Effect of perioperative nursing intervention in elderly patients undergoing left atrial appendage occlusion
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摘要:目的
观察老年左心耳封堵术（LAAC）患者接受围术期护理干预的临床效果。
方法选取89例行LAAC的心房颤动（AF）患者为研究对象。采用抽签法将患者分为对照组44例和研究组45例，对照组给予围术期常规护理，研究组给予围术期精细化护理。比较2组抑郁自评量表（SDS）评分、焦虑自评量表（SAS）评分、生活质量综合评定问卷-74（GQOL-74）评分、并发症发生率和护理满意度。
结果护理后，2组SAS、SDS评分均较护理前降低，且研究组低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）；护理后，2组GQOL-74评分均较护理前上升，且研究组高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）；护理后，研究组并发症发生率为6.67%，低于对照组的25.00%，差异有统计学意义（P < 0.05）；护理后，2组活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT）均较护理前延长，且研究组长于对照组，纤维蛋白原（Fbg）指标水平较护理前降低，且研究组低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）；护理后，研究组护理满意度为93.33%，高于对照组的75.00%，差异有统计学意义（P < 0.05）。
结论围术期护理可减轻行LAAC的AF患者的不良情绪，提高生活质量，降低并发症发生率，提高满意度。围术期护理的各项工作流程精确、合理，能够提高护理工作效率，保障护理质量，在一定程度上为LAAC患者后续护理提供新的理论依据。
Abstract:ObjectiveTo observe the clinical effect of perioperative nursing intervention in elderly patients with left atrial appendage occlusion (LAAC).
MethodsA total of 89 patients with atrial fibrillation (AF) undergoing LAAC were selected as study subjects. According to the drawing method, patients were divided into control group(n=44) and research group (n=45). The control group was given perioperative routine nursing, and the research group was given perioperative fine nursing. The scores of Self-rating Depression Scale (SDS) and Self-rating Anxiety Scale (SAS), Comprehensive Quality of Life Questionnaire-74 (GQOL-74), complication rate and nursing satisfaction were compared between the two groups.
ResultsAfter nursing, the SAS and SDS scores of two groups were lower than before nursing, and the study group was lower than the control group (P < 0.05); after nursing, GQOL-74 scores of two groups were higher than before nursing, and the research group was higher than the control group (P < 0.05); after nursing, the complication rate of the research group was 6.67%, which was lower than 25.00% of the control group (P < 0.05). After nursing, activated partial thrombin time (APTT), prothrombin time (PT), thrombin time (TT) of two groups were longer than that before nursing, and the study group was longer than the control group, while the Fbg level was lower than before nursing, and the research group was lower than the control group (P < 0.05). After nursing, the nursing satisfaction of the research group was 93.33%, which was significantly higher than 75.00% of the control group (P < 0.05).
ConclusionPerioperative nursing can alleviate the bad mood, improve the quality of life, reduce the incidence of complications and improve the satisfaction of AF patients receiving LAAC. The work process of perioperative nursing is accurate and reasonable, which can improve the efficiency of nursing work, ensure the quality of nursing, and provide a new theoretical basis for the follow-up nursing of LAAC patients to a certain extent.
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2型糖尿病以慢性高血糖为主要特征，长期高血糖可损伤微血管及大血管，诱发多种微血管病变，并可导致动脉粥样硬化[1]。颈动脉粥样硬化(CAS)是诱发不良心血管事件的重要病理基础，严重威胁患者生命安全[2]。研究[3]报道，血糖、血脂代谢紊乱是诱发动脉粥样硬化的重要危险因素。糖尿病合并CAS患者大多伴有不同程度的糖脂代谢紊乱，探索影响患者糖脂代谢的相关因素意义重大。维生素D作为一种固醇类脂溶性维生素，在人体中主要以25羟维生素D[25-(OH)-D]的形式存在，在人体中发挥重要的生物学作用，如参与机体免疫调节、钙磷代谢、细胞增殖分化及心血管系统调节等[4]。甲状旁腺激素(PTH)是一种多肽激素，主要由甲状旁腺分泌，是调节钙磷代谢的经典激素，与维生素D密切相关[5]。研究[6]报道, PTH及25-(OH)-D在糖尿病患者动脉粥样硬化的发病机制中发挥重要作用。本研究探讨2型糖尿病合并CAS患者血清PTH、25-(OH)-D水平与糖脂代谢的关系，现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选取2019年4月—2021年12月中国人民解放军联勤保障部队第904医院收治的2型糖尿病患者的临床资料。根据样本量计算公式: $ n=\frac{u_\alpha^2 p(1-p)}{\delta^2}$, n代表总样本量, uα为统计量Z值, α取双侧, uα=1.96, p为CAS发生的估计值，取0.5, δ代表估计值的容许误差，取0.1, 计算得到研究所需样本量为96例，考虑到资料缺失等因素影响，最终入组110例。纳入标准: ①符合《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》[7]中相关2型糖尿病诊断标准者; ②病历资料完整者。排除标准: ①伴有继发性或原发性甲状旁腺功能亢进者; ②伴有糖尿病急性并发症如酮症酸中毒或高渗性高血糖状态者; ③伴有急性、慢性感染者; ④冠状动脉旁路移植术或冠状动脉介入治疗者; ⑤合并心源性休克、脑梗死、脑出血等急性期疾病者; ⑥合并肿瘤疾病者。110例患者中，男57例，女53例; 年龄40~79岁，平均(59.68±8.64)岁; 2型糖尿病病程1个月~20年，平均(10.64±2.24)年。
1.2 方法
1.2.1 基线资料获取方法
翻阅患者病历资料，记录患者基线资料，包括性别、年龄、体质量指数、病程。
1.2.2 血液标本获取及处理
抽取患者空腹静脉血5 mL, 2 h内离心，离心半径15 cm, 以3 000转/min离心10 min, 分离血清，保存待检。
1.2.3 血清PTH、25-(OH)-D水平检测
取待测血清，采用全自动电化学发光免疫分析仪(美国BECKMAN DXI800), 应用双抗体夹心法检测PTH水平，检测试剂盒由贝克曼库尔特有限公司提供。采用全自动电化学发光免疫分析仪(美国，罗氏602-2), 应用电化学发光法检测25-(OH)-D水平。检测试剂盒由罗氏公司提供。
1.2.4 血糖指标水平检测
取待检测血清，采用全自动生化分析仪(美国Beckman AU5800), 应用葡萄糖氧化酶法检测空腹血糖(FBG)水平，采用糖化血红蛋白分析仪，应用离子交换液相层析法检测糖化血红蛋白(HbA1c)水平。
1.2.5 血脂指标水平检测
取待检血清，采用全自动生化分析仪(美国Beckman AU5800)检测总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平。TG的试剂盒由上海执诚生物科技有限公司提供, TC、LDL-C、HDL-C的试剂盒由宁波美康生物科技有限公司提供。
1.2.6 颈动脉超声检查
患者入院后采用美国GE Vivid E9彩色多普勒超声诊断仪常规检查颈动脉情况，探头型号9L, 探头频率10 MHz, 从纵向及横向切面扫查双侧颈总动脉、颈内动脉颅外段、颈动脉分叉，测量颈动脉内中膜厚度(CIMT)。参照2009年的《血管超声检查指南》[8]中相关标准判定: CIMT＜1.0 mm为正常; CIMT≥1.0~＜1.5 mm为增厚; 局限性CIMT≥1.5 mm为斑块。CIMT增厚及斑块均判定为CAS。
1.3 统计学方法
应用SPSS 25.0统计学软件处理数据，采用Shapiro-Wilk正态分布检验计量资料正态性，符合正态分布的计量资料采用(x±s)表示，组间比较行独立样本t检验; 计数资料采用[n(%)]表示，组间比较采用χ2检验; 采用双变量Pearson检验方法分析2型糖尿病合并CAS患者血清PTH、25-(OH)-D水平与糖脂代谢的相关性, P＜0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
110例2型糖尿病患者中，合并CAS者59例(合并CAS组)，发生率为53.64%(59/110)。将51例单纯2型糖尿病患者纳入单纯2型糖尿病组。单纯2型糖尿病组与合并CAS组患者性别、年龄、体质量指数、病程比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表 1。合并CAS组血清PTH水平为(67.57±5.55) pg/mL, 高于单纯2型糖尿病组的(49.27±3.56) pg/mL; 合并CAS组血清25-(OH)-D水平为(18.08±3.71) ng/mL, 低于单纯2型糖尿病组的(23.62±5.42) ng/mL; 上述指标组间差异均有统计学意义(P＜0.01)。合并CAS组患者FBG、HbA1c水平分别为(11.63±3.74) mmol/L、(9.14±1.42)%，均高于单纯2型糖尿病组的(9.63±2.12) mmol/L、(8.15±1.76)%, 差异有统计学意义(P＜0.05)。合并CAS组患者TC、TG、LDL-C均高于单纯2型糖尿病组, HDL-C低于单纯2型糖尿病组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表 2。双变量Pearson直线相关检验结果显示, 2型糖尿病合并CAS患者血清PTH与FBG、HbA1c、TC、TG呈正相关(P＜0.05), 与HDL-C呈负相关(P＜0.05); 25-(OH)-D与HbA1c、TC、TG呈负相关(P＜0.01), 与HDL-C呈正相关(P＜0.05)。见表 3、图 1。
表 1 单纯2型糖尿病组与合并CAS组基线资料比较(x±s)[n(%)]组别 n 性别 年龄/岁 体质量指数/(kg/m2) 病程/年 男 女 单纯2型糖尿病组 51 24 27 59.43±8.25 23.96±2.36 8.29±3.25 合并CAS组 59 29 30 59.61±8.16 23.67±2.21 7.78±3.01 表 2 单纯2型糖尿病组与合并CAS组血脂指标水平比较(x±s)mmol/L 组别 n TC TG LDL-C HDL-C 单纯2型糖尿病组 51 4.13±0.68* 1.79±0.53* 2.75±0.47* 1.43±0.41* 合并CAS组 59 4.74±0.86 2.28±0.80 3.04±0.76 0.94±0.34 TC: 总胆固醇; TG: 甘油三酯; LDL-C: 低密度脂蛋白胆固醇; HDL-C: 高密度脂蛋白胆固醇。
与合并CAS组比较, * P＜0.05。表 3 2型糖尿病合并CAS患者血清PTH、25-(OH)-D与糖脂代谢的相关性分析指标 FBG HbA1c TC TG LDL-C HDL-C r P r P r P r P r P r P PTH 0.353 ＜0.001 0.464 ＜0.001 0.376 ＜0.001 0.308 ＜0.001 0.178 0.059 -0.445 ＜0.001 25-(OH)-D -0.137 0.148 -0.246 0.009 -0.258 ＜0.006 -0.243 ＜0.010 -0.110 0.247 0.322 ＜0.010 ![]()
图 1 2型糖尿病合并CAS患者血清PTH、25-(OH)-D与糖脂代谢的相关性散点图A: FBG与PTH的相关性; B: HbA1c与PTH的相关性; C: TC与PTH的相关性; D: TG与PTH的相关性; E: HDL-C与PTH的相关性; F: HbA1c与25-(OH)-D的相关性; G: TC与25-(OH)-D的相关性; H: TG与25-(OH)-D的相关性; I: HDL-C与25-(OH)-D的相关性。3. 讨论
糖脂代谢紊乱在动脉粥样硬化进程中扮演着重要角色，糖脂代谢紊乱越严重，血管损伤越重，从而加速动脉粥样硬化进程[9]。本研究结果显示，合并CAS组FBG、HbA1c、TC、TG、LDL-C水平均高于单纯2型糖尿病组, HDL-C低于单纯2型糖尿病组，提示2型糖尿病合并CAS患者糖脂代谢紊乱更为严重。究其原因可能是2型糖尿病患者较正常人群更容易合并脂代谢紊乱，从而诱导体内氧化应激水平升高，产生一系列致血管损伤的炎性介质和细胞因子，引起动脉硬化[10]。因此，分析并找出2型糖尿病合并CAS患者糖脂代谢的影响因素并对其进行预防调控尤为重要。
维生素D内分泌系统主要受PTH调节，在PTH的刺激下, 25-(OH)-D可转化成其活化形式1, 25-二羟维生素D。当维生素D缺乏时，钙离子通道关闭，导致细胞内钙离子浓度变化，影响甲状旁腺激素的分泌。维生素D与PTH可相互影响，共同作用。PTH由84个氨基酸组成，由甲状旁腺分泌，主要作用于肾脏及骨骼，是维持人体钙磷代谢平衡的重要因子[11]。本研究结果显示，合并CAS组血清PTH水平高于单纯2型糖尿病组, 25-(OH)-D水平低于单纯2型糖尿病组，说明2型糖尿病合并CAS患者血清PTH呈高表达。双变量Pearson相关性分析显示, 2型糖尿病合并CAS患者血清PTH与FBG、HbA1c、TC、TG呈正相关，与HDL-C呈负相关，提示2型糖尿病合并CAS患者血清PTH与糖脂代谢密切相关。分析原因为: ① PTH作为一种强有力的钙调节激素，其水平升高可诱发钙磷代谢异常，而钙离子参与脂蛋白酶的激活过程，当钙离子代谢发生异常后，可降低脂蛋白酶活性，导致血脂代谢异常[12]。② PTH与胰岛素抵抗呈正相关，高PTH可增加胰岛素抵抗，而机体发生胰岛素抵抗时，可降低胰岛素的生物学活性，胰岛素的降血糖作用削弱，从而加重2型糖尿病患者的糖代谢紊乱[13]。
25-(OH)-D是一种维持人体基础营养代谢的脂溶性维生素，是调节体内钙平衡的重要因子，半衰期长达2~3周，在血液中可维持一个相对稳定的状态，是评价人体维生素D水平的有效指标[14-15]。本研究结果显示，合并CAS组血清25-(OH)-D水平低于单纯2型糖尿病组，提示2型糖尿病合并CAS患者存在维生素D缺乏情况。双变量Pearson相关性分析结果显示, 25-(OH)-D与HbA1c、TC、TG呈负相关，与HDL-C呈正相关，说明2型糖尿病合并CAS患者血清25-(OH)-D参与糖脂代谢的调节。分析原因为: ①维生素D对胰岛B细胞起到保护作用，当机体内25-(OH)-D缺乏时可诱导胰岛B细胞凋亡，减少胰岛素合成及分泌，导致血糖异常升高，出现血糖代谢紊乱[16]。② 25-(OH)-D不足可影响钙磷代谢，增加钙离子内流，使脂肪酶活性降低，抑制机体脂质降解过程，降低脂肪细胞对脂质的储存，将脂质释放进入血液，导致血脂水平升高，诱发血脂异常[17-18]。
本研究仍存在样本量小、单次的指标检测结果无法反映个体长期的暴露水平等问题，可能导致结果出现一定的偏倚，今后还需开展更多大样本量、多中心的研究。
综上所述, 2型糖尿病合并CAS患者血清PTH、25-(OH)-D水平与糖脂代谢密切相关，可能参与机体糖脂代谢的调控。
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表 1 2组患者心理状况比较(x±s)
分 组别 n SAS评分 SDS评分 护理前 护理后 护理前 护理后 研究组 45 54.28±3.96 39.04±4.25*# 59.51±5.82 42.31±4.26*# 对照组 44 54.39±3.82 47.21±4.39* 59.67±5.46 52.54±4.73* SAS: 焦虑自评量表; SDS: 抑郁自评量表。与护理前比较, *P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。 
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表 2 2组患者生活质量比较(x±s)
分 组别 n GQOL-74评分 护理前 护理后 研究组 45 60.52±5.97 73.68±7.21*# 对照组 44 60.38±5.84 66.29±6.74* GQOL-74: 生活质量综合评定问卷-74。与护理前比较, *P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。
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表 3 2组并发症发生率比较[n(%)]
并发症 研究组(n=45) 对照组(n=44) 空气或血栓栓塞 2 7 封堵器脱落 1 2 心包积血或积液 0 2 合计 3(6.67)# 11(25.00) 与对照组比较, #P < 0.05。
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表 4 2组患者凝血指标比较(x±s)
凝血指标 组别 n 护理前 护理后 APTT/s 研究组 45 22.89±2.48 32.07±2.46*# 对照组 44 22.93±2.51 28.54±2.37* PT/s 研究组 45 11.31±1.41 17.63±1.88*# 对照组 44 11.34±1.48 13.47±1.65* TT/s 研究组 45 7.81±1.86 12.89±1.65*# 对照组 44 7.74±1.91 10.27±1.71* Fbg/(g/L) 研究组 45 3.36±1.74 2.26±0.48*# 对照组 44 3.38±1.79 2.78±0.88* APTT: 活化部分凝血活酶时间; PT: 凝血酶原时间; TT: 凝血酶时间; Fbg: 纤维蛋白原。与护理前比较, *P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。
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