微创外科是外科治疗发展的主流和方向，腹腔镜手术具有创伤小、术后恢复快等优势，由于腔镜手术限制了术者的直接触觉，因此维持清晰的手术视野对于手术的安全性至关重要^[1-2]。研究^[3-4]表明，腹腔镜手术中腹腔内温度及湿度、使用电外科设备、术中出血等均可能导致内窥镜镜头模糊，手术视野受损。为了解决腹腔镜手术视野受损，临床通常采用及时清洁内窥镜镜头恢复手术视野，但穿刺器内壁上残留的组织或液体可能会再次污染镜头。目前大部分医院清洁内窥镜镜头和穿刺器并无专用器械，需要借助不同的手术器械或敷料，耗时较长，敷料易脱落或残留穿刺器内，且穿刺器内壁清洁效果不理想。本研究通过设计并制作一种腔镜手术内窥镜清洁器(专利号: ZL202021045981.9), 旨在解决现有工具缺陷，提高腹腔镜手术配合质量，现报告如下。

1.   资料与方法

1.1   腔镜内窥镜清洁器介绍

腔镜内窥镜清洁器包括上部、下部2个结构，上部为镜头清洁部，下部为穿刺器清洁部，见图 1。镜头清洁部设计开口，可使内窥镜头进入罐体内部，与镜头清洁海绵接触，通过旋转清洁器实现内窥镜镜头表面清洁。穿刺器清洁部设有穿刺器清洁海绵，可从套管内伸出，实现对穿刺器内壁的清洁，在清洁完成后可将清洁海绵收入套管内，最后将清洁器撤出穿刺器，防止清洁海绵在穿刺器活瓣处卡顿，导致残留或脱落^[5]。清洁器罐体和套管均采用透明材质制成，便于对内部清洁的海绵观察和清洁。腔镜内窥镜清洁器实物图见图 2。

图  1  腔镜内窥镜清洁器结构示意图

1: 镜头清洁部; 2: 穿刺器清洁部; 3: 镜头清洁海绵; 4: 穿刺器清洁海绵。

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图  2  腔镜内窥镜清洁器实物图

1: 清洁内窥镜镜头情景; 2: 清洁穿刺器情景。

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1.2   研究对象

选取2020年4—8月江苏省中医院择期腹腔镜手术患者240例作为研究对象。采用随机数字表分成试验组和对照组，每组120例。纳入标准: ①气管插管全麻腹腔镜手术; ②采用CO₂建立气腹; ③年龄18~65岁; ④体质量指数(BMI)18.5~23.9 kg/m²; ⑤美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ级或Ⅱ级; ⑥手术时间2~3 h。排除标准: ①术前有腹部手术史者; ②合并血小板或凝血因子减少者; ③各种原因所致的手术中转开腹。所有手术患者一般情况良好，同一类型手术均由同一组医生实施。本研究经医院伦理委员会审批通过，患者签署知情同意书。试验组男19例，女101例，年龄(44.83±13.08)岁，BMI(22.09±2.08) kg/m², ASA分级Ⅰ级76例、Ⅱ级44例，手术时间(2.32±0.31) h; 手术类别为胃肠27例，肝胆18例，妇科75例; 内窥镜使用年限(3.61±0.63)年。对照组男26例，女94例，年龄(42.33±12.58)岁, BMI(22.49±1.71) kg/m², ASA分级Ⅰ级83例、Ⅱ级37例，手术时间(2.34±0.34) h; 手术类别为胃肠32例，肝胆13例，妇科75例; 内窥镜使用年限(3.50±0.70)年。2组性别、年龄、BMI、手术时间、手术类别、内窥镜使用年限等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.3   研究方法

2组均使用碘伏溶剂清洁镜头、同一种一次性穿刺器和同一厂商直径为10 mm的硬式内窥镜，在内窥镜首次置入腹腔前先清洁穿刺器及内窥镜，而后再进入腹腔^[6]。2组扶镜医生和器械护士均工作3年以上，培训与考核合格后，负责内窥镜和穿刺器清洁部分的实施，负责质量监督、数据记录的巡回护士均工作5年以上。

试验组使用腔镜内窥镜清洁器。手术开始前，在镜头清洁部罐内倒入常温碘伏，挤压罐内海绵至碘伏全部浸润而不滴液状态。内窥镜视野受损后，从穿刺器中取出内窥镜，先用清洁纱布去除镜头表面污染物，然后将内窥镜镜头置入镜头清洁部接触清洁海绵，左右旋转清洁器清洁镜头，直至成像显示屏确认视野清晰; 再将穿刺器清洁部清洁海绵推出，旋转进入穿刺器，清洁完成将清洁海绵收回套管内并拔出清洁器; 最后再将内窥镜镜头重新置入穿刺器内，若手术视野未恢复，重复上述步骤。

对照组使用传统清洁方法。内窥镜视野受损时，从穿刺器中取出内窥镜，先用清洁纱布去除镜头表面污染物，然后由器械护士使用浸润碘伏的小纱布擦试镜头，直至成像显示屏确认视野清晰，扶镜医生用止血钳缠绕纱布条，将纱布条置入穿刺器，完成穿刺器内壁清洁后，取出纱布，最后再将内窥镜镜头重新置入穿刺器内，若手术视野未恢复，重复上述步骤。

1.4   观察指标

1.4.1   清洁总次数

每台手术过程中，由巡回护士记录内窥镜因视野受损出穿刺器—清洁—进穿刺器该流程的总次数^[7]。

1.4.2   一次性清洁不成功次数

每台手术中内窥镜视野受损需清洁时，内窥镜从出穿刺器—清洁—进穿刺器全流程实施1次后视野未恢复、成像模糊或不清晰的次数，扶镜手目测法观察成像显示屏确认，由巡回护士负责记录数据^[6]。

1.4.3   单次清洁平均时长

手术中内窥镜首次清洁时，由巡回护士用电子秒表记录手术过程中每次内窥镜从出穿刺器—清洁—进穿刺器的时间，单次清洁平均时长=每台手术每次清洁时间累积之和/清洁总次数。

1.4.4   手术医生满意度

手术医生于术后填写腹腔镜手术内窥镜清洁的满意度调查表，该量表采用Likert 5级评分，从“非常不满意”到“非常满意”，分别计1~5分，分数越高表示满意度越高。1~2分为不满意, 3~4分为一般，5分为满意，满意率=(一般人数+满意人数)/总人数×100%^[8]。

1.5   统计学处理

采用SPSS 19.0统计软件对数据进行处理分析，计量资料以(x±s)表示，采用独立样本t检验进行组间比较; 计数资料以例表示，采用χ²检验进行组间比较; 等级资料以例、百分比表示，采用Z检验进行组间比较，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2.   结果

2组清洁次数、一次性清洁不成功次数、单次清洁平均时长、手术医生满意度等指标比较，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 1。

表  1  2组清洁评价指标比较(x±s)[n(%)]

组别	清洁次数/次	一次性清洁不成功次数/次	单次清洁平均时长/s	手术医生满意度
				满意	一般	不满意
对照组(n=120)	8.41±1.88	3.13±1.31	59.68±12.84	61(50.8)	46(38.3)	13(10.8)
试验组(n=120)	5.67±1.29*	1.08±0.92*	30.95±7.19*	78(65.0)*	37(30.8)	5(4.2)
与对照组比较, *P < 0.05。

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3.   讨论

腔镜手术内窥镜清洁器有利于提高腹腔镜手术内窥镜清洁质量，降低术中清洁频次。报告^[9-10]显示，清晰的手术视野是腹腔镜手术的关键因素，术中退出内窥镜擦试的效果、次数与手术效率密切相关。手术过程中，腹腔镜手术视野暴露不佳以及频繁清洁镜头，将严重制约手术顺利进行，增加手术副损伤和中转开腹风险^[11]。应用传统清洁方法，由于清洁放置镜头的穿刺器纱布与穿刺器匹配度差，如果穿刺器内壁有残留组织或液体时，容易出现穿刺器清洁不彻底、污染的纱布再次污染内壁等问题，当清洁完成的镜头置入时易被穿刺器再次污染，增加清洁频次^[12]。本研究结果显示，采用腔镜内窥镜清洁器进行污染镜头和穿刺器的清洁，一次性清洁成功率显著提高，清洁质量得到改善，主要得益于以下优势: 穿刺器清洁部的清洁海绵，具有较好的延展性和吸附性，可以与穿刺器内管壁较好贴合，易于清洁管壁和密封圈上残留的液体或组织，同时清洁海绵回收入清洁部套管内，避免污染的海绵在撤出穿刺器时再次污染穿刺器内壁。

腔镜手术内窥镜清洁器有利于提高腹腔镜手术内窥镜清洁效率，提升医生满意度。研究^[2]表明，手术过程中病情复杂多变，若手术视野受损后恢复不及时，不仅延长手术时间，更会中断手术操作进程，降低手术医生体验和手术效果。因此，手术内窥镜视野受损后，清洁时间越短、清洁效果越好，将降低反复清洁次数，提升手术医生满意度，尤其在出血等关键时刻，单次高效的清洁将保障手术中最佳操作时机，避免致命性手术事件发生。腔镜手术内窥镜清洁器，将镜头清洁和穿刺器清洁工具集成为一体，简化清洁过程，用于清洁镜头的碘伏溶剂存放于密闭的容器内，限制挥发，减少每次使用前蘸取碘伏溶剂，单次清洁时长得到缩短，提高了镜头视野受损时清洁的及时性。同时穿刺器清洁海绵可回收至套管内，降低了清洁穿刺器内壁时纱布受密封圈卡顿的概率，可有效缩短手术视野受损到恢复的时间，提高手术者体验。本研究结果显示，应用腔镜手术内窥镜清洁器后，单次清洁时间缩短，一次性清洁不成功次数减少，清洁效率提高，手术视野恢复及时有效，提升了手术医生满意度。

综上所述，腔镜手术内窥镜清洁器的应用改变了传统清洁方式，突出清洁质量及效率，且使用便捷，能够显著降低清洁频次、缩短操作的时间，提高一次性清洁的成功率，使手术医生的满意度提高。但目前本研究中介绍的清洁装置仍存在一定的局限性，其清洁的原理是通过清洁海绵与污染面的有效贴合、擦试，对手术室硬式内镜具有较好的效果，但是对于软式内镜，如胆道镜、头端四方向可弯曲镜头等特殊镜头，其清洁效果还有待进一步研究。