29 — — 随机 ③⑤⑧ 罗文恒[25]2017 22、14 20、16 59.4±12.1 58.6±11.7 20.3±4.2 19.3±3.8 随机数字表法 ③⑤⑦ 王小江[26]2017 21、14 20、15 58.5±7.5 57.2±7.2 19.7±2.5 19.4±2.2 随机数字表法 ⑤⑦⑧ 李荣琴[27]2017 21、13 19、15 57.76±7.53 59.11±8.67 19.96±2.42 18.81±2.77 随机数字表法 ⑤⑦ 罗彬[28]2014 31、7 27、11 61.96±15.59 63.25±16.90 21.43±3.51 20.7±4.19 随机数字表法 ③⑤⑦ 张英民[29]2015 24、22 25、21 62.18±7.83 63.27±7.59 — — 随机数字表法 ③⑤⑧ 林辉[30]2015 35、23 38、21 53.8±13.3 54.5±12.8 18.8±1.7 19.0±1.6 随机数字表法 ①⑤⑦ 乐琴[31]2019 21、19 20、20 56.33±1.29 56.35±1.33 — — 随机 ①③⑤ 王亮[32]2020 21、14 16、19 51.24±3.27 51.27±3.31 — — 随机数字法 ①⑥⑦ WU L[33]2021 27、23 26、24 63.72±7.28 62.38±7.81 — — 随机 ①③ 李蕾[34]2013 30、10 28、12 56.1±6.7 55.7±6.3 21.4±1.8 19.7±3.7 随机数字表法 ①③⑤ 师喜云[35]2021 27、23 27、23 47.78±3.24 47.56±3.23 — — 随机 ①③⑤⑧ APACHE Ⅱ: 急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ。结局指标: ①有效率; ②病死率; ③ ICU入住时间; ④住院时间; ⑤械通气时间; ⑥ APACHEⅡ评分; ⑦临床肺部感染评分; ⑧感染控制时间。 
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