Effect of perioperative nursing intervention in elderly patients undergoing left atrial appendage occlusion
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摘要:目的
观察老年左心耳封堵术（LAAC）患者接受围术期护理干预的临床效果。
方法选取89例行LAAC的心房颤动（AF）患者为研究对象。采用抽签法将患者分为对照组44例和研究组45例，对照组给予围术期常规护理，研究组给予围术期精细化护理。比较2组抑郁自评量表（SDS）评分、焦虑自评量表（SAS）评分、生活质量综合评定问卷-74（GQOL-74）评分、并发症发生率和护理满意度。
结果护理后，2组SAS、SDS评分均较护理前降低，且研究组低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）；护理后，2组GQOL-74评分均较护理前上升，且研究组高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）；护理后，研究组并发症发生率为6.67%，低于对照组的25.00%，差异有统计学意义（P < 0.05）；护理后，2组活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT）均较护理前延长，且研究组长于对照组，纤维蛋白原（Fbg）指标水平较护理前降低，且研究组低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）；护理后，研究组护理满意度为93.33%，高于对照组的75.00%，差异有统计学意义（P < 0.05）。
结论围术期护理可减轻行LAAC的AF患者的不良情绪，提高生活质量，降低并发症发生率，提高满意度。围术期护理的各项工作流程精确、合理，能够提高护理工作效率，保障护理质量，在一定程度上为LAAC患者后续护理提供新的理论依据。
Abstract:ObjectiveTo observe the clinical effect of perioperative nursing intervention in elderly patients with left atrial appendage occlusion (LAAC).
MethodsA total of 89 patients with atrial fibrillation (AF) undergoing LAAC were selected as study subjects. According to the drawing method, patients were divided into control group(n=44) and research group (n=45). The control group was given perioperative routine nursing, and the research group was given perioperative fine nursing. The scores of Self-rating Depression Scale (SDS) and Self-rating Anxiety Scale (SAS), Comprehensive Quality of Life Questionnaire-74 (GQOL-74), complication rate and nursing satisfaction were compared between the two groups.
ResultsAfter nursing, the SAS and SDS scores of two groups were lower than before nursing, and the study group was lower than the control group (P < 0.05); after nursing, GQOL-74 scores of two groups were higher than before nursing, and the research group was higher than the control group (P < 0.05); after nursing, the complication rate of the research group was 6.67%, which was lower than 25.00% of the control group (P < 0.05). After nursing, activated partial thrombin time (APTT), prothrombin time (PT), thrombin time (TT) of two groups were longer than that before nursing, and the study group was longer than the control group, while the Fbg level was lower than before nursing, and the research group was lower than the control group (P < 0.05). After nursing, the nursing satisfaction of the research group was 93.33%, which was significantly higher than 75.00% of the control group (P < 0.05).
ConclusionPerioperative nursing can alleviate the bad mood, improve the quality of life, reduce the incidence of complications and improve the satisfaction of AF patients receiving LAAC. The work process of perioperative nursing is accurate and reasonable, which can improve the efficiency of nursing work, ensure the quality of nursing, and provide a new theoretical basis for the follow-up nursing of LAAC patients to a certain extent.
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心房颤动(AF)是一种临床上常见的心律失常，可在高危患者中引起卒中、短暂性脑缺血发作、心肌梗死或其他全身性栓塞等并发症[1]。左心耳是胚胎左心房的残余物，在非瓣膜性房颤患者中被认为是最致命的人体附着物，因为大多数卒中源于左心耳血栓[2]。华法林等维生素K拮抗剂作为预防AF卒中的主要治疗手段，受限于狭窄的治疗范围、众多的药物相互作用和必要的血液水平监测，左心耳闭合装置的开发意义重大。左心耳封堵术(LAAC)是预防心房颤动患者卒中和全身血栓栓塞的替代疗法[3-4]。伴随着医疗技术的不断更新，用于闭合左心耳的装置程序也在不断开发, LAAC在临床上得到了广泛推广。但LAAC作为一种新兴的心脏介入治疗手段用于预防房颤尚存在一定手术风险，给予恰当护理干预十分重要。围术期干预包括心理指导、术前宣教、术中及术后护理等，能减轻患者痛苦，降低手术风险，提高手术成功率[5-7]。本研究选择行LAAC的老年AF患者为研究对象，对患者给予围术期护理，探讨围术期护理干预的效果，现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选取2020年8月—2022年6月收治的89例行LAAC的AF患者为研究对象，其中男44例，女45例，年龄60~75岁，平均(70.26±3.52)岁; 小学及以下27例，初中至高中41例，大专及以上21例。将研究对象按抽签法分为对照组和研究组，对照组44例，男21例，女23例，年龄60~72岁，平均(70.02±3.32)岁，小学及以下13例，初中至高中21例，大专及以上10例; 研究组45例，男23例，女22例，年龄62~75岁，平均(70.35±3.78)岁，小学及以下14例，初中至高中21例，大专及以上10例。2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。纳入标准: ①脑卒中风险评估[8](CHADS2-VAS)≥2分的AF患者; ②抗凝治疗出血风险评分[9](HAS-BLED)≥3分者; ③有长期口服抗凝药物禁忌证者; ④术前经食管超声心动图(TEE)证实左心房无血栓者; ⑤年龄60~75岁者。排除标准: ①先天性瓣膜性心脏病者; ②合并严重心力衰竭者; ③有介入治疗史者; ④外周血管通路条件差，不允许器械输送者; ⑤合并精神疾病者。本研究经伦理委员会审核批准，患者和家属知情同意，并签署同意书。
1.2 方法
将行LAAC的AF患者分为对照组和研究组。对照组给予常规护理。术前对行LAAC的AF患者进行AF及LAAC的相关知识宣教，并给予心理支持; 术中指导患者保持去枕平卧位，连接氧气、心电监护，开通静脉通路，提前备好应急药物及器材，预防手术过程中出现意外，加强全身麻醉护理以及与介入医生的配合; 术后加强生命体征、手术区域和并发症的观察及护理; 出院前做好健康指导，发放健康知识手册。
研究组给予围术期精细化护理。术前: ①与患者及家属进行深入沟通，告知其手术的整体流程及手术注意要点，严密观察患者情绪变化，护理人员可向紧张、焦虑患者讲解LAAC的成功案例，成功案例的讲解不仅能帮助患者理解疾病及手术相关知识，还能帮助其减少对手术的顾虑，帮助患者树立信心，增强患者对护理人员的信任，提高患者治疗配合度。②患者术前接受TEE检查前，可通过外周补液调整左房压力至10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。③叮嘱患者需按医嘱手术当日停止服用华法林等抗凝药物，国际标准化比值(INR)下降至2.0以下可行LAAC, 术前8 h禁食，禁食时间过长可能会导致患者脱水，左房压力降低，进一步影响左心耳测量准确性，也可能导致空气栓塞发生率增高。④术前0.5~2.0 h使用抗生素预防术中感染。术中: ①详细记录患者每5 min的生命体征变化，并且对TEE及数字减影血管造影(DSA)下左心耳开口直径、导管和穿刺房间隔位置以及最终封堵器尺寸进行记录。护理工作需严格按照手术操作规程进行，保证手术顺利完成; ②术中常规使用肝素，护理人员需进行激活全血凝固时间(ACT)检测，检测次数2~3次，确保每次检测时间为200~300 s, 之后20~30 min重复1次，直至LAAC完成。术后: ①呼吸道护理。必须保持患者术后呼吸道通畅，以预防肺部发生感染。鼓励患者术后多咳嗽以帮助排痰，可用震动排痰仪扣背，雾化吸入4次/d, 15 min/次。②体温护理。患者术后体温一般高于正常体温，术后需对体温进行持续性监测，进行1~3 d的抗生素治疗，体温高于38.5 ℃进行物理降温。③术侧肢体护理。护理人员需保证患者穿刺处动脉压迫器固定松紧合理，叮嘱患者卧床休息1 d, 同时术侧肢体制动8~12 h, 观察患者伤口有无出现渗血、浮肿、局部疼痛等问题，并比较两侧足背动脉的搏动强弱，一旦发现异常情况立刻处理。
并发症护理: ①空气或血栓栓塞。术后指导患者按医嘱服用抗凝药物，并密切注意患者有无出血征象，服药期间进行凝血功能监测, INR控制在1.5~2.5。护理人员应标记患者足背动脉搏动位置，术后24 h内每1 h观察1次足背动脉搏动情况、足背颜色、皮温、痛觉，并做好记录，同时与对侧进行比较。患者完全清醒后，进行详细的神经系统检查，排除术后即时脑血管栓塞的可能性。②封堵器脱落。封堵器选择或植入不当可导致其脱落，引起严重并发症。术后24 h需绝对卧床休息，如出现呼吸困难、晕厥、严重心律失常等症状必须第一时间向医生汇报，明确原因。③心包积血或积液。术后24 h持续进行心电监护，动态监测血压及有创动脉血压，并对患者出入量及每小时尿量进行详细记录，一旦有神志、血压异常等情况，立刻通知医师。
1.3 观察指标
采用抑郁自评量表(SDS)、焦虑自评量表(SAS)对2组患者干预前后的心理状况进行评估; 采用生活质量综合评定问卷-74(GQOL-74)评价患者生活质量; 比较2组患者并发症发生情况; 对2组患者的活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)及纤维蛋白原(Fbg)等凝血指标进行比较; 采用医院自制的护理满意度量表调查患者对于护理效果的满意度。
SAS评分标准[10]: 将焦虑患者根据严重程度分为轻度、中度、重度, 50~ < 60分为轻度, 60~70分中度, >70分为重度; SDS评分标准[11]: 将抑郁患者根据严重程度分为轻度(53~62分)、中度(>62~ < 70分)、重度(≥70分); GQOL-74评分标准[12]: 包括角色、社会、躯体及心理功能等，评分为百分制，分数越高生活质量越好; 采用医院自制的护理满意度量表对患者护理满意度进行调查，量表包括护理态度、技巧及效果3个方面，总分30分, 0~ < 14分为不满意, 14~24分为一般满意, >24分为非常满意，分数越高满意度越高，护理满意度=(一般满意例数+非常满意例数)/总例数×100%。运用克朗巴赫(Cronbach′α) 系数进行问卷信度分析，一般认为Cronbach′α>0.7的问卷可信度高，本问卷计算得到的Cronbach′α为0.859, 表明问卷内部条目一致性程度较高; 采用内容效度评价进行问卷效度分析。
1.4 统计学方法
采用SPSS 22.0对数据进行统计分析。计量资料符合正态性检验的数据均采用(x±s)表示，组间比较采用独立样本t检验。不符合正态分布的数据均采用中位数(四分位数)表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。分类计数资料采用百分比表示，无序分类资料组间比较采用χ2或Fisher精确检验; 有序分类资料组间比较采用Mann-Whitney U检验。P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 心理状况比较
护理前, 2组患者SAS评分和SDS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05); 护理后, 2组患者的SAS、SDS评分均较护理前降低，且研究组低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 1。
表 1 2组患者心理状况比较(x±s)分 组别 n SAS评分 SDS评分 护理前 护理后 护理前 护理后 研究组 45 54.28±3.96 39.04±4.25*# 59.51±5.82 42.31±4.26*# 对照组 44 54.39±3.82 47.21±4.39* 59.67±5.46 52.54±4.73* SAS: 焦虑自评量表; SDS: 抑郁自评量表。与护理前比较, *P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。 2.2 生活质量比较
护理前, 2组患者的GQOL-74评分比较，差异无统计学意义(P>0.05); 护理后, 2组患者的GQOL-74评分均较护理前上升，且研究组高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 2。
表 2 2组患者生活质量比较(x±s)分 组别 n GQOL-74评分 护理前 护理后 研究组 45 60.52±5.97 73.68±7.21*# 对照组 44 60.38±5.84 66.29±6.74* GQOL-74: 生活质量综合评定问卷-74。与护理前比较, *P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。 2.3 并发症发生率比较
护理后，研究组并发症发生率为6.67%, 低于对照组的25.00%, 差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 3。
表 3 2组并发症发生率比较[n(%)]并发症 研究组(n=45) 对照组(n=44) 空气或血栓栓塞 2 7 封堵器脱落 1 2 心包积血或积液 0 2 合计 3(6.67)# 11(25.00) 与对照组比较, #P < 0.05。 2.4 凝血指标比较
护理前, 2组患者凝血指标比较，差异无统计学意义(P>0.05); 护理后, 2组患者的APTT、PT、TT均较护理前延长，且研究组长于对照组, 2组Fbg指标水平较护理前降低，研究组低于对照组，差异具有统计学意义(P < 0.05), 见表 4。
表 4 2组患者凝血指标比较(x±s)凝血指标 组别 n 护理前 护理后 APTT/s 研究组 45 22.89±2.48 32.07±2.46*# 对照组 44 22.93±2.51 28.54±2.37* PT/s 研究组 45 11.31±1.41 17.63±1.88*# 对照组 44 11.34±1.48 13.47±1.65* TT/s 研究组 45 7.81±1.86 12.89±1.65*# 对照组 44 7.74±1.91 10.27±1.71* Fbg/(g/L) 研究组 45 3.36±1.74 2.26±0.48*# 对照组 44 3.38±1.79 2.78±0.88* APTT: 活化部分凝血活酶时间; PT: 凝血酶原时间; TT: 凝血酶时间; Fbg: 纤维蛋白原。与护理前比较, *P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。 2.5 护理满意度比较
护理后，研究组非常满意21例，一般满意21例，不满意3例; 对照组非常满意15例，一般满意18例，不满意11例。研究组护理满意度为93.33%，高于对照组的75.00%, 差异有统计学意义(P < 0.05)。
3. 讨论
AF是缺血性卒中的主要危险因素，预防AF卒中的一个主要策略是使用维生素K拮抗剂或口服新型抗凝剂进行抗凝治疗，两者均已被证明可显著降低AF患者卒中发生率[13-14]。尽管药物治疗有效，但复杂的药物相互作用、患者依从性差、出血风险，特别是肝或肾功能受损的患者的出血风险限制了其临床使用范围[15-16]。因此，预防AF患者卒中的非药物方法是合理且有必要的。在非瓣膜性AF患者中，高达90%的左心房血栓位于左心耳, LAAC已成为此类患者预防卒中的替代疗法，器械设计和植入经验发展使得手术成功率越来越高，并发症明显减少[17-19]。但LAAC的治疗对象大多为老年群体，由于老年人存在衰老、多种慢性病、身体虚弱等因素，手术过程中发生不良临床事件的风险也显著增大，因此，对于即将行手术的老年患者，还需要考虑制订有利于老年患者的围术期护理策略[20]。此外, LAAC作为一种对护理人员专业要求较高的复杂外科手术，有效的护理方案能提高护理效果，减少术中及术后并发症的发生，是保障手术成功的关键因素之一。
术前对患者提供积极、全面的关怀性护理，讲解成功病例，帮助患者对LAAC形成正确的认知，增强患者对手术的信心，缓解内心压力、焦虑及不安等情绪。本研究显示，护理后研究组SAS评分、SDS评分均低于对照组，说明围术期护理能为手术的顺利完成打下基础，也能有效减轻患者负面情绪。同时，围术期护理涉及患者术前至术后的全部环节，能够及时发现患者异常情况，并迅速向医生汇报。本研究结果显示，治疗后研究组GQOL-74评分高于对照组，可见围术期护理针对性的进行术前心理指导、注意事项讲解、术中指标记录、术后术侧肢体护理等，使患者手术全程中得到护理，提高护理质量，患者生活质量也得到改善。护理后，研究组并发症发生率低于对照组，表明围术期护理不仅对术前及术中进行有效心理指导、生命体征监测、ACT检测等，而且能帮助患者降低术后并发症发生风险，对术后可能出现的并发症进行精准护理[20], 有效降低患者并发症发生率。
APTT、PT是衡量人体凝血系统的重要指标; APTT主要用于检测体内的内源性凝血情况, PT能够反映人体外源性凝血功能是否正常; Fbg是凝血检查中的一种常见的检查项目，为肝脏的一种合成物质, Fbg会引起血小板聚集，导致红细胞黏附和血栓形成。本研究显示，护理后，研究组APTT、PT、TT均较对照组延长，研究组Fbg较对照组降低，由此可知，围术期护理能显著改善AF患者LAAC术后的血液高凝状态。血液高凝状态与血栓形成密切相关，深静脉血栓是老年患者常见的术后并发症，而麻醉、手术及术后卧床等均会造成血液高凝，引发深静脉血栓[21]。因此，围术期护理能降低术后血栓发生率。本研究显示，护理后，研究组护理满意度高于对照组，说明围术期护理对患者手术的前中后期均能提供完善的护理干预，让患者获得更加专业及有效的护理，加快患者康复，改善医患关系，提高患者护理满意度。本研究结合国内外最新研究进展，在公众健康需求基础上，选择临床经验丰富、专业理论知识扎实的护理人员对老年LAAC患者的术前、术中、术后及可能出现的并发症进行精准护理，做到了以患者为中心，主动沟通，以全面的理论知识为患者提供优质高效的服务的目的。
综上所述，对行LAAC的AF患者给予围术期精细化护理可减轻患者负性情绪，提高生活质量，降低并发症发生率，提高满意度。
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表 1 2组患者心理状况比较(x±s)
分 组别 n SAS评分 SDS评分 护理前 护理后 护理前 护理后 研究组 45 54.28±3.96 39.04±4.25*# 59.51±5.82 42.31±4.26*# 对照组 44 54.39±3.82 47.21±4.39* 59.67±5.46 52.54±4.73* SAS: 焦虑自评量表; SDS: 抑郁自评量表。与护理前比较, *P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。 
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表 2 2组患者生活质量比较(x±s)
分 组别 n GQOL-74评分 护理前 护理后 研究组 45 60.52±5.97 73.68±7.21*# 对照组 44 60.38±5.84 66.29±6.74* GQOL-74: 生活质量综合评定问卷-74。与护理前比较, *P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。
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表 3 2组并发症发生率比较[n(%)]
并发症 研究组(n=45) 对照组(n=44) 空气或血栓栓塞 2 7 封堵器脱落 1 2 心包积血或积液 0 2 合计 3(6.67)# 11(25.00) 与对照组比较, #P < 0.05。
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表 4 2组患者凝血指标比较(x±s)
凝血指标 组别 n 护理前 护理后 APTT/s 研究组 45 22.89±2.48 32.07±2.46*# 对照组 44 22.93±2.51 28.54±2.37* PT/s 研究组 45 11.31±1.41 17.63±1.88*# 对照组 44 11.34±1.48 13.47±1.65* TT/s 研究组 45 7.81±1.86 12.89±1.65*# 对照组 44 7.74±1.91 10.27±1.71* Fbg/(g/L) 研究组 45 3.36±1.74 2.26±0.48*# 对照组 44 3.38±1.79 2.78±0.88* APTT: 活化部分凝血活酶时间; PT: 凝血酶原时间; TT: 凝血酶时间; Fbg: 纤维蛋白原。与护理前比较, *P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。
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