Clinical analysis of prognosis of 271 Rh negative pregnant women and their newborns
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摘要:目的
调查汉族Rh阴性产妇妊娠期临床特征, 为规范其妊娠期管理和减少母儿血型不合所致胎儿及新生儿溶血病(HDFN)提供临床依据。
方法回顾性分析产科住院的271例Rh阴性孕妇及分娩的270例新生儿临床资料。257例(95.2%)新生儿行溶血检查，根据新生儿溶血检查结果进行分组，溶血结果全部为阴性的新生儿纳入A组(n=210), 抗体释放实验阳性者纳入B组(n=47)。B组中直接抗人球蛋白试验阴性者纳入B1组(n=21), 直接抗人球蛋白试验阳性者纳入B2组(n=26)。比较B组与A组, B2组与B1组孕妇外院转入率、血清免疫球蛋白G(IgG)抗D效价、分娩方式、新生儿胎龄、出生体质量以及新生儿重症监护病房(NICU)转入率。
结果270例新生儿中, Rh阳性和Rh阴性新生儿占比分别为88.9%和8.1%, A型、B型、O型和AB型血新生儿占比分别为28.5%、25.2%、31.5%和11.8%。271例孕妇IgG抗D效价阴性率和阳性率分别为85.2%和10.4%。A组早产率、剖宫产率、新生儿转入NICU率、孕妇IgG抗D阳性率均低于B组，差异有统计学意义(P < 0.05)。A组新生儿合并ABO母儿血型不合的占比低于B组，差异有统计学意义(P < 0.05); B1组早产率、剖宫产率、孕妇IgG抗D阳性率低于B2组，新生儿胎龄及出生体质量高于B2组，差异有统计学意义(P < 0.05); B1组新生儿合并ABO母儿血型不合占比高于B2组，差异有统计学意义(P < 0.05); B1组与B2组新生儿转入NICU率及外院孕妇转入率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。
结论母儿Rh血型不合易致胎儿新生儿溶血病，增加了早产率、剖宫产率、新生儿转入NICU率，严重影响了妊娠结局，需要强化临床规范管理，改善妊娠结局。
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关键词:
- Rh 阴性 /
- 胎儿新生儿溶血病 /
- 妊娠结局 /
- ABO 母儿血型不合
Abstract:ObjectiveTo investigate the clinical characteristics of Rh-negative parturients of Han nationality during pregnancy so as to provide a clinical basis for regulating the management of pregnancy and reducing occurrence of fetal and neonatal hemolytic disease (HDFN) caused by maternal and infant blood group incomaptibility.
MethodsThe clinical data of 271 hospitalized Rh-negative pregnant women and 270 delivered neonates in Department of Obstetrics were retrospectively analyzed. A total of 257 neonates (95.2%) underwent hemolysis examination. According to the results of neonatal hemolysis examination, neonates with all negative hemolysis results were included in group A (n=210), and those with positive antibody release test were included in group B (n=47). In group B, those with negative direct anti-human globulin test were included in group B1 (n=21), and those with positive direct anti-human globulin test were included in group B2 (n=26). The transfer rate, serum immunoglobulin G (IgG) anti-D titer, delivery mode, gestational age, birth weight and transfer rate of neonatal intensive care unit (NICU) were compared between group B and group A, and between group B2 and group B1.
ResultsAmong 270 newborns, the proportion of Rh-positive and Rh-negative neonates was 88.9% and 8.1%, respectively. The proportions of newborns with type A, B, O and AB blood were 28.5%, 25.2%, 31.5% and 11.8%, respectively. The negative and positive rates of IgG anti-D titer in 271 pregnant women were 85.2% and 10.4%, respectively. The preterm birth rate, cesarean section rate, neonatal transfer rate to NICU, positive rate of IgG anti-D and proportion of neonates with fetomaternal ABO blood group incompatibility in pregnant women in the group A were lower than those in the group B (P < 0.05). The preterm birth rate, cesarean section rate and positive rate of IgG anti-D in pregnant women in the group B1 were lower than those in group B2, and the gestational age and birth weight of newborns in the group B1 were higher than those in group B2 (P < 0.05). The proportion of neonates with fetomaternal ABO blood group incompatibility in the group B1 was higher than that in the group B2 (P < 0.05). There was no significant difference in the transfer rates of neonates to NICU and pregnant women from other hospitals (P>0.05).
ConclusionMaternal and infant Rh incompatibility is easy to cause fetal and neonatal hemolytic disease, which increases the rate of premature delivery, cesarean section and neonatal transfer to NICU, and seriously affects the maternal and infant pregnancy outcomes. Therefore, clinical management should be strengthened to improve the pregnancy outcomes.
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脑瘫(CP)是发育期大脑的非进行性损伤所导致的一种运动功能障碍[1]。为了改善脑瘫患儿运动功能障碍，恢复自主协调运动，其通常需要接受多次下肢肌力肌张力调整手术，因而需要反复接受全身麻醉(简称全麻)。七氟醚吸入麻醉有利于改善调整手术中的肌张力。有关脑电麻醉深度监测参数与脑瘫患儿吸入麻醉药的相关性研究已有报道[2-4], 通常采用吸入麻醉药的呼气末浓度维持几个固定值并在固定值稳定3~15 min后监测脑电参数，但尚未见实时、连续、全程监测的相关报道。此外，脑状态指数(CSI)作为脑电监测麻醉深度的技术之一，逐渐应用于临床。本研究探讨脑瘫患儿下肢调整手术全麻期间呼气末七氟醚浓度(CETSev)逐步增加(上升期)以及逐步减少(下降期)过程中, CSI与CETSev的相关性，同时观察CSI与七氟醚最低肺泡有效浓度(MAC-Sev)的相关性，现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
本研究为前瞻性研究，选取2018年1月—2020年1月本院收治的脑瘫痉挛型运动障碍拟行下肢调整手术患儿80例，性别不限，年龄4~9岁，美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ~Ⅱ级，无癫痫发作或智力障碍。本研究纳入的80例患儿，男53例，女27例; 年龄(6.7±2.2)岁，身高(110.6±14.6) cm, 体质量(20.4±7.3) kg。本研究已获本院伦理委员会批准。
1.2 方法
患儿术前均未用药，入室后连接监护仪(Drager Infinity Delta XL, 德国)监测心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP), 监测患儿CSI (NW-9002S, 中国)和CETSev和MAC-Sev (Drager Primus, 德国)。
麻醉诱导通过静脉注射阿托品0.01 mg/kg、咪唑安定0.1 mg/kg、舒芬太尼0.2 μg/kg、异丙酚2 mg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg, 根据患儿体质量置入合适的喉罩并行机械通气，采用容量控制通气模式，呼吸参数设置为潮气量(Vt)6~8 mL/kg[5-6], 呼吸频率(RR)15~25次/min, 维持术中呼气末二氧化碳分压35~45 mmHg。确定喉罩无漏气后，开始使用七氟醚(恒瑞医药，凯特力)。将七氟醚挥发罐调至8 %, 流量为2 L/min。当CETSev达到1.8%, 同时静脉泵注瑞芬太尼0.2~0.3 μg/(kg·min), 开始手术[7]。术中麻醉维持，当CETSev达到2.8%并维持10 min后，调节七氟醚挥发罐输出浓度以维持CSI 40的麻醉深度，继续静脉泵注瑞芬太尼0.2~0.3 μg/(kg·min), 必要时追加罗库溴铵0.3 mg/kg。手术结束时，关闭七氟醚挥发罐，停止静脉泵注瑞芬太尼，追加舒芬太尼0.1 μg/kg。待患儿自主呼吸恢复良好，出现呛咳、吞咽反射即在严密监测下拔除喉罩。
1.3 观察指标
各项监测参数采集分为2个阶段: CETSev的上升期和下降期。上升期的观察时点为: 诱导前(T0)、喉罩置入后(T1)、CETSev 0.8% (T2)、CETSev 1.2% (T3)、CETSev 1.6% (T4)、CETSev 2.0% (T5)、CETSev 2.4% (T6)、CETSev 2.8% (T7)。下降期的观察时点为: 关闭挥发罐时(T8)、CETSev 1.4% (T9)、CETSev 1.2% (T10)、CETSev 1.0% (T11)、CETSev 0.8% (T12)、CETSev 0.6% (T13)、CETSev 0.4% (T14)、喉罩拔除前(T15)、喉罩拔除后(T16)。观察及记录指标为: CETSev、CSI、MAC-Sev以及HR、SBP、DBP。
1.4 统计学分析
采用SPSS 26.0统计软件进行数据分析，正态分布计量资料以(x±s)表示，采用重复测量方差分析，应用Pearson相关系数来衡量相关性。P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 CETSev上升期不同时点的监测变量
80例患儿手术时间(45.1±17.3) min, 复苏时间(22.1±4.8) min。在CETSev上升期，与T0时相比, T2 ~T7的CSI降低，差异有统计意义(P < 0.01), 见表 1。CSI与CETSev的Pearson相关系数r上升期=-0.890(P < 0.001), 见图 1。CSI与MAC-Sev的Pearson相关系数r上升期=-0.889(P < 0.001), 见图 2。
表 1 80例患儿CETSev上升期不同时点的监测变量(x±s)指标 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 CETSev/% 0 0 0.8 1.2 1.6 2.0 2.4 2.8 CSI 90.5±2.8 70.2±5.1** 65.7±6.4** 58.0±6.7** 50.8±6.6** 45.7±5.2** 42.7±3.5** 40.5±1.7** MAC-Sev 0 0 0.3±0** 0.5±0.1** 0.7±0.1** 0.9±0.1** 1.0±0.1** 1.2±0.8** HR/(次/min) 109.0±13.0 107.0±12.0* 105.0±12.0** 101.0±12.0** 101.0±14.0** 103.0±13.0** 104.0±14.0** 100.0±14.0** SBP/mmHg 114.0±11.0 109.0±10.0** 106.0±9.0** 102.0±11.0** 101.0±12.0** 104.0±13.0** 103.0±11.0** 101.0±11.0* * DBP/mmHg 67.0±10.0 63.0±9.0** 61.0±8.0** 58.0±9.0** 57.0±9.0** 59.0±10.0** 59.0±9.0** 56.0±10.0** CETSev: 呼气末七氟醚浓度; CSI: 脑状态指数; MAC-Sev: 七氟醚最低肺泡有效浓度; HR: 心率; SBP: 收缩压; DBP: 舒张压。与T0比较, * P < 0.05, * * P < 0.01。 2.2 CETSev下降期不同时点的监测
在CETSev下降期，与T8相比, T9~T16的CSI增高，差异有统计学意义(P < 0.01), 见表 2。CSI与CETSev的Pearson相关系数r下降期=-0.828(P < 0.001), 见图 3。CSI与MAC-Sev的Pearson相关系数r下降期=-0.805(P < 0.001), 见图 4。
表 2 80例患儿CETSev下降期不同时点的监测(x±s)指标 T8 T9 T10 T11 T12 T13 T14 T15 T16 CETSev/% 2.0±0.1 1.4 1.2 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2±0.1 0 CSI 42.1±2.4 43.5±4.4** 44.5±5.8** 47.4±7.8** 52.2±9.0** 60.4±8.9** 70.3±8.3** 87.8±2.6** 90.1±2.1** MAC-Sev 0.9±0.1 0.6±0.1 0.5±0.1 0.4±0.1 0.3±0.1 0.2±0 0.1±0 0.1±0 0 HR/(次/min) 97.0±11.0 97.0±11.0 97.0±12.0 97.0±12.0 98.0±13.0 99.0±13.0 104.0±11.0* 112.0±10.0* 110.0±12.0* SBP/mmHg 102.0±9.0 103.0±8.0 103.0±8.0 104.0±9.0** 105.0±9.0** 107.0±9.0** 110.0±8.0** 115.0±8.0** 113.0±8.0** DBP/mmHg 57.0±9.0 58.0±9.0 58.0±8.0 58.0±8.0 59.0±8.0* 62.0±9.0** 64.0±9.0** 68.0±8.0** 66.0±8.0** CETSev: 呼气末七氟醚浓度; CSI: 脑状态指数; MAC-Sev: 七氟醚最低肺泡有效浓度; HR: 心率; SBP: 收缩压; DBP: 舒张压。与T8比较, * P < 0.05, * * P < 0.01。 2.3 CETSev在0.8%、1.2%和2.0%时各时期CSI值
CETSev在0.8%、1.2%和2.0%时，上升期的CSI值分别为(65.7±6.4)、(58.0±6.7)和(45.7±5.2); 而下降期的CSI分别为(52.2±9.0)、(44.5±5.8)和(42.1±2.4)。
3. 讨论
CSI是与脑电双频指数(BIS)类似的采用单导联脑电图(EEG)的麻醉深度监测指数。尽管两者对于原始EEG的处理算法不同，但是2种指数都以0(等电位EEG)~100(完全清醒)的无量纲数字表示。全麻期间, BIS和CSI都推荐在40~60之间作为合适的麻醉深度。CSI是将EEG信号通过EEG的时域分析(爆发抑制比率)和频域分析(α比率、β比率和α-β比率)而派生出来的4个子参数而获得[8]。CSI因其与BIS反映麻醉催眠深度的一致性[9], 以及反应速度较快，能作为单板机使用的便利性[10], 已成为常被选用的麻醉深度脑电监测指标。本研究在麻醉诱导置入喉罩后才开始吸入七氟醚，并且实时同步监测CSI值的变化。由此可以避免麻醉诱导和置入喉罩等操作而影响脑电信号的采集质量，也有利于观察CSI值随着CETSev和MAC-Sev改变的及时反应。
随着七氟醚浓度的增加或降低，所对应的CSI值变化并不一致，本研究将麻醉过程分为CETSev上升期和下降期。本研究显示，在CETSev上升期, CSI与CETSev的相关系数r上升期=-0.890(P < 0.001); CETSev下降期CSI与CETSev的相关系数为r下降期=-0.828 (P < 0.001)。尽管下降期的相关系数略低于上升期的相关系数，但仍然表现出CSI与CETSev的显著负相关性。两者都能反映出七氟醚的麻醉催眠深度。此外, CSI与MAC-Sev的相关系数在七氟醚上升期和下降期分别为: r上升期=-0.889 (P < 0.001)和r下降期=-0.805 (P < 0.001)。尽管两者也有显著相关性，但由于MAC值的变化观察范围比较狭窄，不便于临床应用和记忆。本研究还显示，在相同的CETSev时，上升期与下降期所对应的CSI值是不同的。对于同样的CETSev, CETSev上升期CSI值较高，在CETSev下降期CSI值较低。在麻醉维持期间，即处于稳态阶段的T8时, CSI (42.1±2.4)或CETSev (2.0±0.1)可以作为麻醉维持的目标值，即达到了适宜麻醉深度。在麻醉恢复至T15时, CSI (87.8±2.6)或CETSev (0.2±0.1)可以作为患儿苏醒恢复的目标值，此时即可平稳拔出喉罩。
本研究的脑瘫患儿均无严重的脑意识功能障碍，所以围术期并未表现出明显的吸入麻醉敏感或麻醉恢复延迟的现象。遗憾的是本研究未能有同类下肢手术的健康患儿进行比较。相关研究[11-14]提示，与健康患儿相比，脑瘫患儿在同等的吸入麻醉药浓度时，脑电BIS值较低，由此可能导致麻醉药使用过多、麻醉过深及麻醉复苏延迟的现象。所以通过脑电直接监测指导吸入麻醉药，可以减少或避免此类不良现象的发生。
综上所述，在脑瘫患儿手术吸入全麻过程中可以通过CSI指导七氟醚精准用药，提高脑瘫患儿七氟醚麻醉的可控性和安全性。
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表 1 新生儿溶血检查结果
溶血检查 A组(n=210) B组(n=47) B1组(n=21) B2组(n=26) 直接抗人球蛋白试验 - - + 游离抗体试验 - -/+ + 抗体释放试验 - + + “-”阴性; “+”阳性; “-/+”阴性或者阳性。 
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表 2 B组与A组产妇及新生儿临床资料比较(x±s)[n(%)]
临床资料 A组(n=210) B组(n=47) 外院转入 106(50.5) 26(55.4) IgG抗D阳性 5(2.4)* 23(48.9) 合并ABO血型不合 14(6.7)* 20(42.5) 剖宫产 98(46.7)* 32(68.1) 早产 19(9.0)* 11(23.4) 胎龄/d 272.0±13.0 268.0±17.0 出生体质量/g 3 267.0±529.0 3 202.0±577.0 转入NICU 39(18.6)* 42(89.4) 与B组比较, *P < 0.05。
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表 3 B2组与B1组产妇及新生儿临床资料比较(x±s)[n(%)]
临床资料 B1组(n=21) B2组(n=26) 外院转入 12(57.1) 14(53.4) IgG抗D阳性 4(19.0) 19(65.4)* 合并ABO血型不合 16(76.2) 4(15.4)* 剖宫产 10(47.6) 22(84.6)* 早产 0 11(42.3)* 胎龄/d 278.0±8.0 259.0±19.0* 出生体质量/g 3 457.0±411.0 2 995.0±614.0* 转入NICU 17(81.0) 25(96.2) 与B1组比较, *P < 0.05。
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