271例Rh阴性孕妇及其新生儿预后的临床分析

刘丽萍; 晋柏; 朱昌亮; 崔曙东; 朱明和

doi:10.7619/jcmp.20222428

271例Rh阴性孕妇及其新生儿预后的临床分析

1.
南京医科大学第一附属医院/江苏省妇幼保健院产科, 江苏南京, 210036
2.
南京医科大学第一附属医院/江苏省妇幼保健院输血科, 江苏南京, 210036
3.
南京医科大学第一附属医院/江苏省妇幼保健院新生儿科, 江苏南京, 210036
4.
合肥职业技术学院, 安徽合肥, 230026

基金项目:

2017年度江苏省妇幼健康科研项目 F201704

详细信息

通讯作者:
朱明和, E-mail: zhuminghe3426@163.com

中图分类号: R714.7;R272.51
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出版历程
- 收稿日期: 2022-08-07
- 网络出版日期: 2022-11-03

Clinical analysis of prognosis of 271 Rh negative pregnant women and their newborns

1.
Department of Obstetrics, the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University, Maternal and Child Health Care Hospital of Jiangsu Province, Nanjing, Jiangsu, 210036
2.
Department of Blood Transfusion, the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University, Maternal and Child Health Care Hospital of Jiangsu Province, Nanjing, Jiangsu, 210036
3.
Neonatology Department, the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University, Maternal and Child Health Care Hospital of Jiangsu Province, Nanjing, Jiangsu, 210036
4.
Hefei Vocational and Technical College, Hefei, Anhui, 230026

摘要

摘要:
目的
调查汉族Rh阴性产妇妊娠期临床特征, 为规范其妊娠期管理和减少母儿血型不合所致胎儿及新生儿溶血病(HDFN)提供临床依据。
方法
回顾性分析产科住院的271例Rh阴性孕妇及分娩的270例新生儿临床资料。257例(95.2%)新生儿行溶血检查，根据新生儿溶血检查结果进行分组，溶血结果全部为阴性的新生儿纳入A组(n=210), 抗体释放实验阳性者纳入B组(n=47)。B组中直接抗人球蛋白试验阴性者纳入B1组(n=21), 直接抗人球蛋白试验阳性者纳入B2组(n=26)。比较B组与A组, B2组与B1组孕妇外院转入率、血清免疫球蛋白G(IgG)抗D效价、分娩方式、新生儿胎龄、出生体质量以及新生儿重症监护病房(NICU)转入率。
结果
270例新生儿中, Rh阳性和Rh阴性新生儿占比分别为88.9%和8.1%, A型、B型、O型和AB型血新生儿占比分别为28.5%、25.2%、31.5%和11.8%。271例孕妇IgG抗D效价阴性率和阳性率分别为85.2%和10.4%。A组早产率、剖宫产率、新生儿转入NICU率、孕妇IgG抗D阳性率均低于B组，差异有统计学意义(P < 0.05)。A组新生儿合并ABO母儿血型不合的占比低于B组，差异有统计学意义(P < 0.05); B1组早产率、剖宫产率、孕妇IgG抗D阳性率低于B2组，新生儿胎龄及出生体质量高于B2组，差异有统计学意义(P < 0.05); B1组新生儿合并ABO母儿血型不合占比高于B2组，差异有统计学意义(P < 0.05); B1组与B2组新生儿转入NICU率及外院孕妇转入率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。
结论
母儿Rh血型不合易致胎儿新生儿溶血病，增加了早产率、剖宫产率、新生儿转入NICU率，严重影响了妊娠结局，需要强化临床规范管理，改善妊娠结局。
- Rh 阴性 /
- 胎儿新生儿溶血病 /
- 妊娠结局 /
- ABO 母儿血型不合
Abstract:
Objective
To investigate the clinical characteristics of Rh-negative parturients of Han nationality during pregnancy so as to provide a clinical basis for regulating the management of pregnancy and reducing occurrence of fetal and neonatal hemolytic disease (HDFN) caused by maternal and infant blood group incomaptibility.
Methods
The clinical data of 271 hospitalized Rh-negative pregnant women and 270 delivered neonates in Department of Obstetrics were retrospectively analyzed. A total of 257 neonates (95.2%) underwent hemolysis examination. According to the results of neonatal hemolysis examination, neonates with all negative hemolysis results were included in group A (n=210), and those with positive antibody release test were included in group B (n=47). In group B, those with negative direct anti-human globulin test were included in group B1 (n=21), and those with positive direct anti-human globulin test were included in group B2 (n=26). The transfer rate, serum immunoglobulin G (IgG) anti-D titer, delivery mode, gestational age, birth weight and transfer rate of neonatal intensive care unit (NICU) were compared between group B and group A, and between group B2 and group B1.
Results
Among 270 newborns, the proportion of Rh-positive and Rh-negative neonates was 88.9% and 8.1%, respectively. The proportions of newborns with type A, B, O and AB blood were 28.5%, 25.2%, 31.5% and 11.8%, respectively. The negative and positive rates of IgG anti-D titer in 271 pregnant women were 85.2% and 10.4%, respectively. The preterm birth rate, cesarean section rate, neonatal transfer rate to NICU, positive rate of IgG anti-D and proportion of neonates with fetomaternal ABO blood group incompatibility in pregnant women in the group A were lower than those in the group B (P < 0.05). The preterm birth rate, cesarean section rate and positive rate of IgG anti-D in pregnant women in the group B1 were lower than those in group B2, and the gestational age and birth weight of newborns in the group B1 were higher than those in group B2 (P < 0.05). The proportion of neonates with fetomaternal ABO blood group incompatibility in the group B1 was higher than that in the group B2 (P < 0.05). There was no significant difference in the transfer rates of neonates to NICU and pregnant women from other hospitals (P>0.05).
Conclusion
Maternal and infant Rh incompatibility is easy to cause fetal and neonatal hemolytic disease, which increases the rate of premature delivery, cesarean section and neonatal transfer to NICU, and seriously affects the maternal and infant pregnancy outcomes. Therefore, clinical management should be strengthened to improve the pregnancy outcomes.
- Rh negative /
- hemolytic disease of the fetus and newborn /
- pregnancy outcome /
- fetomaternal ABO blood group incompatibility

HTML全文

人类Rh血型系统含有D、E、C、c、e这5种抗原，其中以D抗原最强，缺乏D抗原称之为Rh阴性血型。Rh阴性孕妇生育Rh D阳性胎儿称之为母儿Rh血型不合。母儿Rh血型不合是造成严重胎儿新生儿溶血病(HDFN)的主要原因, HDFN可引起胎儿、新生儿出现溶血性贫血、肝脾肿大、心力衰竭、水肿、核黄疸甚至死亡，也是造成早产和流产的重要原因^[1-2]。因此, Rh阴性孕妇应视为高危妊娠孕妇。中国汉族人群Rh阴性血型占比为0.3%~0.5%^[3]。中国每年有数万例Rh阴性血型的孕产妇，是一个不容忽视的群体。中国过去对于Rh阴性血型女性妊娠结局的重视程度不够，缺乏Rh阴性血型孕妇妊娠期及产后监测与处理的规范和指南^[4-5]。本研究回顾性分析了南京医科大学第一附属医院产科住院的Rh阴性血型产妇的病历资料，总结其临床特点，为提高Rh阴性血型孕妇监护和治疗，改善HDFN不良结局提供临床依据。

1. 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年2月—2022年5月南京医科大学第一附属医院产科住院的30 506例分娩及引产产妇的病历资料，其中Rh阴性的产妇271例，占同期住院分娩产妇总数的0.9%(271/30 506)。回顾性分析271例Rh阴性孕妇和其分娩的270例新生儿的临床资料，包括一般人口统计学资料、产科情况、血型分布、新生儿溶血病的发生率等。母儿Rh血型不合的HDFN诊断标准^[6]: ①母儿Rh血型不合; ②高胆红素血症者; ③新生儿溶血试验中，血型抗体放散试验或直接抗人球蛋白试验阳性者。

1.2 试剂和仪器

抗A、抗B血型定型试剂(单克隆抗体)购自北京金豪制药股份有限公司; RhD(IgM)血型定型试剂(单克隆抗体)、人ABO血型反定型用红细胞试剂盒、抗体筛选红细胞试剂盒和2-巯基乙醇(2-Me) 购自长春博讯生物技术有限责任公司。微柱凝胶ABO/Rh正反定型血型定型试剂卡、抗人球蛋白(IgG)检测卡、YZB/USA1763-2008专用离心机及YZB/USA 0900-2007孵育器购自长春博研科学仪器有限责任公司。

1.3 检测方法

采用微柱凝胶技术检测孕妇Rh阴性血型、ABO血型、血清IgG抗D效价，并对新生儿出生24 h内的血液标本进行HDFN 3项试验(直接抗人球蛋白试验、游离试验和抗体放散试验)和Rh及ABO血型检测。所有操作均严格按照操作技术规范及试剂说明书进行。

1.4 统计学处理

采用SPSS 23.0软件对数据进行处理，计数资料采用[n(%)]表示，组间比较采用卡方检验。计量数据行Shapiro-Wilk正态性检验(检验水准为0.05), 符合正态分布的数据采用(x±s)表示，不满足正态分布的数据采用中位数表示。组间比较采用方差分析，两两比较采用t检验, P < 0.05为差异有统计学意义。

2. 结果

2.1 一般临床资料及产科情况

271例Rh阴性产妇均为汉族，平均年龄(27.8±5.2)岁; 外地产妇144例，本地产妇127例; 单胎妊娠264例，双胎妊娠7例; 流产或者引产7例，其中妊娠18~27周的晚期自然流产4例，引产3例(1例孕19周出现水肿、死胎，1例孕29周胎儿双肾畸形、羊水过少, 1例孕32周胎儿21三体综合征); 初产妇97例，孕次2(1, 6) 次，产次1(1, 3)次; 阴道分娩产妇132例，剖宫产产妇132例, 4例孕18~27周自然流产, 1例孕19周因时因胎儿水肿、死胎引产, 1例孕29周胎儿因双肾畸形、羊水过少引产, 1例孕32周因胎儿21三体综合征引产; 新生儿早产发生率11.4%(31/271)。271例Rh阴性孕妇共分娩新生儿270例，其中女117例，男153例; 新生儿胎龄(271.0±15.0) d, 出生体质量(3 240.0±556.0) g。

2.2 产妇ABO血型以及新生儿Rh、ABO血型分布情况

271例Rh阴性产妇ABO血型检测结果显示, A型、B型、O型和AB型产妇占比分别为29.5%(80/271)、30.3%(82/271)、26.2%(71/271)和14.0%(38/271)。270例新生儿中, Rh阳性者240例，占88.9%, Rh阴性者22例，占8.1%, A型、B型、O型和AB型新生儿占比分别为28.5%(77/270)、25.2%(68/270)、31.5%(85/270)和11.8%(32/270), 其中8例(3.0%)新生儿未进行Rh、ABO血型检测。

2.3 产妇IgG抗D效价检查结果

259例(95.6%)产妇在孕期或分娩前行IgG抗D效价检测, 12例产妇未检测。结果显示, 231例(89.2%)阴性, 28例(10.8%)阳性，其中IgG抗D效价≤4者8例, 8~32者13例, ≥64者7例。IgG抗D效价越高代表溶血越严重。

2.4 新生儿溶血病结果

257例(95.2%)新生儿行溶血检查, 13例(4.8%)新生儿未行溶血检测。溶血检查结果显示, 210例直接抗体试验、游离抗体试验和抗体释放试验结果均为阴性，占全部新生儿的77.8%(210/270), 排除新生儿溶血病后全部纳入A组(n=210)。抗体释放试验阳性者47例，占17.4%(47/270), 存在可疑溶血，纳入B组(n=47), B组21例(7.8%)直接抗人球蛋白试验阴性者纳入B1组，直接抗人球蛋白试验阳性者26例，占9.6%(26/270), 确诊溶血，纳入B2组, B2组新生儿合并ABO血型不合的占比11.5%(3/26)。游离抗体实验阳性者44例，占16.3%, 见表 1。

表 1 新生儿溶血检查结果

溶血检查	A组(n=210)	B组(n=47)
溶血检查	A组(n=210)	B1组(n=21)	B2组(n=26)
直接抗人球蛋白试验	-	-	+
游离抗体试验	-	-/+	+
抗体释放试验	-	+	+
“-”阴性; “+”阳性; “-/+”阴性或者阳性。

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2.5 B组与A组、B2组与B1组母儿临床资料比较

A组早产率、剖宫产率、新生儿转入NICU率、产妇IgG抗D阳性率及新生儿合并ABO母儿血型不合的占比均低于B组，差异有统计学意义(P < 0.05)。B组新生儿出生体质量、胎龄低于A组，差异无统计学意义(P>0.05), 见表 2。

表 2 B组与A组产妇及新生儿临床资料比较(x±s)[n(%)]

临床资料	A组(n=210)	B组(n=47)
外院转入	106(50.5)	26(55.4)
IgG抗D阳性	5(2.4)^*	23(48.9)
合并ABO血型不合	14(6.7)^*	20(42.5)
剖宫产	98(46.7)^*	32(68.1)
早产	19(9.0)^*	11(23.4)
胎龄/d	272.0±13.0	268.0±17.0
出生体质量/g	3 267.0±529.0	3 202.0±577.0
转入NICU	39(18.6)^*	42(89.4)
与B组比较, *P < 0.05。

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B1组新生儿早产率、剖宫产率、产妇IgG抗D阳性率低于B2组，新生儿胎龄及出生体质量高于B2组，差异有统计学意义(P < 0.05); B1组新生儿合并ABO血型不合的占比高于B2组，差异有统计学意义(P < 0.05); B1组和B2组新生儿转入NICU率及产妇外院转入率比较，差异均无统计学意义(P>0.05), 见表 3。

表 3 B2组与B1组产妇及新生儿临床资料比较(x±s)[n(%)]

临床资料	B1组(n=21)	B2组(n=26)
外院转入	12(57.1)	14(53.4)
IgG抗D阳性	4(19.0)	19(65.4)^*
合并ABO血型不合	16(76.2)	4(15.4)^*
剖宫产	10(47.6)	22(84.6)^*
早产	0	11(42.3)^*
胎龄/d	278.0±8.0	259.0±19.0^*
出生体质量/g	3 457.0±411.0	2 995.0±614.0^*
转入NICU	17(81.0)	25(96.2)
与B1组比较, *P < 0.05。

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3. 讨论

母胎Rh血型不合造成的HDFN的发病率在不同人群和种族中存在差异。中国汉族人群Rh阳性个体Dd杂合型占比低于国外, Rh阴性产妇分娩Rh阳性胎儿占比超过90%^[7]。本研究Rh阴性产妇生产的新生儿Rh血型检测结果表明，新生儿Rh阴性血型占比8.1%, Rh阳性胎儿占比为88.9%。由此可见，中国汉族Rh阴性产妇发生母儿血型不合的概率非常高。中国国内普遍缺乏抗D免疫球蛋白的预防使用^[5], 因此未来Rh母儿血型不合造成的HDFN发生率可能会进一步升高。

IgG抗D效价为初次致敏孕妇的筛查试验，国际上大多数围产医学中心抗D抗体效价的临界值为1∶ 32~1∶ 8^[8], 若该值持续升高, HDFN的发生率会显著增高。因此Rh阴性孕妇孕期应监测IgG抗D效价。本研究中, Rh阴性孕妇在孕期常规监测IgG抗D效价，未检测产妇占比4.4%, 未发现产妇因HDFN造成围产期胎儿死亡，可见孕期常规监测IgG抗D效价意义重大。但IgG抗D效价检测结果为阳性的产妇后续采用的其他监测手段较少^[9-10]。国内缺乏普遍开展宫内输血的成功经验^[11], HDFN发生率较高的Rh阴性孕妇往往采取剖宫产提前终止妊娠，增高了早产率、剖宫产率。本研究中Rh阴性产妇的剖宫产率高于同期其他类型产妇。

ABO血型不合导致的HDFN确诊需要依赖于溶血3项实验(直接抗人球蛋白试验、游离抗体试验、抗体释放试验)^[12], 其中以抗体释放试验最为重要。根据诊断标准^[6], 本研究HDFN发病率为17.4%, 略高于研究^[2]报道的HDFN发病率(9.5%~16.0%)。Rh血型不合发生率高达88.9%, 但HDFN的发病率仅为17.4%, 可能与其发病机制相关^[13], 胎儿-母体出血是引起Rh同种免疫反应的基础。因Rh系统一般不存在天然抗体，母胎Rh血型不合导致的HDFN很少发生于初次妊娠，除非初次妊娠前产妇曾有不同Rh血型的输血史^[14]。本研究中, 1例初产妇双胎妊娠发生新生儿溶血，系有孕前异体输血史。HDFN更易导致母儿发生不良预后，且剖宫产率、早产率、低出生体质量儿占比明显增高。发生HDFN的患儿绝大部分转入NICU接受针对溶血性贫血的综合治疗。

本研究根据直接抗人球蛋白实验是否阳性将47例患儿进一步分组比较，直接抗人球蛋白试验阳性提示患儿红细胞已被母体IgG类抗体致敏，红细胞破坏不可避免，往往预示着病情严重。研究^[15]认为，直接抗人球蛋白试验是否阳性是区别ABO和Rh溶血病的重要标志，因为ABO血型不合导致的HDFN患儿红细胞上抗体往往结合很少，使直接抗人球蛋白试验常出现阴性结果，但Rh血型不合造成的HDFN直接抗人球蛋白试验阳性结果均为阳性。B2组中, 26例直接抗人球蛋白试验阳性患儿的溶血3项均为阳性，与直接抗人球蛋白试验结果为阴性的B1组比较，早产率、剖宫产率增高，新生儿胎龄及出生体质量更小，原因可能为B2组新生儿母亲IgG抗D阳性率更高，患儿出生前有更多的抗体经过胎盘进入体内; B2组合并母儿ABO血型不合的患儿占比低于B1组，若Rh血型不合造成HDFN的患儿同时存在母儿血型ABO不合，其溶血程度较轻，母儿并发症也较少^[16]。

综上所述，母儿Rh血型不合致HDFN发生, HDFN发生能够增高早产率、剖宫产率、新生儿转入NICU率，严重影响妊娠结局。孕期常规监测IgG抗D效价能够降低HDFN导致的死胎发生率，但需要进一步加强临床规范管理，增加治疗手段，包括B超行胎儿大脑中动脉收缩期血流峰值(MCA-PSV)测定、宫内输血等。母儿Rh血型不合导致的HDFN可通过婚前及孕前保健、避免计划外妊娠和人工流产等孕期干预以及抗D免疫球蛋白的预防使用达到改善妊娠结局的目的。

表 1 新生儿溶血检查结果

溶血检查	A组(n=210)	B组(n=47)
溶血检查	A组(n=210)	B1组(n=21)	B2组(n=26)
直接抗人球蛋白试验	-	-	+
游离抗体试验	-	-/+	+
抗体释放试验	-	+	+
“-”阴性; “+”阳性; “-/+”阴性或者阳性。

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表 2 B组与A组产妇及新生儿临床资料比较(x±s)[n(%)]

临床资料	A组(n=210)	B组(n=47)
外院转入	106(50.5)	26(55.4)
IgG抗D阳性	5(2.4)^*	23(48.9)
合并ABO血型不合	14(6.7)^*	20(42.5)
剖宫产	98(46.7)^*	32(68.1)
早产	19(9.0)^*	11(23.4)
胎龄/d	272.0±13.0	268.0±17.0
出生体质量/g	3 267.0±529.0	3 202.0±577.0
转入NICU	39(18.6)^*	42(89.4)
与B组比较, *P < 0.05。

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表 3 B2组与B1组产妇及新生儿临床资料比较(x±s)[n(%)]

临床资料	B1组(n=21)	B2组(n=26)
外院转入	12(57.1)	14(53.4)
IgG抗D阳性	4(19.0)	19(65.4)^*
合并ABO血型不合	16(76.2)	4(15.4)^*
剖宫产	10(47.6)	22(84.6)^*
早产	0	11(42.3)^*
胎龄/d	278.0±8.0	259.0±19.0^*
出生体质量/g	3 457.0±411.0	2 995.0±614.0^*
转入NICU	17(81.0)	25(96.2)
与B1组比较, *P < 0.05。

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